骨折自然愈合过程

定义

骨折的自然愈合过程

骨折的愈合过程

骨折愈合的条件

1. 骨折端的充分接触
2. 有活力的生物学环境
3. 稳定的生物力学环境

骨折愈合的自然过程（二期愈合）

版本1：全周期生物过程

版本2：四阶段

阶段	过程	示意图
第一阶段	炎性期(1~7d)：从骨折开始即启动了炎症反应，最初在骨折端形成血肿，其内富含纤维蛋白、胶原纤维等。血小板脱颗粒及其他损伤组织释放炎性介质，一方面增加断端血供，另一方面募集更多的细胞参与骨折的重建。此后血肿逐渐被肉芽组织替代，破骨细胞开始吞噬骨折断端部分坏死的骨组织。
第二阶段	软骨痂期(2~3周)：靠近骨折断端处的骨内膜和骨外膜，其生发层内的干细胞受到刺激后开始发生膜内成骨，在断端内外两面逐渐向骨折端汇合；骨折断端的骨膜往往受到破坏，间充质干细胞迁入后增殖分化为软骨细胞，随着血管的长入开始矿化，共同完成骨折的稳定和链接。
第三阶段	硬骨痂期(3~4个月)：由于外周的应变较低，骨痂硬的矿化由外周逐渐向骨折断端进行，最终通过软骨成骨，断端内的软骨被编织骨替代。
第四阶段	塑形期(数月至数年)：骨折愈合后，通过破骨细胞和成骨细胞的活动，重建骨单位，将编织骨转化为板层骨。

版本3：骨折愈合的三个阶段（考点）

✨ 骨折临床愈合标准

不痛，好看，能动

1. 局部标准：

   1. 局部无压痛及纵向叩击痛
   2. 局部无异常活动

2. 影像学标准：X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊（注意：没有消失）

3. 功能标准：拆除外固定后

   1. 上肢能向前平举1kg重量达1分钟，下肢不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。 连续观察2周骨折处不变形

1kg，1min（上肢）；2星期，不变形；3min，30步（下肢）。

影响骨折愈合的因素

全身因素

• 年龄

  • 新生儿股骨骨折2周可达到坚固愈合
  • 成人股骨骨折需3个月左右
  • 

• 健康状况

  • 营养、影响钙磷代谢疾病
  • 慢性消耗性病者，骨折愈合时间明显延长（糖尿病或肿瘤病人）

局部因素

1. 骨折的类型和数量

2. 骨折部位的血液供应——重要

   • 干骺端骨折：血运丰富，愈合快

   • 胫骨中下1/3骨折：血供差，愈合慢

   • 股骨颈囊内骨折：血供几乎完全中断，易发生股骨头缺血性坏死

   • 

3. 神经供应的影响

4. 软组织损伤：严重软组织损伤影响 --> 血供 --> 骨折难以愈合

5. 软组织嵌入：肌肉、肌腱嵌入断段间，使骨折难以愈合

6. 感染：开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合

超长的工作长度

有效工作长度（EWLD）测量方法

• 从髓内钉末端到骨折端的距离A/股骨远端到骨折端的距离B
• 髓内钉工作长度（EWLD小于0.75）时更容易出现骨不连。

骨折的一期愈合和二期愈合

	骨折一期愈合	骨折的二期愈合
特点	骨折端通过直接成骨和骨单位重建来达到骨性连接。 影像学上仅能看到极少量的骨痂甚至没有骨痂形成，由破骨细胞和成骨细胞在骨折断端直接开始重建哈弗系统。	骨折端通过软骨成骨。 由微动引起骨折断端吸收，并通过以新生骨痂为主导的愈合方式进行骨折修复。
生物力学特点	生物力学特点是“绝对稳定”：通过对断端预加压，并产生足够的摩擦力，完全消除在骨折修复过程中生理负荷下骨折断端的应变，达到所谓“绝对稳定”，才可能达到一期愈合。	生物力学特点是“相对稳定”：当生理负荷作用于骨折断端时，可以使骨折端产生相对的移位，移位程度与外力成正比，与固定材料的刚度成反比。
	一期愈合所满足的条件： 复位：解剖复位，使断端的间隙<1mm； 固定：在骨块接触区域预加压； 应用钢板和适当数目的螺钉，阻止骨折断端的应变，并且保证在整个愈合过程中不发生疲劳断裂和丢失 保留骨折周围的血液供应。	Perren的应变理论： 应变-外力作用下某组织(肉芽组织、软骨痂、硬骨痂)的形变。 应变=形变ΔL/组织总长L，单位是% 骨骼的应变能力是2% 软骨痂的应变能力是10% 肉芽组织的应变能力为100% 当局部的应变<编织骨承受的程度，骨痂可以发生骨性相连 当局部的应变过大，机体会通过增加骨痂量(增加分母1)来缩小应变允许的范围，这也是增生性骨不连形成的原因。

一期愈合的两种类型

Primary contact remodeling

Primary contact remodeling：如果间隙<0.01mm,碎片间的张力<2%,可发生直接接触愈合，cutting cone（切割冠？）前端为破骨细胞形成孔隙，通过骨折线线，后端成骨细胞填充骨质，可以直接生成骨连接。Haversian管沿骨骼长轴生成。

Gap remodeling

Gap remodeling:骨折断端间隙在800μm至1mm之间，与前者不同的是骨连接和Haversian管重建不是马上发生的。在骨折间隙处最初生成编织骨，编织骨的方向是与骨骼长轴方向垂直的，随后纵向的再血管化的骨单位逐步取代编织骨，这些骨单位含有骨祖细胞可以分化为成骨细胞，在间隙表面形成板层骨。然而这种板层骨仍然是与骨骼长轴垂直的，机械强度弱。这个前期过程约3-8周。随后会再次重塑

组织愈合与应变的关系

张力应变		不同应变
•不同的组织在断裂前可以承受不同的 最大张力应变 •肉芽组织可以承受100％的应变 • 纤维组织和软骨承受能力明显降低 • 致密的骨组织只能承受2％的应变 耐受变形： 纤维组织＞软骨＞骨

二期愈合

间接愈合主要发生在非手术治疗时，在某些手术治疗（同时骨折部位存在运动过程）时，例如髓内钉，外固定、复杂的粉碎性骨折内固定治疗

二期愈合与一期愈合对比

• 二期愈合更贴近自然情况下的骨愈合过程，其愈合时间较一期愈合短，强度较一期愈合高；
• 由于绝对稳定固定后的应力遮挡造成骨质疏松等因素，一期愈合后再骨折发生率高于二期愈合；
• 一期愈合只应用在某些简单骨折或关节内骨折。

成人常见骨折临床平均愈合时间参考表

骨骼	平均愈合时间
锁骨骨折	4~6
肱骨外科颈	4~6
肱骨干	12
肱骨髁上	4~6
尺桡骨骨干	16
桡骨末端（关节外骨折）	6~8
桡骨末端（关节内骨折）	6~10
桡骨远端	4~6
掌骨	4~6
腓骨骨折	16~24
股骨颈	12~24
股骨转子间（粗隆间）	8~12
股骨干	12
髌骨	4~6
胫腓骨	8~10
内、外及后踝部	4~6
趾骨	4~8

不同内置物的愈合模式

固定支架类型
外固定架	除了部分环形外固定架可以提供加压和绝对稳定外，多数外固定架提供的是相对稳定，骨折愈合模式为二期愈合。
髓内钉	髓内钉属于弹性固定器材，带锁髓内钉可以减少有害的旋转活动和垂直方向上的微动，有利于骨痴形成，骨折愈合模式为二期愈合。
DCP、 LC-DCP钢板	动力加压钢板，通过动态加压完成骨折端的加压。就理论而言，其愈合模式为一期愈合。
LCP钢板	锁定加压钢板，应用较为灵活: 🍖对于简单骨折可以按照加压的方式进行绝对稳定固定，获得一期愈合； 🍖对于粉碎骨折可以通过桥接固定，产生内固定支架的效果，获得相对稳定固定，属于二期愈合。