术前隐匿感染灶筛查

一类切口骨科大手术术前隐匿感染灶筛查

手术部位感染是一类切口骨科大手术（髋、膝关节置换术、脊柱手术）最严重和医师、患者一旦发生感染，由于内植物的存在，感染处理非常棘手。

术前患者体内是否存在感染灶，是术后早期感染的重要原因。故术前筛查体内感染灶十分必要。

隐匿感染灶筛查的意义和目的

由于手术的打击患者术后机体抗感染能力明显下降，如患者体内存在感染灶，感染灶内的细菌易侵入机体并在体内繁殖，形成菌血症，当细菌到达内置物周围后，在此定植并形成生物膜，令抗生素很难抵达从而引发手术部位感染。

• 一般而言，明显的感染灶通过病史采集和体格检查不难被发现，但无明显症状体征的隐匿感染灶的筛查却存在一定困难。
• 由于我国基层医疗条件的实际情况，没有家庭医师在患者入院前对其进行详尽的检查以明确有无隐匿感染灶，因此需要骨科医师在患者入院后对隐若感染灶进行筛查以降低术后感染的风险。

隐匿感染灶的筛查方法

仔细的问诊、查体结合血沉、C反应蛋白(CRP)检查可有效的筛查隐匿感染灶，必要时可进行有针对性的其他检查，如尿培养、CT以及相关的专科检查等。

问诊

• 重点询问患者近期有无感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿路刺激征、牙痛等症状；
• 询问患者近期（1、2个月以内）有无关节腔穿刺、针灸、小针刀等有创操作史；
• 如是女性患者，还需询问有无阴道炎、盆腔炎等病史。

体格检查

• 对近期有感冒的患者，需重点检查咽部黏膜有无充血、淋巴滤泡，扁桃体有无肿大。
• 老年或有慢性支气管炎病史的患者需进行仔细肺部听诊，明确有无干、湿哕音。
• 对有慢性肾盂肾炎的患者需检查有无肾区叩击痛。
• 仔细检查患者皮肤有无破溃、疥疮、皮癣及皮疹，特别需注意患者有无足癣和股癣。
• 如怀疑有鼻窦炎，需检查鼻旁窦有无叩压痛。
• 常规检查口腔有无溃疡、龋齿及牙龈肿胀。

血沉、C反应蛋白（CRP）

• 通过术前血沉和CRP的筛查可极大地提高隐匿感染灶的检出率。
• 血沉和CRP作为反映体内炎性水平的重要指标，一直用于临床炎性疾病的筛查与诊断。
• 华西医院骨科的研究表明，在排除类风湿、强直性脊柱炎、痛风等炎性疾病的基础上
  • 如血沉或CRP升高到正常值的2倍以上即应怀疑存在感染灶
  • 当血沉升高至正常值的2倍以上，存在隐匿感染的阳性预测值为76.5％
  • 当CRP升高至正常值的2倍以上时，存在隐匿感染的阳性预测值达到82．4％
  • 当两者均升高到正常值的2倍以上时，存在隐匿感染灶的阳性预测值高达86．3％
• 务必进一步全面的仔细检查各个可能出现隐匿感染灶的部位，必要时推迟甚至取消手术。
• 如是类风湿等炎性疾病，血沉和CRP升高到正常值的3倍以上时，提示炎性反应活跃，需暂缓手术，先用激素和非甾体抗炎药治疗，控制炎性反应后再行手术。

其他检查

• 所有患者需常规检查小便常规，对复查2次以上小便常规尿沉渣镜检每高倍镜下白细胞数大于5个，或细菌数增多以及有脓细胞的患者需行尿培养，明确有无尿路感染或无症状性菌尿。
• 对怀疑有鼻窦炎的患者需行鼻窦CT以明确诊断。
• 对怀疑有口腔、眼耳鼻部、生殖道等部位感染灶的患者，需行相关的专科检查以明确有无感染灶。

隐匿感染灶的常见部位

患者体内的感染灶除可能存在于常见的上呼吸道、肺部、泌尿道外，还可能存在于皮肤黏膜、口腔、生殖道及眼耳鼻部。

华西医院骨科研究发现，髋膝关节置换术前隐匿感染灶最常见的部位是肺部和上呼吸道，分别占所有隐匿感染灶的21％和20％，其次依次为：泌尿生殖道（15％）、近期有创操作（13％）、口腔（12％）、皮肤软组织（11％），眼、耳、鼻部（4％）以及骨关节（4％）。因此，当怀疑存在隐匿感染灶时需对上述部位进行全面检查。