骨折概论
骨科创伤的疾病基础
创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。
核心内容
- 成因与分类（开/闭，完全/不全；稳定/不稳）
- 临床表现（全2、局3）
- 影像学检查（X）
- 并发症（早221，晚）
- 骨折愈合分期（3）
- 临床愈合标准（123）
- 治疗原则（复位、固定、康复）
- 功能复位的标准（1cm，2cm，1/3，3/4）
# 骨折概论
骨折定义
- 完整性丧失
- 连续性中断
# 骨折成因
- 直接暴力
- 暴力直接作用使受伤部位发生骨折，伴有不同程度软组织损伤
- 间接暴力
- 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩使肢体远处发生骨折
- 积累性劳损
- 反复、长期、轻微的损伤——特定部位骨折
- 远距离行军
- 第二、三跖骨
- 腓骨下1/3骨干骨折
- 病理性
- 如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折
# 骨折分类
根据骨折处皮肤粘膜完整性：
- 开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）；
- 闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
根据骨折的程度和形态：
不全骨折 （裂缝、青枝）；
- 完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）。
根据骨折端的稳定程度：
- 稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）；不易移位。
- 不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性），骨折端易移位或复位后易再移位。
# 骨折段的移位
- 成角移位
- 两骨折段的纵轴线交叉成角,以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。
- 侧方移位
- 以近侧骨折段为准,远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。
- 缩短移位
- 两骨折段相互重叠或嵌插,使其缩短。
- 分离移位
- 两骨折段在纵轴上相互分离,形成间隙。
- 旋转移位
- 远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。
# 混合移位
男，32岁。因外伤造成左肱骨干骨折，来院时检查：上臂较对侧短4cm，有轻度成角畸形，听诊骨传导音明显弱，骨折的移位是==混合移位==
# 骨折AO分型
# 骨折的诊断
# 骨折的临床表现
# (一)全身表现
一般仅严重和多发性骨折会有全身表现
# 休克
出血导致，特别是骨盆骨折和股骨干骨折，多发性骨折
不同部位的骨折出血记忆 口诀 
# 发热
- 一般体温正常，出血量较大，血肿吸收时可出现低热，≤38℃
- 开放性骨折，出现高热，应考虑感染的可能
- 神经应激反应
- 内分泌系统反应
- 代谢反应
- 血循环系统反应
- 脏器反应
- 免疫反应。
# (二)局部表现
- 一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍、青紫等，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑。
- 三大特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感
注意
不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感。
注意
有的骨折不出现特有体征（如裂缝骨折和嵌插骨折）
- 须经X线拍片确诊
# 骨折的X线检查
- 骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段；
- 凡疑为骨折，常规进行X线射片检查；
- 即使明确为骨折，也要射X线片检查。
# 注意点
- 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片
- 必要时应拍摄特殊位置的X线片
- 掌骨和跖骨拍正位及斜位片
- 跟骨拍侧位和轴心位
- 腕舟状骨拍正位和蝶位
- 有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比。
值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线。
如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。
此时，骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。
# 骨折的并发症
# 骨折早期并发症（2-2-1）
# 骨筋膜室综合征（CS）
骨筋膜室：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成的闭合空间
# 解剖
| 前臂 | 小腿 |
|---|---|
| 掌侧浅室／掌侧深室／背侧 | 前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室 |
 |  |
 |  |
# 好发部位
- 上肢好发于前臂，掌、背侧间隙。
- 下肢好发于小腿，四个间隔，（5个：+独立的胫后肌间隙）。
- 发生率最高小腿前室，其次深后室和外侧室，再次前臂掌室。
# 病因——容积减，内容增
- 骨筋膜室容积骤减
- 敷料包扎过紧
- 不适宜的外固定：石膏或小夹板固定
- 严重的局部压迫：地震，昏迷病人
- 骨筋膜室室内内容物体积骤增
- 肢体创伤骨折后血肿出血、组织水肿
- 缺血后水肿：缺血——水肿恶性循环
- 缺血再灌注损伤——反应性肿胀
- 损伤——炎症——室内的肌肉发生严重水肿
- 小腿的激烈运动
- 出血，伴凝血机制障碍或严重骨折移位
# 病理生理学
# 局部变化
骨折后，因有骨折血肿出血或组织水肿 → 室内容物体积↑ +室壁坚韧无弹性
→恶性循环圈：内容物体积↑--室内压↑--血液回流受阻--静脉压↑--毛细血管静水压↑ --渗出↑ --内容物体积↑↑
→筋膜室内压力↑↑ → 压迫动脉（缺血-肿胀-缺血）→ 缺血缺氧毛细血管通透性增加，渗出增加
→室内的肌肉和神经发生缺血：肌肉缺血肌肉坏死--神经缺血神经失去营养
前臂和小腿的正常组织压分别为9mmHg和15mmHg
当压力达到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg）——可使供应肌肉的小动脉主动关闭,形成缺血—水肿—缺血的恶性循环——组织内循环停止
但距动脉收缩压有较大压力差，对其影响小，动脉搏动仍存在，并可存在肢体远端毛细血管的充盈。
因此应避免把动脉搏动是否存在作为诊断筋膜间隔综合征严重程度的指征。否则，可能因动脉损伤并血栓形成，最终因肌肉坏死行截肢术 。
当组织压升高到与舒张压之间的差小于4.0kPa（30mmHg）时——一般认为如果骨筋膜室压力超过30mmHg需急诊行筋膜切开减压术。切开深筋膜的指征
# 时间－病理变化
| 缺血时间 | 神经 | 肌肉 | 肢体 |
|---|---|---|---|
| 30min | 功能异常 | ||
| 2h | 功能改变 | 感觉异常 主动无力 被动疼痛 | |
| 4h | 肌红蛋白尿 部分坏死 | ||
| 6h | 不完全坏死 | ||
| 8~12h | 永久性功能丧失 | ||
| 12~24h | 永久性功能丧失 | 永久性功能丧失 | |
缺血耐受性：肌肉<神经<皮肤
神经对缺血的耐受性强于肌肉，在缺血痉挛时候，神经损伤较肌肉轻，受损处肌肉已坏死，但远侧的运动与感觉可存留。
- 肌肉半天
- 1月--坏死肌肉纤维化--挛缩
- 3-4月--挛缩畸形出现
- 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形（Volkmann）
- 下肢：马蹄内翻畸形
- 神经一天
- 天气炎热，时限缩短；寒冷，延长
- 出现症状后6 h内切开减压，肢体功能几乎完全恢复
- 目前而言，缺血6小时是可以接受的上限时间
# 全身变化
对于多室性（小腿和前臂）或肌丰富部位的骨筋膜室综合征不仅是局部问题，而且是全身问题
# 低血压和休克
- 早期血流尚未完全阻断--->大量血浆和液体渗出毛细血管--->低血压和休克
# 毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒
- 大量肌组织坏死（8~12h）➡️ 释放出大量肌红蛋白和钾离子 ➡️ 毒血症和代酸（高钾酸中毒H-K离子转运） ➡️肾衰竭、心律不齐（高钾心律不齐） ➡️实质上是挤压综合征的表现
# 急性肾衰
继续发展--急性肾衰难以避免。
病理：供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血->水肿->缺血的恶性循环
三个阶段：濒临缺血性肌痉挛 ➡️ 缺血性肌痉挛 ➡️ 坏疽
濒临缺血性肌痉挛
- 主动活动障碍
- 被动活动时剧烈疼痛
- 早期，及时处理，不影响肢体功能
缺血性肌痉挛
- 血管全部闭塞，脉搏消失，皮肤苍白
- 没有疼痛感，出现感觉异常
- 肌肉出现麻痹的症状
- 形成挛缩畸形，严重影响肢体功能
坏疽
- 大量肌肉坏死，常需截肢。
- 如有大量毒素进入血液循环➡️可导致毒血症➡️休克、心律不齐和急性肾衰
梭状芽胞杆菌感染 + 坏死肌肉组织 + 厌氧环境 => 气性坏疽
# 临床表现（判断标准）
症状：疼痛、功能障碍
# 早期诊断依据
- 持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解，不因肢体固定和一般处理而改善，是最普遍最可靠的症状。
- 特点：
- 疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，常呈深在性烧灼状，超出骨折区的范围；
- 不随骨折整复固定后减轻，反而加重；
- 止痛药不能缓解 缓解---肌肉完全坏死
- 特点：
- 肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征，尤应密切注意，此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。
- 肌肉被动牵拉痛
- 指或趾呈屈曲状态，肌力减弱
- 最重要的体征，被动牵拉实验（+）：被动牵伸指或趾，可引起剧烈疼痛——肌肉缺血的早期表现
- 血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。
- 肌肉活动受限。（主动）
- 神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍，主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。Rollins报告皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感的早期体征。
1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断/符合2 、 3 、 5三项可诊断/压力测定可确诊。值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期症状及体征易被误认为是外伤后的正常现象。
静息痛及被动牵拉痛是骨筋膜室综合征的重要体征。
- 患肢表面皮温较高，压力大
- 肢体远端动脉搏动存在并不是安全指标，因为前臂65mmHg和小腿55mmHg仅仅小动脉关闭，因此不能凭借足背动脉桡动脉还在认为无CS，肌肉已经发生坏死。
# 晚期临床表现(神经坏死，疼痛消失)
- 缺血性肌痉挛——5P，见晚期并发症
- 典型的5P征：
- 无痛 Painlessness
- 苍白或大理石花纹 Pallor
- 感觉异常 Paresthesia
- 麻痹 Paralysis
- 无脉 Pulselessness
常表示病情已进入后期阶段。缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转，出现往往已失去最佳治疗机会，导致肢体残废甚至截肢的严重后果。
# 体 征
- 肿胀（最早）：张力高，皮肤水泡
- 压痛：肌腹
- 被动牵拉痛（重要）
- 神经：感觉减退、主动活动无力、感觉丧失
- 血管：早期脉搏存在、肢端毛细血管充盈时间正常
# 治疗——注意细节
# 非手术治疗
强调综合治疗应早期规范，要特别重视甘露醇的应用
禁！抬高患肢
适应症：病程在 6小时内//骨筋膜室综合症期//Whiteside法测压<30ｍｍＨｇ--可以保守治疗。
方法：
- 脱水和激素的应用 内服外用中药 抗感染
- 防止血栓形成（低分子右旋糖酐）
- 血管扩张剂 保护肾功能衰竭 应用碱性药物 碱化尿液
- 自由基清除剂VE，VC 辅以间歇高压氧
- 关键是强力脱水和激素的应用
1)强力脱水和激素的应用
甘露醇、速尿、氟美松组成最佳脱水剂：甘露醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可避免脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。
脱水治疗：20％甘露醇250ml+速尿40mg+氟美松5-20mg 每 6小时快速静脉点滴；速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入500ml液体静脉缓滴；强化 48小时 -72 小时。
2)半量甘露醇治疗
用法:
- 静滴甘露醇125ｍl，15～20min滴完，间隔2～4ｈ重复一次，可连续重复2～3次，24ｈ内可重复6～8次；
- 可联合应用维生素Ｃ、丹参、激素等药物。肿胀、疼痛缓解后用药次数可相应减少，间隔时间相应延长，可持续应用3～6ｄ；
- 对于患肢麻木、苍白，肿胀、疼痛剧烈，皮肤紧张、发亮，局部触压较硬、压痛明显，主动活动障碍，被动牵拉痛等表现进行性加重者，前三次用药间隔时间可缩短到2ｈ。
作用机理：
传统认为甘露醇无明显不良反应，但近十年来它诱导ARF的病例报道越来越多。许多学者研究表明甘露醇致ARF与单次大剂量、特别是首次大剂量有明显关系，血中甘露醇浓度<10ｇ/Ｌ较安全，0.25ｇ/ｋｇ用量与0.5～1.0ｇ/ｋｇ用量所起的效力一致。
故与全量甘露醇相比，半量甘露醇：
- 使血中甘露醇浓度<10ｇ/Ｌ--安全
- 有与全量甘露醇相同的传统作用和抗细胞凋亡作用
- 更重要的是显著降低了ARF的发生。
3)七叶皂甙钠联合小剂量甘露醇
七叶皂甙钠25mg加入生理盐水500ml静脉滴注，1次/d，+联合应用20%甘露醇50ml，2次/d。
七叶皂甙钠是由中药娑罗子干燥成熟果实中提取：
a.抗炎、抗渗出、消肿胀方面作用显著，能恢复毛细血管的正常通透性，增加静脉张力、改善血液循环。
b.Susumo用放射免疫法测定，证实七叶皂甙钠能提高血浆内促肾上腺皮质激素(ACTH)与氢化可的松的浓度高达10～20倍，能提高肾上腺皮质系统的功能。
c.七叶皂甙钠无肾脏毒性作用，静脉滴注后大部分以原形从胆汁排入肠道，小部分从肾脏排泄，故一般不会出现肾功能损害。
4)甘露醇
- 90%以上从肾脏排泄，可导致肾小管细胞肿胀及空泡样变，并对肾血管有收缩作用，使肾小球滤过率降低等导致肾脏损害；
- 大剂量可加重心、肾功能衰竭，致水、电解质紊乱等不良反应；
- 有扩容作用和反跳现象。
5）七叶皂甙钠+甘露醇联合应用，既可发挥两者抗炎消肿、降低组织间压及对肢体缺血再灌注损伤的保护作用，又最大限度减少了甘露醇的副作用。
6）保护肾脏功能 碱化尿液
应用碱性药物
作用：
- 碱化尿液，溶解血红蛋白结晶；纠正酸中毒；
- 剂量必须严格掌握，以防微环境的碱化，影响氧合血红蛋白的离解，加重组织的缺氧；
- 在临床上，一般采取小剂量分次给药的方法，每次静点5%碳酸氢钠100～125ml，2次/d，连用2d，如当日症状已控制，停用。
# 手术治疗
目标：敞开受累的骨筋膜室，达到减压。
早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。
- 一经确诊，立即切开筋膜减压
- 切不可等到出现5P体征出现后
- 早期彻底切开骨筋膜减压——防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法
- 切开的皮肤多因张力过大而不能缝合。
- 用凡士林纱布松松填塞，外用无菌辅料包好
- 待消肿后行延期缝合，或游离皮片移植闭合伤口
- 切不可勉强缝合皮肤！！——失去切开减压的作用
- 后续——大量坏死组织的毒素进入血液
- 积极防止失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等并发症
- 必要时——截肢——抢救生命
# 脂肪栓塞综合征（FES）
- 骨盆或长骨骨折后24-48小时（72小时内），髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞，出现呼吸困难、意识障碍、皮肤瘀点
- 根据血流走向，先引起肺栓塞，再引起脑栓塞
- 表现：呼吸功能不全、发绀。---> 烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。
- 皮肤
- 皮下出血
- 在伤后2-3天出现
- 双肩前部、锁骨上、前胸部、腹部
- 结膜或眼底
- 伤后1-2天可成批出现
- 迅速消失、反复发生
- 皮下出血
- 呼吸困难、咳嗽咳痰，右心负荷增加
- 难以理解的神经系统症状
# 重要内脏器官损伤
| 肝、脾破裂 | 肺损伤 | 膀胱和尿道损伤 | 直肠损伤 |
|---|---|---|---|
| 严重的下胸壁损伤,除可致肋骨骨折外,还可能引起左侧的脾和右侧的肝破裂出血,导致休克。 | 肋骨骨折时,骨折端可使肋间血管及肺组织损伤,而出现气胸、血胸或血气胸,引起严重的呼吸困难。 | 由骨盆骨折所致,引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。 | 可由骶尾骨骨折所致,而出现下腹部疼痛和直肠内出血。 |
# 重要周围组织损伤
- 血管
- 股骨髁上骨折——腘动脉
- 胫骨上段骨折——胫前动脉或胫后动脉
- 伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉
- 神经
| 肱骨中下1/3骨折——桡神经 | 腓骨颈骨折——腓总神经 |
|---|---|
 |  |
- 脊髓损伤
- 为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。目前,虽有不少关于脊髓损伤再生的研究，尚未取得突破性进展,脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残废。
# 创伤性休克（traumatic shock）
严重创伤,骨折引起大出血或重要器官损伤所致有效循环血量锐减，剧烈疼痛亦可引起。
| 诊断要点 | 骨折失血量评估 | |
|---|---|---|
| A外伤出血史 B神志改变 C皮肤苍白，四肢湿冷 D脉搏大于100次/分，呼吸大于25次/分，尿量小于30ML/H，CVP<5mm/Hg |  |  |
# 骨折晚期并发症（10）
坠积性肺炎；
- 长期卧床
褥疮；
- 长期卧床
下肢深静脉血栓形成；
- 长期卧床
感染；
- 化脓性骨髓炎
损伤性骨化（外伤骨化性肌炎，异位骨化）
- 多见于肘关节
- 如肱骨髁上骨折反复暴力复位，牵拉所致
- 血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍
创伤性关节炎；
- 关节内骨折,关节面遭到破坏,又未能准确复位,骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎,致使关节活动时出现疼痛。
关节僵硬（最常见）
- 即指患肢长时间固定,静脉和淋巴回流不畅,关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积,发生纤维粘连,并伴有关节囊和周围肌孪缩,致使关节活动障碍。
- 这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。
急性骨萎缩
- 手足骨
- 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后,典型症状是==疼痛==和==血管舒缩紊乱==。
- 男，55岁。摔伤致右外踝骨折，经手法复位后石膏固定治疗，骨折愈合后拆除石膏，6个月后右踝部仍肿胀，局部感烧灼样疼痛，局部皮温低，皮肤光滑、汗毛脱落。
缺血性骨坏死
- 股骨颈骨折——股骨头缺血性坏死
缺血性肌挛缩（最严重）
由骨筋膜室综合征处理不当的严重后果
主要临床表现——5P（和动脉缺血相关的表现）
- 疼痛pain转为无痛（早期骨筋膜室综合征疼痛，晚期缺血严重神经功能丧失，感觉消失）
- 苍白pallor或发绀、大理石花纹
- 感觉异常（paresthesia）
- 麻痹（paralysis）
- 无脉（pulselessness）
典型畸形：爪形手和爪形足
# 骨折的治疗原则
# 三大原则
- 复位
- 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。
- 固定
- 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
- 功能锻炼
- 在不影响固定的情况下，尽快回复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。
# 骨折内固定方案及选择原则
骨折治疗AO原则（经典）
解剖复位
坚强内固定
保障骨折端血运
早期功能锻炼
通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强固定，使骨折一期愈合。
BO原则（现代）
现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接复位、弹性固定、间接愈合的生物学固定方式（BO）。
必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。
# 骨折固定稳定性
# 绝对稳定
拉力螺钉/ 钢板
加压钢板
# 相对稳定
髓内钉
外固定
桥接钢板
# 一、复位
# 复位的标准
复位的标准：解剖复位；功能复位
解剖复位（对位对线良好）
- 对位：骨折端的接触面
- 对线：骨折段在纵轴上的关系
功能复位
- 两骨折端虽然未恢复至正常解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响。
- 每一部位功能复位的要求均不一样,一般认为功能复位的标准:
- ①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
- ②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内,在生长发育过程中可自行矫正。
骨折类型 功能复位标准 ①旋转移位、分离移位 必须完全矫正 ②缩短移位 成人：下肢骨折双下肢差不超过1cm；
儿童：无骨骺损伤者下肢短缩不超过2cm③长骨干横行骨折 骨干骨折端对位至少达1/3;
干骺端骨折对位至少3/4④成角移位 1）上肢-肱骨干骨折，稍有畸形 自行矫正 2）上肢-前臂双骨折 对位对线均好，否则影响旋转功能 3）下肢-轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致 自行矫正 4）下肢-侧方成角移位，与关节活动方向垂直 必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎
# 复位的方法
**复位的方法：**手法复位；切开复位
# 手法复位
手法复位——多数，创伤小愈合快
- 解除疼痛： - 局麻、神经阻滞麻醉或全麻（儿童）
- 肌松弛位 - 麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位，以减少肌肉对骨折段的牵拉力
- 对准方向 - 远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向
- 拔伸牵引 - 于患肢远端，沿纵轴牵引，矫正骨折移位
# 切开复位
切开复位
指征：
- 手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；
- 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
- 并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；
- 多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。
- 关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者——创伤性关节炎；
优缺点
- 优点
- 最大优点：解剖复位，可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位
- 有效的内固定——提前下床活动，减少肌萎缩或关节僵硬
- 方便护理，减少并发症
- 缺点
- 延迟愈合或不愈合（因为切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应）
- 感染（增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易发生感染，导致化脓性骨髓炎。）
- 内固定器材不当，可能影响固定效果，可发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。
- 内固定器材的拔出，需再一次手术
- 优点
切开复位法破坏骨折部血液供应的情况
| (1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应。 (2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应。 |  |
# 二、固定
骨折的固定(fixation fracture)方法有两类,即外固定——用于身体外部的固定,和内固定——用于身体内部的固定。
# 外固定
# 适用场景
- 主要用于手法复位后的患者
- 切开复位内固定术后，加用外固定
# 固定类型（小夹板；石膏绷带；外展架；持续牵引；外固定器）
- 小夹板
- 四肢闭合性冠状面骨折
- 股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引
- 四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者
- 四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者
- 四肢闭合性冠状面骨折
- 石膏绷带固定
- 开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者
- 脊柱骨折
- 股骨骨折——髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定
- 畸形矫正后矫形位置的维持，和骨关节手术后的固定（如腕关节融合术后）
- 化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定
- 外展架固定（多用于上肢）
- 肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定
- 肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂和前臂开放性损伤
- 肩胛骨骨折
- 肩、肘关节化脓性关节炎和关节结核
- 臂丛神经牵拉伤
- 皮肤牵引和骨牵
- 颈椎骨折脱位——枕颌布托牵引、颅骨牵引
- 股骨骨折——大腿皮肤牵引，胫骨结节骨牵引
- 肱骨髁上骨折——尺骨鹰嘴牵引
- 胫骨开放性骨折——跟骨牵引
- 开放性骨折合并感染
- 外固定器
- III度开放性骨折
- 合并感染和骨折不愈合
- 闭合性骨折伴广泛软组织损伤
- 重度挤压伤
- 截骨矫形和关节融合术后
- 危及生命的多发骨折
# 内固定
用于切开复位后
- 接骨板
- 螺丝钉
- 髓内钉
- 加圧钢板
| 接骨板、螺丝钉内固定 | 髓内钉内固定 |
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有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。
# 髓内钉
骨干骨折治疗的金标准
# 钢板
对于长骨的干骺端或者是一些粉碎性的骨折，钢板就有它的一些优势
•DCP
•LC-DCP
•管型钢板
•重建钢板
•锁定加压钢板（LCP)
•微创固定系统（LISS)
• D****istal C****ortical L****ocking （DCL）
# 股骨远端骨折传统治疗方法
# MIPPO微创技术
即微创经皮钢板内固定技术，是不直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度的保护骨断端以及周围的血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境的一种微创技术，其经皮操作对骨折部位干扰小，大大降低植骨率，减少了骨不连的发生，该技术在四肢骨折的治疗中应用广泛。
MIPPO技术具有切口细(通常在2-3厘米)、创伤少、出血少、康复快等特点，是以最小的侵袭和最少的生理干扰达到治疗目的，大大减少了病人的住院时间，也降低了病人的住院费用~
# MIPPO技术的实质
- 骨折复位：间接复位 手法复位或骨折复位器复位
- 骨折端：不显露或小切口
- 以多个小切口代替骨折端直接显露的大切口。
- 钢板从骨折远端插入，螺钉用瞄准器经皮固定。
实现了对骨折端和骨碎块血供的保护。
# 手术中 止血带的使用
正常应用止血带，首次不超过1小时，松10分钟，再用每次不超过40分钟
