周围神经损伤

周围神经损伤可造成感觉、运动功能障碍,若不及时有效正确修复治疗,愈后效果极差，可导致终身残疾。

核心知识点

三种手部周围神经损伤的特征性表现

1. 正中——“猿手”、对掌不能
2. 尺——“爪形手”、Froment征、夹纸试验
3. 桡——垂腕；
4. 坐骨——足下垂、跨越步态；
5. 胫——“钩状足”；
6. 腓总——“内翻下垂足”。

六大神经

正中、尺、桡、坐骨、胫、腓总神经损伤

上肢神经：正中神经、尺神经、桡神经

整体一览

正中神经

正中神经在手部的分布可概括：

运动纤维：

• 拇短展肌（使拇指外展）
• 拇对掌肌（使拇指对掌部）
• 拇短屈肌浅头（使拇指近端指节屈曲）
• 第1、2蚓状肌（屈曲示指、中指的近端指节和伸直其远端2个指节）。

感觉纤维：

分布于桡侧半手掌、桡侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤。

正中神经损伤

• 领导发言：“第一条，第二条，第三条”
• 对应拇短屈肌浅头、第一二蚓状肌

受损伤的神经		感觉异常	运动异常
正中神经	低位（腕部）	手的桡侧半感觉障碍 特别是示、中指远节感觉消失	鱼际肌和蚓状肌麻痹，萎缩（猿手）——拇指对掌功能障碍
	高位（肘上）		除以上外，——前臂肌亦麻痹；拇指和示、中指屈曲功能障碍

尺神经

在尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，约在肱骨内上髁下3cm处，分出2~3支分支支配尺侧腕屈肌，在尺侧腕屈肌深面继续下行，发出指深屈肌腱尺侧半的肌支。

尺神经所支配肌肉：

• 前臂：尺侧腕屈肌、尺侧半指深屈肌
• 手部：小鱼际肌、骨间肌、拇收肌、2块内侧蚯状肌

尺神经损伤

• 抽烟

受损伤的神经		感觉异常	运动异常
尺神经	低位（腕部）	手部尺侧半和尺侧一个半手指 特别是小指感觉消失	①骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形； ②手指内收、外展障碍和Froment征； ③补充：夹纸试验（+）
	高位（肘上）		除以上外， 另有环、小指末节屈曲功能障碍

腕部损伤所致尺神经受损后的肌肉功能表现:

• 所有的骨间肌以及尺侧（第3块和第4块，对应4，5指）蚓状肌lumbricals的掌指屈曲和指间伸直功能受损，而2-3指大部分功能不受影响，只是内收外展受到影响，从而导致4，5掌指关节的过伸。
• 此外，因为4-5指缺乏蚓状肌和骨间肌对背伸的协助，指伸肌不能对抗强大的指浅屈肌和指深屈肌的力量，导致指间关节的过屈。

补充【Froment征】 示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。

测试拇收肌（froment实验）

要求患者由拇指和示指侧面捏紧一张纸，检查者试图将纸抽出，如果患者拇收肌麻痹就会出现拇指在指间关节处弯曲，与健侧相比更易察觉

尺侧腕屈肌

临床医生很容易对该块肌肉进行肌力评定，嘱患者握拳，腕关节尺偏后屈曲对抗阻力，此为尺侧腕屈肌的基本功能。

拇指外展靠正中神经（拇短展肌）和桡神经（拇长展肌），内收靠尺神经（拇内收肌）。

桡神经损伤

受损伤的神经		感觉异常	运动异常
桡神经	肱骨干中下1/3段骨折所致	手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木	典型的畸形：垂腕； 伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍
	桡骨小头脱位或前臂背侧近端骨折所致		伸腕功能基本正常（桡侧腕长伸肌已经分出），仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍

桡神经深支——不能主动伸拇指

桡神经损伤	示意图
A.垂腕； B.各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直； C.前臂旋后障碍； D.手背桡侧（虎口）皮肤感觉减退或消失。

下肢神经解剖走形

坐骨神经从梨状肌下孔出盆腔，沿股骨大转子和坐骨结节下降，在股二头肌与半腱肌、半膜肌之间下行。股后部肌支支配大腿后群肌，于腘窝上方分为腓总神经和胫神经。

坐骨神经损伤

受损伤的神经		感觉异常	运动异常
坐骨神经	高位	小腿后外侧和足部感觉丧失，足部神经营养性改变	A.足下垂 B.跨越步态——由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态
	股后中、下部	膝关节屈曲功能保存

胫神经和腓神经

受损伤的神经	感觉异常	运动异常	示意图
胫神经	小腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障碍	足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍——（补充） “钩状足”
腓总神经	小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍	足背屈、外翻功能障碍，呈内翻足下垂畸形，以及伸拇、伸趾功能丧失

神经损伤与治疗

周围神经的应用解剖

• 周围神经由大量的神经纤维组成。
• 神经纤维是神经元胞体的突起,由轴索、髓鞘和施万( Schwann)鞘组成(图64-1)。
  1. 轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆。
     • 轴索通过连接神经细胞体与肌肉、皮肤感受器，起传导信息作用。
  2. 髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包绕轴索。呈若干节段，中断部称郎飞结(Ranviernode),具有防止兴奋扩散作用。
  3. 施万鞘由Schwann细胞组成，是神经再生的通道。
• 

神经损伤的分类

按损伤程度、性质分类,常用Seddon分类法，可分为三类:

	表现	治疗及预后
1.神经传导功能障碍	运动障碍明显，无肌肉萎缩，痛觉迟钝但不消失，神经纤维无结构改变	可自行恢复，不留后遗症	多由轻度牵拉、短时间压迫引起。
2.神经轴索中断	运动、感觉功能丧失，肌肉萎缩和神经营养性改变。 断裂的轴索远端变性或脱髓鞘。 神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢	神经功能障碍多能自行恢复。 严重者瘢痕形成，需行神经松解术	由钝性打击或持续压迫引起
3.神经断裂	神经功能完全丧失	需手术

病理和再生

神经断裂后

神经断裂后, 神经纤维、神经元胞体、靶器官均出现病理改变。

• 首先是神经纤维远端发生华勒( Walle)变性。
  • 远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变
  • 2-3天逐渐分解成小段或碎片
  • 5-6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。
• 与此同时施万细胞增生。
  • 约在伤后3天达到高峰，持续2-3周，形成施万鞘包裹的中空管道，为近端再生的轴索长入奠定基础。
  • 近端亦发生类似变化，但范围仅限于1~2个郎飞结。
• 神经胞体的改变称为轴索反应，即胞体肿大，胞质尼氏体溶解或消失。
  • 损伤部位距胞体愈近反应愈明显，甚至可致细胞死亡。
• 神经终末靶器官(运动终板、感觉小体)也发生变性萎缩，甚至消失。

神经再生

• 神经再生表现为伤后1周
• 近端轴索长出许多再生的支芽
  • 如神经两断端连接,再生的支芽可长入远端的施万鞘内，以每天1~2mm的速度生长直至终末器官恢复功能。
    • 同时施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘。
  • 如神经两端不连接,近端再生的神经纤维组织迁曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。
  • 远端施万细胞和成纤维细胞增生,形成神经胶质瘤
    • 有研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质：如神经营养因子(NTF)和神经生长因子(NGF)
    • 可诱导近端再生的神经纤维按感觉和运动特性定向长入远端，并能促进其生长。
• 另外对神经损伤后脊髓及背根神经节神经元胞体的保护.防治神经纤维终末器官的不可逆变性等方面的研究取得了重大进展。
  • 如可通过将运动神经植入失神经的肌肉内.形成新的运动终板而重建神经肌肉连接,恢复其功能;
  • 感觉神经亦可植入皮下而恢复良好的感觉功能。
  • 神经修复后,要经过变性.再生,穿越修复处瘢痕及终末器官生长成熟等过程,生长周期长。

临床表现

1. 运动功能障碍

   1. ①弛缓性瘫痪：主动运动、肌张力和反射均消失。
   2. ②关节畸形：由于关节活动的肌力平衡失调，可出现特殊畸形。
   3. ③肌肉萎缩。
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2. 感觉功能障碍

   • 皮肤感觉消失（触觉、痛觉与温度觉）。
   • 由于感觉神经相互交叉，重叠支配，实际感觉完全消失的范围很小。
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3. 神经营养性改变——即自主神经功能障碍。

   • 立即出现：血管扩张、汗腺停止分泌——干燥无汗、皮肤潮红、皮温增高等。

   • 晚期：血管收缩——苍白、皮温降低、自觉寒冷、皮纹变浅、触之光滑。指甲增厚，出现纵嵴、生长缓慢、弯曲。

   • 汗腺功能检查——重要！

     • 无汗——神经损伤；
     • 从无汗至有汗——神经功能恢复，且恢复早期为多汗。

4. 特殊查体

   1. 神经叩击试验（Tinel征）
      • 既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。
      • 叩击神经损伤的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感。
      • 
   2. 神经电生理检查——肌电检查和体感诱发电位。
      • 肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及功能恢复情况有重要价值。
      • 肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图,来判断神经肌肉所处的功能状态。
      • 判断神经损伤的部位和程度；
      • 观察损伤神经再生及恢复情况。
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      • 还可利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离,称为神经传导速度。
        • 正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40~70m。
        • 神经受损时,神经传导速度减慢,甚至在神经断裂时为0。

治疗

1. 治疗原则——尽早恢复神经的连续性。

   1. 闭合性损伤——大部分能自行恢复。

      1. ①观察：药物、理疗及功能锻炼——不超过3个月；
         • 采用Tinel征和肌电图检查评估。
      2. ②若神经功能停留在一定水平后不再有进展，或主要功能无恢复——手术。

   2. 开放性损伤：

      • 可根据损伤的性质、程度和污染情况决定手术时机。
      1. 切割伤——一期缝合（伤后6-8小时内即行手术）。
      2. 火器伤——不宜一期缝合。
      3. 碾压伤和撕脱伤——将两神经断端与周围组织固定，以防神经回缩，留待二期行神经修复。

      未行一期缝合者——

      • 在创口愈合后3～4周即应手术。
      • 创口感染者，在愈合后2～3个月进行。
      • 伤后2～3个月无明显再生征象者——手术探查。

2. 手术方法

   手术方式	适用范围	手术方法
   神经松解术	神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成
   神经缝合术	切割伤的一期缝合； 未经缝合的神经断伤
   神经移位术	神经近端毁损性损伤，无法进行修复	切断功能不重要的神经，将其近端移位到功能重要的损伤神经远端
   神经植入术	神经远端在其进入肌肉处损伤，无法进行缝接	将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织
   神经移植术	神经缺损过大，不能直接缝合	切取腓肠神经作游离移植

• 神经松解术( neurolysis):
  • 对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除,以解除神经压迫
  • 改善神经生长环境,恢复血液供应,有利于神经恢复。
• 神经缝合术( neurorrhaphy ,neurosuture) :
  • 有神经外膜缝合术(图64-2)和神经束膜缝合术。
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  • 前者适用于含有运动和感觉功能束的混合神经
  • 后者用于单一功能束的神经。
  • 缝合神经前应修整两断端或切除两断端的瘢痕直到正常神经束。
  • 根据神经的外形表面血管的行走方向和神经断面神经束的形态和分布,尽可能将两断端准确对合,防止神经两断端扭曲、重叠。操作时勿伤及神经组织。
  • 用7-0至9-0的显微縫合针线缝合神经外膜或束膜。
  • 如有一定张力，可通过将神经近.远端游离;关节的位置改变;神经移植等措施加以解决。
• 神经移植术( nerve transfer) :
  • 神经缺损无法通过克服张力的方法解决,应进行神经移植。
  • 神经移植为体表感觉神经，常用自体腓肠神经。
  • 若需修复的神经干较粗，可采用多股移植神经行电缆式缝合(图64-3)。
  • 若神经缺损过长(≥10cm),则采用吻合血管的神经移植，如带桡动脉的桡神经浅支移植,带腓浅动脉的腓浅神经移植。
  • 还可采用静脉蒂动脉化神经移植，如小隐静脉蒂腓肠神经。
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• 神经移位术( neve transpositin) :
  • 神经高位损伤无法修复者，可采用切断功能不重要的神经,将其近断端移位到功能重要的损伤神经远断端,以恢复肢体的重要功能。如臂丛神经根部撕脱伤,可将同侧副神经、颈丛神经、膈神经、肋间神经和健侧的颈，神经根,分别移位修复肌皮神经、肩胛上神经、腋神经.正中神经等。
• 神经植入术( nerve implantation) :
  • 神经远端在其进人肌肉处损伤,无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束,分别植入肌组织内,再生新的运动终板或重新长入原运动终板,恢复部分肌肉功能。
  • 亦可将感觉神经近端植入皮下形成新的感觉受体而恢复皮肤感觉。