复苏与重症监测

复苏及重症监测的概论

呼吸功能监测和呼吸治疗

血流动力学监测

心、肺、脑复苏

概论

ICU是集中各有关专业的知识和技术，对重症患者进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。

收治对象：各种重症可能缓解者

• 但哪些不收治？
  • ①急性传染病；
  • ②晚期恶性肿瘤病人；
  • ③病因不能纠正的濒死病人；
  • ④脑死亡病人；
  • ⑤各种慢性传染病；
  • ⑥精神病病人。

呼吸功能监测和呼吸治疗

（一）常用呼吸功能的监测

• 临床体征的变化（呼吸道畅通程度、呼吸幅度）
• 呼吸功能（Vt、RR、VD/VT、PaC02、Pa02、Sa02、VC、Qs/Qt和MIF）
• 血气分析。

（二）氧治疗

• 流量	特点	举例
  高流量	流速高，可控制和调节吸气氧浓度，吸气氧浓度稳定	Venturi面罩
  低流量	吸气氧浓度不稳定	鼻导管吸氧、面罩、贮气囊面罩

（三）机械通气的临床应用

• 适应证：呼吸衰竭，分为通气和换气功能衰竭

分类	肺氧合功能障碍	呼吸泵功能障碍
又称	换气功能障碍 I 型呼衰-急性呼衰-PaO2＜60	通气功能障碍 II 型呼衰-慢性呼衰-PaCO2＞50
原因	肺泡气与血液之间气体交换障碍 肺实质病变为主	1.呼吸疲劳 2.胸廓运动障碍 3.神经肌肉接头病变
临床表现	低氧血症为主	二氧化碳排出障碍为主 继发低氧血症
机械通气	单纯依赖机械通气效果差 呼吸机敏感性差	效果好 呼吸机敏感性佳

机械通气并发症

机械通气也可引起或加重肺损伤称为呼吸机相关肺损伤（VILI）

• 原因：肺泡过度扩张或肺内高压
• 表现：
  1. 肺：肺水肿、肺顺应性下降、氧合功能障碍
  2. 其他：纵隔气肿、皮下气肿、气胸

常用通气模式

• 控制通气、辅助（控制）通气、间歇指令通气、压力支持通气、呼气末正压通气（PEEP）等。

呼吸器调置

主要参数包括潮气量、呼吸频率、呼吸比、每分通气量、吸气流速等。

呼吸器撤离

当循环功能稳定，严重感染得到控制，无严重感染、严重代谢紊乱和呼吸运动障碍，血气结果正常时可逐渐撤离呼吸器。

血流动力学监测

（一）监测指标

• BP、HR、CVP、PCWP（肺毛细血管楔压）、CO（心排出量）、TPR（外周血管总阻力）
• 动脉血压和中心静脉压（CVP）是常用监测指标。

（二）临床应用

• 从血流动力学、监测和计算的结果，判断心脏前负荷、后负荷及心肌收缩性的状态。
• 根据CVP、PCWP指导扩容治疗。

心肺脑复苏

根据2015年版AHA急救指南

时间就是生命

心跳停止时间	人体状态
心跳停止3秒钟	黑矇
心跳停止5-10秒钟	晕厥
心跳停止15秒钟	昏厥或抽搐
心跳停止45秒钟	瞳孔散大
心跳停止1-2分钟	瞳孔固定
心跳停止4-5分钟	大脑细胞不可逆损害
4分钟内进行复苏者	43%被救活
4--6分钟内进行复苏者	17%被救活
超过6分钟进行复苏者	存活率仅4%
超过10分钟进行复苏者	存活率几乎为0

心肺复苏（初期复苏）——基础生命支持（BLS）

2015年版，较2005年版从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。

内容	建议
最快速度识别 （10秒内）	轻拍重唤（轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼）发现病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止
准备工作	解开衣扣，松解腰带，使患者仰卧位，背下垫硬板。操作者跪或立于患者身旁
心肺复苏程序	C→A→B胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）

内容		建议
胸部按压C	胸部按压	胸骨中下1/3交界处。 正确姿势：一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面的胸骨上，掌根部横轴和胸骨长轴一致，保证手掌根部压力在胸骨上，而非肋软骨和剑突，另一只手重叠放在第一只手上，肘关节伸直，双肩在双手的正上方，以髋关节为支点，依靠肩部和背部的力量垂直下按压
	按压速率	100-120次/分（100次/分）
	按压深度	5-6cm（4-5cm）
	胸廓回弹	保证每次按压后胸廓回弹； 医务人员每2分钟交换一次按压职责
开放气道A		畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。 开放气道手法，仰头提颏法，用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起
人工呼吸B		开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），病人胸廓明显抬起为标准（吹气量400～600ml）→松口、松鼻→气体呼出，胸廓回落→再进行下一次人工呼吸。 注意：避免过度通气

内容	建议
单人抢救时按压-通气比	每胸外按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30：2）
除颤	尽快连接并使用自动体外除颤器（AED）。 尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏
心肺复苏终止指标	①病人已恢复自主呼吸和心跳； ②确定病人已死亡； ③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩

后期复苏——高级心血管生命支持（ACLS）

获取到设备接着进行高级生命支持

项目	特点
呼吸道的管理	气管插管，必要时施行气管切开
呼吸器的应用	简易呼吸器、呼吸囊一活瓣一面罩装置和多功能呼吸器
监测	后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测
胸内心脏挤压	心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部
药物治疗	给药途径	首选途径为静脉给药，或由气管内给药
	常用药物	心脏骤停的患者首先肾上腺素是最常用、最有效的药物； 阿托品用于缓慢型心律失常；碳酸氢钠纠正代酸
输液治疗	适当扩容，保持循环功能的稳定
室颤和电除颤	单相波360J，双相波120～200J
起搏治疗	严重心动过缓、房室传导阻滞用（III度房室传导阻滞-HR＜40）

###　复苏后治疗（PRT）

复苏后治疗
维持良好的呼吸功能	对脑复苏病例尤为重要
确保循环功能的稳定	保证一切复苏措施能奏效的先决条件
防治肾衰竭	呼吸、心跳停止可能损害肾功能，应强调预防
脑复苏	定义	指防治心跳停止后缺氧性脑损伤
	治疗	激素	尽早使用，可预防脑损伤后的脑组织水肿
		脱水治疗	甘露醇最常用，呋塞米为辅
		低温治疗	头部降温以冰帽效果好