肿瘤概论

肿瘤概论

（一）概念与分类

1. 定义：肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。

   • 新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，不受生理调节。

2. 分类

   • 类别		名称
     良性肿瘤		XXX 瘤（如脂肪瘤）
     恶性肿瘤	源于上皮组织	癌
     	源于间叶组织	肉瘤
     胚胎性肿瘤		母细胞瘤

   • 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如：

     1. 恶性淋巴瘤；
     2. 精原细胞瘤；
     3. 白血病；
     4. 霍奇金病。

3. 命名

   • 命名依据	举例
     根据其组织及器官来源部位	乳腺癌、肺癌、结肠癌、股骨肉瘤等
     根据不同细胞形态	肺鳞状细胞癌与肺腺癌，子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌，胃腺癌与胃类癌等
     根据细胞分化程度	分为高分化、中分化及低（未）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等

4. 其他

   • 情况	定义	举例
     交界性肿瘤	形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型	包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤等
     良性肿瘤恶性行为	肿瘤虽为良性，但由于部位与器官特性可导致恶性后果，显示生物学行为恶性的肿瘤	如：颅内良性肿瘤伴颅内高压；肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压；胰岛素瘤伴低血糖

（二）病因

• 病因来源可分为环境因素与机体因素，80%的恶性肿瘤发生与环境因素有关。

1. 环境因素
   1. ①化学因素
   2. ②物理因素
   3. ③生物因素
2. 机体因素

①化学因素

已确认为人类致癌物的化合物。

化合物	诱发肿瘤部位	化合物	诱发肿瘤部位
工业性接触		石棉	胸、腹膜
α（或β）萘胺	膀胱（胺）	石棉加吸烟	肺、胸、腹膜
联苯胺（4，4-二氨基联苯）	膀胱	苯	骨髓
4-氨基-及4-硝基联苯	膀胱	芥子气	呼吸系统
双-（氯甲基）醚	肺（醚）	药物性接触
双-（2-氯乙基）-硫化物	呼吸道	N，N双-（2氯乙基）-2萘胺	膀胱
氯乙烯	肝间充质	己烯雌酚	阴道
烟垢、沥青、油类	皮肤、肺	嗜好品
铬化合物	肺	纸烟烟雾	肺、泌尿道、胰腺
镍化合物	肺、鼻窦	槟榔、嚼烟	颊黏膜

②物理因素

物理因素	相关肿瘤
X线防护不当	皮肤癌、白血病
吸入放射污染粉尘	骨肉瘤、甲状腺肿瘤
紫外线	皮肤癌
石棉纤维	肺癌
滑石粉	胃癌
烧伤	深瘢痕的存在容易癌变

③生物因素

生物因素	相关肿瘤
EBV	鼻咽癌、伯基特淋巴瘤
单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒	宫颈癌
C型RNA病毒	白血病、霍奇金病
乙肝病毒	肝癌
HP	胃癌
日本血吸虫	大肠癌
华支睾吸虫	肝癌
埃及血吸虫	膀胱癌

2.机体因素

因素	原因	对应肿瘤
遗传因素	癌症具有遗传倾向，即遗传易感性	结肠息肉综合征、乳腺癌、胃癌；常有家族史的：食管癌、肝癌、鼻咽癌
内分泌因素	激素在特定条件下可刺激肿瘤生长	雌激素和催乳素与乳癌；雌激素与子宫内膜癌；生长激素可以刺激癌的发展
免疫因素	先天或后天免疫缺陷者导致免疫监视功能下降	艾滋病病人、丙种球蛋白缺乏症患者、器官移植长期使用免疫抑制剂的病人

二、癌变机制

（一）化学致癌

1. 突变学说：癌变是致癌物引起细胞突变的结果。
2. 癌渐成性机制学说：肿瘤仅仅是与分化过程基本原理相似的一个异常分化。

（二）病毒致癌

1. 核糖核酸（RNA）肿瘤病毒：逆转录过程中癌变；
2. 脱氧核糖核酸（DNA）肿瘤病毒：使细胞的分裂和增殖失去控制。

三、肿瘤的临床病理

（一）良恶性肿瘤区别

	良性肿瘤	恶性肿瘤
分化	分化好，异型性小	分化差，异型性大
镜下	无或少核分裂象	多见核分裂象
生长	缓慢	较快
生长方式	膨胀性或外生性生长，有包膜，分界清楚	浸润性或外生性生长，无包膜，边界不清
继发	很少发生坏死、出血	常发生坏死、出血、溃疡
转移	不转移	常转移
复发	切除后很少复发	手术切除后较多复发
影响	较小	较大

区分他们的关键是异型性的大小！

附：恶性肿瘤的生长发作过程。

分为癌前期、原位癌及浸润癌3个阶段。癌前期为上皮增生明显，伴有不典型增生。

问题：几个名称解释

1. 癌前病变
2. 非典型增生
3. 上皮内瘤变

癌前病变：具有明显癌变危险（恶变潜能）的疾病及良性病变、不及时治愈可转变为癌。

• 黏膜白色病变；慢性宫颈炎伴宫颈糜烂
• 纤维囊性乳腺病（囊性增生症）
• 结肠、直肠息肉（家族性，绒毛性）
• 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡
• 慢性溃疡性结肠炎；慢性皮肤溃疡-鳞癌
• 肝硬化

注意：与非典型增生关系，非典型增生是癌前病变的显微镜下的形态学改变

非典型增生、上皮内瘤变、原位癌

非典型增生	细胞增生并出现异型性（核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列紊乱），但不足以诊断为肿瘤，增生未累及上皮全层（累及全层者为原位癌）
上皮内瘤变	在肿瘤发生浸润之前，相关的上皮细胞已具有了部分或全部恶性肿瘤细胞的特征，具有恶性肿瘤特征的细胞仅限于表皮或腺管内而未穿透基底膜向深部或周围组织浸润，处于此阶段的上皮变化
原位癌	癌变限于上皮层内（未突破基底膜）的早期癌

附：早期癌：癌浸润仅限于黏膜及黏膜下层者

轻度、中度不典型增生分别称为上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ级

（二）肿瘤转移方式

• 胃肠道肿瘤至左锁骨上淋巴结

肿瘤转移方式
直接蔓延	如：晚期宫颈癌向前蔓延达膀胱，向后可至直肠
淋巴道	上皮源性恶性肿瘤最常见，多为局域可“跳跃性”
种植转移	为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移最多见为胃癌种植到双侧卵巢，为Krukenberg瘤
血行转移 肉瘤最常见的转移方式 同血液循环一致	①腹内肿瘤经门V转移到肝脏（次常见） ②侵入体循环（绒毛膜癌）转移到肺（最常见） ③侵入肺静脉的瘤细胞经左心入主动脉随动脉系统而致全身播散到骨、脑 ④经椎旁静脉系统进行转移（乳癌、甲状腺癌、前列腺癌）

• 关于淋巴道转移

左锁骨上窝淋巴结肿大	多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移
右锁骨上窝淋巴结肿大	多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移
颈部淋巴结	鼻咽癌
腋下淋巴结肿大	乳腺癌

（三）良恶性肿瘤临床表现特点

1. 良性肿瘤 多无明显全身症状，局部可有肿块，多表现局部压迫症状，少数出现疼痛、溃疡、出血与梗阻等症状。
2. 恶性肿瘤有如下临床特征：

   1. 浅表者可见肿块。

   2. 疼痛：肿块的浸润性生长、膨胀、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫所致。

   3. 溃疡：肿瘤生长迅速，血供不足→溃疡，常呈菜花状。

   4. 出血：

      • 肿瘤位置	出血方式
        体外相交通的肿瘤	发生溃破、血管破裂排出体外
        上消化道者	呕血或黑便
        下消化道者	血便或黏液血便
        胆道与泌尿道者	血便和血尿，常伴局部绞痛
        肺癌	咯血或血痰
        子宫颈癌	血性白带或阴道出血
        肝癌破裂	腹腔内出血

   5. 梗阻

      • 胰头癌、胆管癌可合并黄疸
      • 胃癌伴幽门梗阻可致呕吐
      • 肠肿瘤可致肠梗阻
      • 支气管癌可致肺不张

   6. 转移的症状

      • 区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。

      • 骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。

      • 肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。

      • 注：肿瘤早期无特异症状，晚期可出现恶病质。

四、肿瘤的诊断

诊断方法

结合病史与体检及各种检查的综合判定是当前早期诊断的有效方法。

1. 病史

   1. 年龄
      1. 儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；
      2. 青少年肿瘤多为肉瘤；
      3. 癌多发生于中年以上，但青年人癌症往往发展迅速。
   2. 病程
      • 良性者病程较长，恶性者较短。但良性伴出血或感染时可突然增大，伴恶变时可迅速增大。
      • 老年：发展相对缓慢。
      • 儿童：发展迅速，如神经/肾/肝母细胞瘤。
      • 低度恶性肿瘤发展较慢：如基底细胞癌，甲状腺乳头状癌等。
      • 
   3. 个人史和过去史
      1. 家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌等。
      2. 个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。
      3. 淋巴造血系统恶性肿瘤：周期性发热或原因不明的较长时间低热史。

2. 体格检查

   1. 全身体检：应注意肿瘤转移多见部位的淋巴结。
   2. 腹内肿瘤要做直肠指诊。
   3. 局部检查：肿瘤的部位、肿瘤的形状及区域淋巴结或转移灶的检查。

3. 肿瘤标记物

4. 影像学检查

   1. X线检查

      1. 透视与平片：

         • 肺肿瘤、骨肿瘤：可见特定的阴影。
         • 钼靶X线：可检查乳腺及软组织肿瘤。

      2. 造影检查

         • 方法	意义
           应用对比剂（钡剂灌肠）	看是否充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置、性质与癌变范围
           器官造影（静脉下注入碘剂）	可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态
           血管造影	可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断
           空气造影	对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比

      3. 特殊X线显影术

         • 硒静电X线（干板摄影）和钼靶X线球管的摄影。
         • 应用于：软组织及乳腺组织，对不同软组织显示不同对比的影像、图像清晰。

   2. 电子计算机断层扫描（CT）

      • 适用于：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结。
      • 要确诊肿瘤，要用增强CT

   3. 超声显像

      • 主要用于各种实质性脏器，可引导穿刺活检。

   4. 放射性核素显像（ECT）

      • 适用情况：甲状腺、肝、脑、骨肿瘤，骨肿瘤诊断阳性率较高，胃肠道阳性率低。

   5. 正电子发射型计算机断层（PET）

      • 适用于：脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌。
      • CT-PET具有定位、定性诊断结合的功能。

   6. 磁共振成像（MRI）

      • 最适用的情况：神经系统＋软组织。

5. 内镜检查：空腔脏器。

6. 病理形态学检查

   • 目前确定肿瘤的最直接、最可靠的依据，包括体液自然脱落细胞；黏膜细胞；细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。

7. 恶性肿瘤的分期（TNM）

五、肿瘤的治疗

（一）治疗原则（治疗原发灶及转移灶）

Ⅰ期——手术治疗为主；

Ⅱ期——局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；

Ⅲ期——综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；

Ⅳ期——以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

（二）手术治疗

手术切除恶性肿瘤，是最有效的治疗方法。

术式	方法	举例
根治手术	原发癌所在器官的部分或全部＋一定范围正常组织＋区域淋巴结切除	乳癌根治（全乳腺＋腋下、锁骨下淋巴结＋胸大/小肌＋附近组织）
扩大根治	原根治范围基础上再适当切除附近器官和淋巴结	乳腺癌根治术基础上扩大，包括内乳淋巴区淋巴结清扫
对症/姑息手术	解除或缓解症状的手术	晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术。肠癌伴肠梗阻行肠造口术
其他	激光、冷冻、腔镜下手术	-

（三）化疗☆☆☆

生殖系统的肿瘤和血液系统的肿瘤，最适合化疗治愈，化疗敏感

药物分类
细胞毒素类药物（烷化剂）	如环磷酰胺（骨髓抑制，出血性膀胱炎）、氮芥
抗代谢类药	如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷
抗生素类	如丝裂霉素、阿霉素（常引起心脏毒性）、争光霉素、更生霉素等
生物碱类	长春新碱（常引起周围神经炎）
激素类	他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚

给药方式：

1. 全身性用药：一般是静脉点滴或注射、口服、肌内注射等。
2. 肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流：可增高药物在肿瘤局部的浓度。
3. 介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。

关于静脉给药的剂量与时间

1. 大剂量冲击：治疗量大，间隔时间长（如3～4周1次），毒性较显著。
2. 中剂量间断治疗：为目前较常用者，每周1～2次，4～5周为一疗程。
3. 小剂量维持每日或隔日1次。

（四）放疗

1. 光子类：包括深度X线、γ线、各种放射性核素等。
2. 粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等），应用方法有外照射与内照射两种。
3. 肿瘤对放射线的敏感性（附表）。

放射治疗
高度敏感	淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤
中度敏感	鳞癌
低度敏感	腺癌、骨肉瘤等
副反应	抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤黏膜改变及胃肠道反应等

白细胞和血小板的减少在一定程度上会对人体产生影响，并有一定的危害。

例如，如果患者感觉虚弱，很容易导致严重感染，甚至败血症，有出血倾向，导致内脏和颅内出血而死亡。

因此，当白细胞少于3 × 10⁹/L，血小板少于70 ×10⁹/L时，应暂停放射治疗，并对血液上升进行对症治疗。

抗肿瘤治疗应该在血液图像恢复后开始。

（五）生物治疗

• 生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。
  1. 免疫治疗：如接种卡介苗、麻疹疫苗等刺激人体产生主动免疫。还可用转移因子、干扰素等。
  2. 基因治疗：肿瘤疫苗等，大部分处于临床及实验研究阶段。

（六）中医中药治疗

1. 用于手术或放疗不能治愈的病例。
2. 减轻不良反应，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。配合化疗、放疗或手术后治疗。

（七）综合疗法

要根据肿瘤的性质和发展程度，选用最有效的疗法。

六、肿瘤的预防

1. 流行病学

• 癌症1/3可预防，1/3可治愈，1/3可改善症状。

2. 癌症的三级预防：

分级	别称	目的
Ⅰ级预防	病因预防	消除或减少可能致癌的因素，降低发病率
Ⅱ级预防	早期发现与治疗	提高生存率，降低死亡率
Ⅲ级预防	诊治后的康复	提高生存质量，减轻痛苦，延长生命