骨科体格检查基本原则方法

住院医师

视诊
触诊
运动检查
量诊
叩诊
听诊

# 基本检查方法

# 骨科体格检查一般原则

# 检查顺序

先健侧，后患侧
望、触、叩、听、动、量 + 神经系统

# 局部显露范围

单纯显露局部是不够的，
至少应显露整个患侧肢体，上下两个关节，必要时应显露整个身体。

# 方式主动检查和被动检查（先主动，后被动）

从病人自己运动开始，然后，由医生作进一步检查——以免因被动检查而引起疼痛和痉挛而影响进一步检查。

# 综合判断

切忌盲人摸象

# 人文关怀

# 骨科体格检查病历需特殊记录的要点

望诊 → 触诊 → 动关节活动 → 量测定肌力特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。

# 视诊

先整体后局部

# 整体

躯干和四肢的形态、轴线及步态

# 形态（体位和姿势）——静

体位：体位是指患者身体在卧位时所处的状态。

临床上常见的有：自动体位、被动体位和强迫体位等。

姿势是就举止状态而言，主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来维持。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
患肢姿式

# 步态——动

步态：行走时所表现的姿势。有无跛行，是否扶拐等。

骨科常见典型异常步态


剪刀步态	脊髓损伤伴痉挛性截瘫。
摇摆步态	双侧髋关节先天性脱位、大骨节病。
跨阈步态	腓总神经损伤或麻痹、弛缓性截瘫。
跛行步态	一侧臀中肌麻痹、一侧先天性髋关节脱位。
间歇性跛行	腰椎管狭窄症、短暂性脊髓缺血、下肢动脉慢性闭塞性病变。

# 局部情况

局部：包扎和固定情况
局部：皮肤、软组织、肌肉情况，包块情况
- 皮肤有无发红、发绀、瘀斑、色素沉着
- 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、
  - 瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质等。
  - 伤口的形状及深度，有无异物残留及活动性出血。
- 软组织有无肿胀，局部有无包块肿块、肌肉有无萎缩（或肥大）及纤维颤动、肢体末端血运情况。
- 有无畸形，如肢体长度、粗细或成角畸形。

# 触诊

局部皮肤温度
局部压痛：检查压痛部位、深度、范围、程度。（由外周健康向中心患处，由浅入深，先轻后重）
有无肿块
- 肿块的部位
- 范围大小
  - 界限
  - 深度
- 质地：硬度、弹性
- 活动度：移动度、波动感
- 和周围组织关系
异常活动及骨擦感：患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
骨性标志：骨突点的标志是否正常。

# 叩诊

轴向叩击痛：有无纵轴叩击痛（传导痛）。当怀疑存在骨与关节疾病时可沿肢体轴向用拳头叩击肢体远端，如在相应部位出现疼痛即为阳性，多见于骨、关节急性损伤或炎症病例。
脊柱间接叩击痛：被检查者取坐位，检查者一手置于被检查者头顶，另一手半握拳叩击左手，有脊柱病变者可在相应部位出现疼痛。若患者出现上肢放射痛，提示颈神经根受压。
棘突叩击痛：检查脊柱时常用叩诊锤或手指叩击相应的棘突，如有骨折或炎性病变常出现叩击痛。
神经干叩击征(Tinel征）：叩击己损伤神经的近端时末梢出现疼痛，并向远端推移，表示神经再生现象。

# 听诊

关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

# 动诊

主动活动 + 被动活动 + 异常活动

# 主动活动

肌力检查
关节主动运动功能检查

# 被动活动

与主动运动方向相同
f非主动运动方向的被动活动：包括沿肢体轴位的牵拉、挤压活动及侧方牵引活动等。

# 异常活动

关节强直：活动功能完全丧失
关节运动范围减小——肌肉痉挛或软组织挛缩
关节运动范围增大——关节囊破坏，关节囊及支持韧带松弛或断裂
假关节活动——骨折不愈合或骨缺损

# 量诊

测量肢体的角度、长度及周径的方法称为量诊。

肢体测量是骨科临床检查法中的重要内容，其目的是了解人体各部位的尺寸或角度，以便对人体的结构规律、病理变化进行数量上的分析。

角度、长度及周径

# 长度

测量肢体长度

借助骨性标志
如：上肢长度、下肢长度
上肢相对长度：为第 7 颈椎至中指尖的距离
上肢绝对长度：为肩峰至桡骨茎突（或中指尖）的距离
下肢相对长度：脐孔—内踝
下肢绝对长度：髂前上棘—内踝

# 周径

测量肢体周径

选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;
测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比；

# 关节活动范围角度测量法

休息位为零度

肢体轴线测量

下肢轴线：膝伸直位时，髂前上棘和第一趾蹼间的连线，通过髌骨中心

测量影像学数据

# 神经功能检查

运动系统
感觉
反射
- 神经反射
- 病理征
自主神经

# 诊断性试验的有效性

如何评价各项体格检查诊断性试验的有效性

# 敏感性（Sensitivity）

98%：100个确诊患者，98个检查出，2个漏诊

# 特异性（Specificity）

98%：100个正常人，98个排除患病，2个假阳性

# Likelihood ratios

\Large \color{blue} {LR+ {=} \color{red} \frac{sensitivity}{(1-specificity)} }

LR+	LR-	Meaning	clinical usefulness	symbol
>10	<0.1	Generates a large and often conclusive shift in probability	Excellent	★★★
5–10	0.1–0.2	Generates a moderate shift in probability	Good	★★
2–5	0.2–0.5	Generates a small but sometimes important shift in probability	Fair	★
1–2	0.5–1	Alters probability to a small and rarely important degree	Poor

体格检查表填写陷阱

查体前后矛盾：
- 专科情况里面记录下肢水肿，但是在前面全身体格检查模板中没有修改皮肤情况中的「全身皮肤无水肿」
- 口唇发绀、肝病面容
老年人陷阱：
- 听力、牙齿、头发默认正常，必须改！哪怕正常的都要写出点问题（这个好像有点儿过分了，如实记录不好吗）。
逻辑陷阱：
- 既往史做过剖腹产，腹部查体描述无疤痕；
- 前面呼吸频率 25 次，后面写的呼吸节律正常；
- 昏迷患者听力、嗅觉正常；
- 父母病故，但没有写什么病；
- 发热待查入院，但查体体温 36.5℃；
- 心率脉搏前后不一等
鉴别诊断：
- ≥2个鉴别诊断

# 各部位检查简明

（1）颈部检查

例如：

颈椎活动的检查
分离试验
颈椎间孔挤压试验
臂丛神经牵拉试验

（2）腰背部检查

例如：

直腿抬高试验
拾物试验
仰卧挺腹试验
背伸试验

（3）肩关节检查

例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。

（4）肘关节检查

例如：腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线

（5）腕和手部

例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。

（6）骨盆检查

例如：

骨盆挤压试验
骨盆分离试验
骨盆纵向挤压试验
屈膝屈髋试验
髋外展外旋试验
梨状肌紧张试验

（7）髋关节检查

例如：

髋关节屈曲挛缩试验
髋关节过伸试验
“望远镜”试验
蛙式试验
下肢短缩试验

（8）膝关节检查

例如：

回旋挤压试验
挤压研磨试验
抽屉试验
侧方挤压试验
浮髌试验

（9）踝关节检查

例如：

踝关节背伸试验
伸踝试验

君骨书生

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