外科输血

输血的适应证

口诀“大师频甘霖”

（一）大量失血

（二）贫血或低蛋白血症

（三）重症感染（人血免疫球蛋白）

（四）凝血功能障碍（VIII因子，血小板）

小结：各种重症

1. 大量失血

（急性大量出血为输血的主要，特别是严重创伤和手术时出血）

血液 4L~5L

失血量	表现	处理
＜总血容量10% 500ml	无血容量 不足表现	可不输血
＜总血容量20% 500～800ml	结合临床 HGB 、HCT	首选输入晶体液、胶体液或少量血浆增量剂 适当选 用浓缩红细胞。
＞总血容量 20% 1000ml	周围循环衰竭	＜30%不输全血 ＞30%全血及浓缩红各半 ＞50%全血并补充血小板等

2. 贫血或低蛋白血症

• 常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。
• 手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正：
  • ①贫血而血容量正常的患者，原则上应输注浓缩红细胞。
  • ②低蛋白血症者可补充血浆或人血白蛋白。

3. 重症感染

• 全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血提供抗体和补体，以增加抗感染能力。
• 人血免疫球蛋白
• 临床不输白细胞！
  • 白细胞会吞噬病毒、细菌，太脏了，有感染风险

4. 凝血功能障碍

根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正：

• ①血友病：输注凝血因子或抗血友病因子
• ②凝血因子Ⅰ缺乏症：补充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代
• ③血小板减少症或血小板功能障碍：补充血小板

补充：输血原则

1. 失血量≥1000mL
2. 有贫血症状（头晕、乏力、心悸、呼吸困难）Hb＜ 70g/L

输血反应与并发症及其防治

输血反应	表现	对策
非溶血性发热反应	最常见，输血1～2h内出现寒战、高热，伴头痛、恶心	持续10分钟至1～2小时后可自行缓解
致热源反应	死菌、细菌代谢产物、蛋白质污染输血器→发热	轻：减慢输； 重：停输，阿司匹林退热等， 寒战注射异丙嗪
荨麻疹和过敏反应	数分钟后皮肤局限或全身荨麻疹，呼吸困难，神志不清，乃至休克	皮下注射肾上腺素（或）静脉滴注糖皮质激素
溶血反应（7～10天后发生的为迟发型溶血反应）	最严重的并发症，输入几十毫升血后，立即出现全身症状：寒战、高热、腰背酸痛、呼困、BP下降、休克、少尿、血红蛋白尿（酱油色）	停输血，抗休克，碱化尿液，利尿，血浆置换等
循环超负荷	一老一小输注过快后→呼吸急促、粉红泡沫痰	停输血，利尿强心
细菌污染反应	一旦污染，必须细菌量很大，才有表现 烦躁不安、寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛和休克 PS： 最易污染血制品是血小板（G-常见） 血小板是常温保存的，容易污染！	立即停止输血，使用抗生素，血袋做血培养
疾病传播	乙丙肝，HIV，TP等	能不输血尽量不输，鼓励自体输血
其他	低体温（冰冻血后）＋碱中毒（枸橼酸钠在肝内转化成碳酸氢钠）＋高血钾（库存血）＋GVHD	免疫缺陷者输血需要辐照，但血浆不辐照（补）

• GVHD
  • 亲属之间献血
  • 免疫力低下
• 过敏反应
  • 心血管影响大，如心率减弱、心搏骤停等，需要肾上腺素
  • 呼吸困难等，需要糖皮质激素

小结

• ①最常见：发热反应
• ②最严重：溶血反应
• ③最易污染的：血小板
• ④立即停输血的：溶血反应＋细菌污染反应＋循环超负荷＋发热及过敏反应严重者

成分输血

优点

• 高效
  • 根据患者的输血需求加以选择，针对性强，疗效显著
• 安全
  • 避免不良反应，减少病毒传播几率
• 有效保存
  • 不同血液成分的保存条件各异，适宜条件才能保留其生物活性
• 保护血液资源
  • 每份全血制备成多种成分，按患者需分配，使得血液资源得到充分利用

1.全血输血

——已不用，临床已淘汰

2.红细胞输血

类型	悬浮/浓缩红	洗涤红细胞	少白细红细胞	辐照红细胞
描述	离心去除血浆后，加/不加保存液制成	悬浮红去白膜后再洗，血浆蛋白含量很少	离心法&滤器法	γ射线照射
适应人群	最常用，一般人群	①输入全血或血浆后发生过敏反应； ②高钾血症及肝肾功能障碍 ③免疫性溶贫血和PNH	①多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者； ②需长期反复输血的患者	①免疫功能低下的受血者； ②欲输注的血液来自亲属，或是HLA配型的血小板

• 外科常用悬浮红细胞2U——便宜
• 心衰常用浓缩红——液体成分少
• 输血过敏患者用洗涤红——过敏为蛋白识别，要去除蛋白
• 慢性病，反复输血患者用少白红——白细胞有传播乙肝梅毒艾滋病风险
• 免疫功能低下或移植患者或亲属之间用辐照红
• 冰冻红细胞——稀有血型

3.血小板和血浆

血制品	浓缩血小板	新鲜冰冻血（FFP）
特点	2.5×10^11个/单位	收集后于6～8h内分离出血浆，几乎含有血液全部凝血因子
输注适应症	①骨髓衰竭引起PLT减少合并出血＋PLT<10×10^9/L ②骨髓衰竭＋要手术者需要输注PLT>50×10^9/L ③轻微出血且PLT＜20×10^9/L	①凝血因子缺乏的疾病 ②血浆置换时作为置换液 血浆主要是用来补充蛋白、凝血因子以及血容量的

外科创伤患者血小板＜50×10^9/L，可考虑输注血小板。

输注血浆的适应症：低蛋白血症的患者、凝血功能异常导致出血的患者以及休克的患者。

4.血浆蛋白质成分

血制品	应用范围
人血白蛋白	血浆或血容量减少和清蛋白过少或膨胀压不足时
PPS	（清蛋白＋球蛋白）的5%溶液，用于代替血浆补充血浆容量
免疫球蛋白	正常人IgG、免疫缺乏和某些传染病
特异性免疫球蛋白	特定疾病，如破伤风、乙肝、狂犬病、百日咳等
凝血制品	浓缩凝血分子和凝血酶复原物等，用于凝血功能障碍

补充

凝血酶原复合物

含有四种凝血因子：II、VII、IX、X

自身输血

1. 预存自身库存血
   • 适应症：择期手术＋无禁忌症
   • 方法：采血400ml/W，至多4次
   • 禁忌：血制品污染，肿瘤扩散，开放性损伤，心肺不全，凝血障碍，原本贫血者
2. 血液稀释回输
   • 方法：麻醉前取血，同时补充取血量血浆增量剂
   • 血量：＜总血量20%～30%
   • 速度：200ml/5min
3. 术中失血回输（骨科多见）：
   • 回输总量以不超过3500ml为宜