骨质疏松的治疗
# 骨质疏松的治疗
治疗计划通常包括饮食上多摄取富含钙的食物，钙补充剂和维生素D，负重运动计划，必要时还包括药物治疗。
# 什么时候要考虑药物治疗呢？
药补不如食补，尽量从天然食品中获取，需不需要补钙应该去正规医院咨询专科医师及做骨密度检查
- 肾结石、肿瘤晚期骨转移、高钙血症、心肾功能不全禁忌补钙。
- 钙的吸收有阈值，过多补充不仅是浪费，而且可导致肾结石、异位钙化、动脉粥样硬化
- 具体剂量应咨询医师。
医生会根据你的危险因素和骨密度T值来决定你是否需要药物治疗。一般来讲，下面这些情况医生会推荐药物治疗：
- 如果T值在-1.0～-2.5，同时有其它危险因素或者股骨/椎骨骨折的历史，推荐药物治疗
- 如果T值<-2.5，推荐药物治疗
# 骨质疏松患者的用药
已获批准用于治疗骨质疏松症的药物大致分为两类：
- 一类是抗再吸收药物(减缓骨质分解)
- 另一类是合成代谢物（加速骨骼形成）。
| 机制 | 抗骨吸收 | 促进骨形成 | 双重作用 |
|---|---|---|---|
| 骨吸收 | ⏬ | 🔼 | 🔽 |
| 骨形成 | 🔽 | ⏫ | ⏫ |
| 药物 | 双磷酸盐——唑来膦酸注射液（密固达） 选择性雌激素受体调节剂 地舒单抗 | 特立帕肽（复泰奥） 阿巴洛肽 | Rombod单抗 |
骨质疏松症治疗的用药组合：
- 基础治疗（即补充足量维生素D、足量的钙） + 抑制骨吸收（高骨转换型骨质疏松症-多见于绝经后骨质疏松）
- 基础治疗（即补充足量维生素D、足量的钙） + 促成骨（低骨转换型骨质疏松症-多见于老年性骨质疏松）
急性病理性骨折：
骨化三醇（罗盖全）0.25μg 口服 QD
鲑降钙素注射液（密盖息） 50U/1mL 肌注 QD
单纯骨松：
骨化三醇（罗盖全）0.25μg 口服 QD
阿仑膦酸钠片（福善美） 70mg 1# 口服 餐前空腹 Q7D
或密古达静脉
下面的表格列出了常用的一些药物。很多其它选择正在研究过程中。
| 类型 | 药品 | 适应证 | 用法 | 注意 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 基础药物 | 钙剂 | 钙尔奇添佳片 （善存） | 适用于需要补充钙、镁、锌的人群。 | 随餐食用 每日2次 每次1 片。 | 本品不能代替药物；不宜超过推荐量或与同类营养素补充剂同时食用。 |
| 新盖中盖高钙片 （盖中盖） | 用于补钙的人群。 | 嚼食 每日1次 每次1片。 | 本品不能代替药物；不宜超过推荐量或与同类营养素补充剂同时食用。 | ||
| 碳酸钙D3片 （朗迪） | 用于妊娠和哺乳期妇女、更年期妇女、老年人等的钙补充剂，并帮助防治骨质疏松。 | 口服 一次1片 一日1-2次。 | 心肾功能不全都慎用；如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医；对本品过敏者禁用；肾结石患者应在医师指导下使用。 | ||
| 维生素D | 维生素D胶囊型 | 用于预防和治疗维生素D缺乏症，如佝偻病等。 | 口服 成人与儿童 一日1-2 粒。 | 动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症、对维生素D高度敏感及肾功能不全患者。 | |
| 碳酸钙D3片 （钙尔奇D） | 钙尔奇D片预防和治疗由于钙和维生素D缺乏所引起的疾病，如骨质疏松症、妊娠及哺乳期妇女缺钙。 | 口服 一次1片 一日1-2次。 | 心肾功能不全者慎用；如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医；肾结石患者应在医师指导下使用。 | ||
| 活性维生素D及其类似物 | 骨化三醇 （罗盖全） | 绝经后骨质疏松、慢性肾功能衰竭，尤其是接收血液透析患者之肾性骨营养不良症，低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。 | 根据血钙水平 小心制定 | 肝功能不全者可能会影响疗效。 | |
| α-骨化醇片 | 佝偻病和软骨病，肾性骨病和骨质疏松症。 | 口服 成人1.0-4.0μg （4-16片） 每日一次 | 服药期间，应在医生指导下，严密监测血钙、尿钙水平，调整剂量，发生高钙血症时，立即停药，血钙值恢复到正常范围后，可重新减量给药。 | ||
| 骨吸收抑制剂 | 双膦酸盐 | 阿仑膦酸钠 | CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症。 | 空腹服用 200~300ml白水送服 服药后30min内避免平卧 应保持直立体位 （站立或坐立）； 此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。 | 胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。 |
| 降钙素 | 鲑鱼降钙素鼻喷剂 （密盖息） | 为骨质疏松症早期和晚期的绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症、继发性骨质疏松症。 | 推在首次使用鼻喷瓶前 按压驱动装置三次 以启动喷药泵。 | 少数患者可有面部潮红 恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。 | |
| 骨形成促进剂 | 小剂量甲状旁腺激素（PTH） | 特立帕肽 （甲状旁腺激素类似物） | CFDA批准用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症的治疗；国外还批准用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症的治疗。 | 特立帕肽注射制剂 20μg/次 皮下注射 每日1次。 | 少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年。 |
| 既刺激骨形成，又减少骨吸收的制剂 | 锶盐 | 雷奈酸锶干混悬剂 | 治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性。 | 推荐每日口服1次 一次1袋 2g/袋 睡前服用 最好在进食2h之后服用。 | 不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐清除率＜30 mL/min的重度肾功能损害的患者中使用。 |
| 维生素K2 | 维生素K2 软胶囊 | 骨骼关节保健，预防骨质疏松。 | 作为膳食补充 每天1次 每次一粒。 | 少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。 | |
60岁以上老年人和绝经后妇女大约有30%存在胃酸缺乏，如服用碳酸钙有胀气、便秘现象应改换枸橼酸钙，枸橼酸钙的吸收不依赖胃酸，且可防止肾结石，特别适合于胃酸缺乏者。
# 抗骨吸收——双膦酸盐
双膦酸盐药物需要患者可起床下地后方能使用。
# 阿仑膦酸钠（口服）
双膦酸盐类药物具有多种胃肠道不良反应，包括可能导致食管炎、食管糜烂和食管溃疡的风险增加。
- 通过抑制破骨细胞活性发挥抗骨质疏松的作用。每周服用1片，服用3-6年。
- 建议空腹口服双膦酸盐类药物，服用方式为：使用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），且在此期间避免进食牛奶、咖啡、茶、果汁等任何食品和药物。目的是让药物尽快到胃中，避免粘在食道上。从而减少药物对食道的刺激。
- 慎用于返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡者。
- 禁用于术后卧床患者。需能下地方能使用
每片价格70元，1年下来花费约3600元，可以门诊治疗。
# 唑来膦酸注射液（密固达，静脉）
双能X线确诊骨质疏松
诊断：女性打绝经后骨质疏松，男性打老年性骨质疏松，有骨折可以打骨质疏松伴病理性骨折，进入密固达骨质疏松医保。
禁忌征：有低钙血症，肾功能不全（肌酐清除率），甲状腺手术，对唑来膦酸、甘露醇或枸橼酸过敏，请勿使用唑来膦酸注射液。
通过静脉使用的抗骨质疏松药。通过抑制破骨细胞活性发挥抗骨质疏松作用。每年住院静滴一次。连续使用3-5年
- 部分病人静滴完前几天会出现流感样症状。如：发热、肌肉关节酸痛等等，多数对症处理后逐渐消失。
- 该药物通过肾脏进行代谢，用药之前需要检查肾功能。
酚麻美敏片（泰诺） 1片 （密固达输液前口服） ONCE
唑来膦酸注射液（密固达） 5mg/100mL（50滴/分 输液后喝水500mL） ONCE
0.9%NS 250mL（密固达后80滴/分） ONCE
国产价格约1500元，进口价格约3000元，需要住院。
# 抗骨吸收——RANKL单抗
# 地舒单抗
通过抑制破骨细胞活性发挥抗骨质疏松的作用。国外文献研究提示其可以显著提高骨密度。
# 适应症
地舒单抗在中国获批的适应症为：用于治疗骨折高风险的绝经后妇女的骨质疏松症，在绝经后妇女中，本品可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。
参考国际上相关指南，可将确诊骨质疏松症但不满足极高骨折风险者视为高骨折风险患者。
极高骨折风险判断参考标准：确诊骨质疏松且满足以下表格中的任何一项
| 极高骨折风险判断参考标准 |
|---|
| 过去2年内发生过脆性骨折； |
| 接受抗骨质疏松药物治疗时发生脆性骨折； |
| 多发性脆性骨折； |
| 正在使可导致骨骼损伤的药物； |
| BMDT值极低的患者如T值< -3.0 |
| 高跌倒风险或有跌伤史； |
| FRAX或其他确认的算法估算为极高骨折风险（如FRAX预测未来10年主要骨质疏松性骨折风险>30％或髋部骨折风险>4.5％） |
# 药物规格
60mg——3000RMB+
120mg——5000RMB+
# EMRS
地舒单抗，120mg，皮下注射
骨肿瘤相关使用证
- 医保：不可切除的骨巨，切除后会有严重功能障碍的骨巨。
- 自费：骨转移癌。
# 使用方法
- 药物4℃保存
- 建议剂量60mg，每6个月在大腿、腹部或上臂经皮下注射1次。
- 2-3年连续治疗。
- 同时需要给予钙和维生素 D 以治疗或预防低钙血症。不应与双膦酸盐合并用药。
# 禁忌症
- 对地舒单抗活性成份或任何辅料成份过敏者禁用；
- 低钙血症：地舒单抗治疗前必须纠正原先存在的低钙血症
- 不应与双膦酸盐合并用药。
# 促进骨形成
# 特立帕肽(复泰奥)
甲状旁腺素1-34
通过静脉用药的抗骨质疏松药。具有促进成骨作用，提升骨密度作用。
功能主治：适用于有骨折风险的绝经后妇女骨质疏松症的治疗。
用法用量：每日皮下注射20微克于腹部或者大腿，冷藏在2~8℃环境中，冷冻后不可使用。
注意事项：不可用于骨恶性肿瘤及伴有骨转移患者，对药物任何成分过敏者慎用，高钙血症、严重肾功能不全及不明原因碱性磷酸酶升高患者不可使用。
每日一次，一年，前半年3万，后半年慈善基金资助
# 骨松药处方是否有潜在临床意义的药物相互作用
阿仑膦酸钠+骨化三醇
- 骨化三醇（罗盖全）0.25μg 口服 BID
阿仑膦酸钠片（福善美） 70mg 1# 口服 餐前空腹 Q7D 双膦酸盐，通过抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，进而增加骨量，发挥抗骨质疏松作用。
骨化三醇，主要是通过促进肠道对钙的吸收、提高成骨细胞活性，发挥抗骨质疏松作用。
阿仑膦酸钠与骨化三醇作用机制不同，不存在重复用药问题，也不存在药理性拮抗作用。
阿仑膦酸钠+碳酸钙D3
- 钙尔奇-D（碳酸钙D3片） 0.6g QD
阿仑膦酸钠片（福善美） 1# 口服 Q7D 阿仑膦酸钠，通过抑制破骨细胞发挥抗骨质疏松作用。
如果食物中摄入不足，所有骨质疏松患者都应补充钙和维生素D。
目前已有阿仑膦酸钠维D3片上市。阿仑膦酸钠维D3片，每片中含70mg阿仑膦酸钠和2800IU的维生素D3.
骨化三醇（罗盖全）+碳酸钙D3
- 第一，钙摄入是否超量？
- 骨化三醇是维生素D的活性代谢产物，可大大促进钙从十二指肠吸收。高达40%使用骨化三醇治疗的患者中发现高血钙。
- 因此，服用骨化三醇期间，患者每日钙总摄入量（包括食物和药物）不应超过1000mg。
- 评估患者钙摄入量：
- 每日钙总摄入量=食物钙摄入量+药物钙补充量=400mg（营养调查显示我国居民每日膳食的钙元素摄入量）+500mg（每片碳酸钙D3片中钙元素含量）=900mg。
- 患者每日钙总摄入量未超过1000mg。
- 第二，维生素D摄入是否超量？
- 无论是膳食、药物来源的维生素D，还是通过日照人体自身合成的维生素D，均需经过肝脏(25-羟化酶)和肾脏(1α-羟化酶)转化为活性代谢产物骨化三醇(1，25-二羟基-维生素D3)才能发挥作用。
- 由于患者肝、肾功能的差异，并非所有维生素D都能转化为骨化三醇，维生素D3的剂量与骨化三醇的剂量无法直接换算。
- 为避免可能发生的附加作用和高钙血症，骨化三醇药品说明书指出：在骨化三醇治疗期间禁止使用药理学剂量的维生素D。
- 但考虑到，每片碳酸钙D3片中仅含有200IU的维生素D3，而且处方中骨化三醇的用法用量为每次0.25μg，每日1次，少于说明书的推荐剂量(每次0.25μg，每日2次)。
- 因此，该处方属于合理处方。但骨化三醇与碳酸钙D3合用，可能会增加高钙血症风险，需密切监测血钙水平！
- 第一，钙摄入是否超量？
