多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征

大纲

1. 概述
2. 急性肾功能衰竭
3. 急性呼吸窘迫综合征
4. 应激性溃疡
5. 急性肝衰竭

概述

MODS
特点	严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭
关系	原发病 → （基础）全身炎症反应综合征（SIRS）→MODS→多器官功能衰竭（MSOF）
分类	速发型和迟发型

病因和发病机制

病因：各种严重急症

1. 严重损伤
   • 如创伤、烧伤、大手术等，失血过多并发休克或感染。
2. 严重的急腹症
   • 出血坏死性胰腺炎、梗阻化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻及急性腹膜炎。
3. 感染性疾病引起的脓毒血症（MODS最常见原因）
4. 心跳、呼吸骤停复苏术后。

发病机制

发病机制
本质	感染或非感染因素→失控的持续全身炎症反应
促发因素	感染、创伤
根本原因	机体炎症反应的失控造成广泛自身组织破坏（PS：任何炎症反应紊乱均可导致MODS，炎症反应就好比战争）
机制	炎症细胞激活和炎症介质异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌（毒素）移位等

MODS诊断标准

一定要出现2个以上的脏器功能障碍

器官	病症	临床表现	检验所见
心血管	休克、急性心力衰竭、心肌梗死	收缩压<80mmHg或低于平时血压的2/3，需输液用药支持	心电图明显失常，监测CVP、MAP、 PCWP、Cl等失常
肺	ARDS	呼吸频率＞30次/分、窘迫、发绀、呼吸困难、烦躁，需呼吸机支持＞5日，进展后肺呼吸音失常	血气PaO2或PaCO2失常，监测PAP、A-a-DO2、 Qs/Qt、EDC、吸气力、 FRC失常，PaO2/FiO2＜200mmHg
肾	ATN	每小时平均尿量＜20ml，或尿量持续增多（非少尿型肾衰竭）	尿比重持续在1.010，血肌酐＞177μmol/L
胃肠道	应激性溃疡	不耐饮食，进展后胃肠出血（呕血、便血、腹胀）或呈腹膜炎	内镜见胃黏膜病变
肝	急性肝衰竭	进展后呈黄疸、神志失常	血胆红素＞34.2μmol/L，SGPT等超正常值1倍
血液	DIC	进展后呈皮肤出血斑点，胃肠出血、咯血	血小板＜50×10^9/L，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，进展后凝血因子I减少
脑	中枢神经功能衰竭	意识障碍（Glasgow评分＜7）、瞳孔反应等失常

创伤后发生MODS，最早及最常累及的器官是 肺

预防与治疗原则

回忆：（基础）全身炎症反应综合征（SIRS）→MODS→多器官功能衰竭（MSOF）。

那么：

• ①全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能障碍才诊断MODS。
• ②更重视器官功能障碍而不是衰竭，因为前者可逆。

1. 重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌注和缺氧。
2. 防治感染：预防MODS极为重要的措施。
3. 及早处理最先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应。
4. 尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等。
5. 防止肠道细菌移位：创伤和休克早期在pHi（胃肠粘膜内酸度）指引下快速有效的输液和应用血管活性药，减轻黏膜缺血。
6. 免疫调理治疗：阻断介质的释放或削弱其作用。

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急性肾衰竭

各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。

特点：尿量突然减少

• ①正常成人尿量：1000～2000ml/d
• ②少尿：＜400ml/d
• ③无尿：＜100ml/d

（一）病因

1. 肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）。
2. 肾 性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等）。
3. 肾后性：主要是急性尿路梗阻（从肾盂－尿道的任意水平，最不常见）。 　

基本发病机制：

• （1）肾血流动力学改变：血液重新分布，髓质缺血，滤过减少。
• （2）肾小管功能障碍。
• （3）缺血-再灌注损伤：导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。

（二）临床表现

1. 少尿或无尿期：一般为7～14日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。
   • ①水、电解质和酸碱平衡的失调：
     • 水中毒
     • 低钠、低氯血症
     • 高钾、高镁
     • 高磷、低钙血症（肾实质破坏后，25-(OH)-D₃羟化为1，25-(OH)₂-D₃的功能发生障碍，肠道对钙的吸收因而减少）
     • 酸中毒
   • ②代谢产物积聚：
     • 尿素氮、肌酐升高，形成尿毒症。
   • ③出血倾向：
     • 由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。
     • 消化道出血加重血钾和尿素氮升高。
   • 此期最主要死因：水中毒和高钾血症 　所以治疗？
2. 多尿期：
   • 尿量 ＞400ml/d，即为多尿期的开始；每日尿量可达3000ml以上，历时14天。
   • ①第一周：尿量增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍升高（所以肾小管功能未完全恢复）。
   • ②第二周：尿量大幅增加，低血钾、钠、钙、镁和脱水现象。
   • 主要并发症：低血钾和感染。
   • 故：补液、预防感染、纠正电解质平衡
3. 恢复期
   • 由于严重消耗和营养失调，患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。
   • 应加强调理，防止并发症和发展为慢性肾衰。

（三）治疗原则

1. 少尿或无尿期的治疗

   • 最主要死因：水中毒及高钾血症。

   • 治疗原则：纠正水、电解质失衡。

     • ① 利尿剂：
       • 甘露醇，呋塞米。
     • ②控制液体：
       • “量出为入，宁少勿多”，
       • 每日补液量 = 显性失水（1000～1500ml） + 非显性失水 - 内生水（ 200～400ml/d）
     • ③营养：
       • 高蛋白：给予足够的蛋白质，不必过于限制口服蛋白质，（不会加重氮质血症）。
       • 高热量、高维生素饮食。
     • ④预防和治疗高血钾。
       • 钙护心
       • 补碱纠酸
       • 胰岛素+葡萄糖
     • ⑤纠正酸中毒。
     • ⑥防治感染，应用抗生素治疗已存在及可能继发的感染。
     • ⑦血液净化：包括血液透析、连续性肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析等。

   • 附： 透析指征

     • ①血肌酐 ＞442μmol/L。
     • ②血钾 ＞6.5mmol/L。
     • ③血尿素氮 ＞25mmol/L。
     • ④出现水中毒现象，一般措施不能改善。
     • ⑤严重代酸不能用补碱纠正。

2. 多尿期的治疗

   • （1）多尿早期氮质血症反复加剧，易继发感染。
   • （2）继续维持水、电解质平衡，补液量：前日尿量的1/3～1/2。
   • （3）补钾。
   • （4）增加蛋白质入量。
   • （5）积极治疗感染，预防合并症的发生。

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急性呼吸窘迫综合征

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

1. ALI（急性肺损伤）：
   • 机体遭受严重创伤后出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应。
2. ARDS（急性呼吸窘迫综合征）与ALI为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。

ALI概念提出的意义：

1. 强调急性呼吸窘迫综合征发病是一个动态过程。
2. 有利于判断病情。
3. 治疗前提有利于疗效和预后。
4. ALI与ARDS划分标准用氧合指数 PaO2/FiO2 。

ALI/ARDS是MODS中最早出现器官功能障碍，具决定性。

病因与发病机制

病因

• 肺内因素：肺的直接损伤，如：毒气，吸入胃内容物，肺挫伤，重症肺炎（我国最多见）
• 肺外因素：间接因素如严重休克，感染中毒，大面积烧伤等。

发病机制

• 致病因素对肺泡膜的直接损伤
• 更重要的是自杀，炎性细胞及因子共同介导肺炎症反应损伤肺泡膜、毛细血管通透性增高微血栓形成;并损伤肺泡上皮加重肺水肿和肺不张。

结局

• 肺毛细血管损伤，内皮、上皮通透性增加，导致肺间质及肺泡水肿
• 肺表面活性物质减少→小气道塌陷，肺泡不张（婴儿肺）→通气/血流失调，弥散障碍→低氧血症→刺激颈/主A体→过度通气→呼碱→呼吸肌疲劳→高碳酸血症。
• 肺内炎性介质和抗炎介质平衡失调，是ALI/ARDS发生、发展的关键环节

临床表现

ARDS的临床表现
发病时间	多发生于原发病后5天，半数24h内
原发病症状和体征	大的手术术后也会诱发ARDS，甚至急性胰腺炎也会
呼吸困难（呼吸窘迫）	呼吸加快（最早出现），呈进行性加重的呼吸困难， 发绀 特点：呼吸深快，不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用原发心肺疾病解释
体征	无考点

辅助检查

辅助检查
X线胸片	早期无异常，继而出现斑块或大片阴影(白肺)，可见支气管充气征
动脉血气分析	氧合功能指标PaO2/FiO2（氧分压/吸入氧的浓度）是客观标准， 顽固性低氧血症PaO2＜60mmHg， ALI氧合指数≦300mmHg； ARDS≦200mmHg
	ARDS早期为PaO2严重下降，PaCO2正常或下降，pH升高或正常，表现为I型呼吸衰竭
	ARDS晚期为PaO2低下降，PaCO2升高，pH下降，表现为II型呼衰和呼酸

诊断

ARDS的诊断
1️⃣ 病因	ALI/ARDS的高危因素
2️⃣起病	急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫
3️⃣低氧血症	急性肺损伤（ALI）时氧合指数**（PaO2/FiO2）≤300mmHg**； 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（必要条件）
4️⃣X线	两肺浸润阴影
5️⃣肺毛细血管楔压	PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿
成立标准	同时符合以上5项条件者，可诊断

治疗

ARDS的治疗
原发病的治疗	是治疗ALI/ARDS的首要原则
纠正缺氧	高浓度给氧（但避免长时间高浓度给氧），使PaO2≥60mmHg或血氧饱和度（SaO2）≥90%
机械通气	是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEP）通气（必选）
液体管理	为减轻肺水肿，需合理限制液体入量， 维持有效循环下保持肺的相对“干”，在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量＜出量 （＜500-1000ml）
营养支持与监护	全肠道营养
其他治疗	糖皮质激素等疗效不确定

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应激性溃疡

（一）概念

• 机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变。
• 以胃为主，表现有急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。

（二）病因（重要！）

1. Curling溃疡：中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。
2. Cushing溃疡：脑伤、颅内手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症。
3. 其他：重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病。
4. 重度休克、严重全身感染可诱发本病。 　

（三）临床表现

• ①不严重时无上腹痛和其他胃部症状，常被忽视。
• ②早期表现：呕血和排柏油样便（即上消化道大出血）。
• ③大出血可导致休克；反复出血可导致贫血。
• ④并发穿孔时，即有腹部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎。
• 既往病史：创伤、烧伤、休克或脓毒症等。
• 胃镜检查（首选检查）可证明病变。

（四）治疗（先内科后外科）

治疗（先内科后外科）
非手术治疗	止酸	质子泵抑制剂首选
	黏膜保护剂	硫糖铝
	止血	冰盐水+去甲肾或肾上腺素
		质子泵抑制剂+垂体后叶素
		胃镜下止血
	支持治疗	输血+改善全身状态
手术	指证	出血经上述治疗无效或复发者；溃疡穿孔者
	术式	出血	选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除、并行局部止血
		穿孔	全胃切除或加以十二指肠穿孔处缝合

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急性肝衰竭

（一）发病原因

1. 病毒性肝炎，以乙型肝炎最常见。
2. 化学物中毒：甲基多巴、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、氟烷、四氯化碳、黄磷等，可能引起肝衰竭。
3. 严重创伤、休克、严重感染。原先有肝硬化、阻塞性黄疸等肝功能障碍的病人易并发ALF；广泛性肝切除术、门体静脉分流术后可能并发ALF。
4. 其他：妊娠期（多在后3个月）、Wilson病等过程中也可发生。 　 　二甲基亚硝铵

（二）临床表现★

1. 意识障碍-肝性脑病

   • ①肝衰竭时代谢发生紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸、芳香族氨基酸等均可能影响中枢神经。

   • ②低血糖、酸碱失衡、缺氧或DIC等可使脑损害加重。

   • 机制三大学说

     • 氨中毒学说
     • 氨基酸不平衡学说（支链氨基酸少了）
     • 假性神经递质学说

   • 附：肝性脑病分度

     • Ⅰ度为情绪改变。
     • Ⅱ度为瞌睡和行动不自主。
     • Ⅲ度为嗜睡，但尚可唤醒。
     • Ⅳ度为昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。

2. 黄疸为血胆红素增高的表现。

   • • 肝脏的功能胆红素才能反映！

     • 转氨酶不能反映，只能反映肝细胞发生破坏

3. 肝臭 呼气常有特殊的甜酸气味（似烂水果味）。

4. 出血 可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等。

5. 并发其他器官系统功能障碍：

   • ①脑水肿：发生在Ⅲ度- Ⅳ度肝性脑病基础上。
   • ②肺水肿：cap通透性增加，呼吸加深加快，起初呼碱，后期并发ARDS。
   • ③肾衰竭：功能降低，尿量减少，氮质血症，（肝肾综合征）。
   • ④感染加重或发生：原发性细菌性腹膜炎最多见。

6. 实验室检查

肝功	转氨酶可增高，但弥漫性肝坏死时可不增高，胆红素增高（值越高、预后越差）
血象	血小板常减少，白细胞常增多
肾功	血肌酐或尿素氮可增高
其他	电解质紊乱，酸碱失衡，多为代酸
凝血	DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少

（三）治疗

1. 病因治疗：尽快清除毒物，并解毒治疗。
2. 支持治疗：适量输注新鲜血浆和清蛋白。
   • 改变营养方法：
     • ①可用葡萄糖和支链氨基酸。
     • ②不用脂肪乳剂。
     • ③限用一般的氨基酸合剂。
3. 口服乳果糖，以排软便2～3次/日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝唑。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。
4. 防治MODS。
5. 人工肝辅助治疗和肝移植。