手术切口类型与愈合类型
君骨书生 2019-08-08 手术 切口类型 愈合类型
手术切口类型与愈合类型
手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要按统一标准予以界定并填写。
# 手术切口及愈合等级
手术切口等级与愈合情况是病案首页填写的一个重要项目，在2016年国家卫健委发布的《住院病案首页数据质量评分标准》中属于诊疗信息中的B类填写项目，分值为2分。
但是由于临床上的手术切口等级与病案首页填写的手术切口等级存在细微的区别:比如临床上没有“0”类切口的分类，病案首页中没有Ⅳ类切口等。
为了方便各位临床医生在工作中按照病案首页数据准确填写，在这里和大家讲一讲。
# 手术切口等级
# 临床上外科手术切口等级的分类（国际通用）
临床上是按照《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，根据外科手术切口微生物污染情况进行划分
外科手术切口分为4类：
- Ⅰ类.清洁切口
- Ⅱ类.清洁-污染切口
- Ⅲ.污染切口
- Ⅳ.感染切口。
# I类切口（清洁伤口）：
- 手术在无菌状态下进行
- 手术未进入感染炎症区
- 手术部位不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部位：非胃肠道手术，不切开呼吸道、消化道及泌尿生殖道等，不受微生物污染，感染的概率很小（自发断裂的跟腱手术即属于这一大类，甲状腺次全切除术）。
# 常规的手术
- 单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、白内障手术、单纯骨折切开复位术、疝修补术、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。
- 还包括了闭合性的创伤进行手术的，符合上述定义的。
# II类切口（清洁-污染伤口）：
- 这个切口有个通俗的叫法是“可能污染切口“。
- 手术的入路或者手术部位涉及了呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染（无相关炎症或感染）。
- 手术中切开消化道、阴道等有正常菌群存在的腔道，少量内容物可能进人原本清洁的伤口，伤口可能会被少量致病菌污染，发生感染的机会仍然较低。
# 常规的手术
- 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术；
- 剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、开放性骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、胆总管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。
- 耳、鼻、喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口。
- 还有一类是例如切口的二期缝合、缝合部位切开再止血的切口以及6小时内清创缝合的切口也属于Ⅱ类切口。
- 胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。
# III类切口(污染伤口）：
- 手术的入路或者病灶部位位于急性炎症但未化脓的区域
- 胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染
- 开放性腹部外伤等新鲜的伤口
- 开放性创伤手术
- 手术中有大量可能含致病菌的胃肠液和胆汁、尿液等液体流出，如处理不当，伤口微生物繁殖迅速，经6小时伤口就可能从污染发展为感染。
# 常规的手术
- 新鲜开放性创伤手术；
- 胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；
- 术中有明显污染（如开胸心脏按压）；
- 化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术等。
# IV类切口（感染伤口）：
- 术前已存在感染或严重污染的伤口
- 脓肿
- 脏器穿孔
- 含失活组织或异物的陈旧性伤口
- 火器伤等
- 手术后感染的概率显著增加。
# 常规的手术
- 坏死组织器官的摘除
- 脓腔的切开
- 坏死组织的切除
- 化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
# 病案首页填写的手术切口的分类要求
按照2011版全国统一的病案首页中对于手术切口等级的分类要求，将手术切口分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口。
# 0类切口
- 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术以及穿刺后进行的介入手术。
- 例如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术、肠镜下结肠息肉电切术、冠脉造影术等；
# Ⅰ类切口
- 无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。
- 常见的有：颅脑、四肢、躯干不进入胸、腹腔脏器等手术，如：甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术，单纯疝修补术等；
# Ⅱ类切口
- 可能污染的切口，指按手术性质有可能污染的手术切口。
- 例如：鼻及鼻窦手术、扁桃体 手术、气管支气管手术、断肢（指）再造术、胃肠手术、胆囊及胆道手术，阑尾切除术、胆囊切除术、肺叶切除术等。某些部位（如阴囊及会阴部）皮肤不易彻底消毒，其切口也属于此类。重新切口、新近愈合的切口（如二期胸廓成形术的切口），以及6小时以内的创伤面，经过初期外科处理而缝合的切口均属于此类切口。
# Ⅲ类切口
- 感染切口，指在邻近感染区，直接暴露于感染物的切口。
- 例如：十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术、感染切口引流术、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹 腔探术、结核性脓肿切除缝合术等属于此类切口，与口腔连通的切口（如腭裂修补手术）也属于此类切口。
# 切口分类小结
| 国际通用手术切口 | 病案首页手术切口 |
|---|---|
 |  |
| 0类 | |
| I类 | I类 |
| II、IIII类 | II类 |
| IV类 | III类 |
- 对于Ⅰ类切口的分类临床上和病案首页的含义是相同的，没有区别；
- 临床上手术切口中的Ⅱ类和Ⅲ类切口，在病案首页中填写时为Ⅱ类切口；
- 临床上手术切口中的Ⅳ类切口，在病案首页中填写时为Ⅲ类切口。
- 病案首页中的0类切口是指经人体自然与外界相通的腔道进行的内镜手术以及通过皮肤上小切口的经皮腔镜手术或者经皮穿刺的介入手术，可归为0类切口。
注意：皮肤上有小切口并缝合的腔镜手术，根据手术涉及的范围（按照手术切口微生物污染的情况），纳入有切口的手术分类，例如：腔镜下卵巢囊肿剥除术归为Ⅰ类切口，腔镜下胆囊切除术、胃癌根治术归为Ⅱ类切口等。
# 愈合等级
两种角度进行分类
- 过程角度：伤口愈合过程分类
- 结局角度：外科手术切口愈合类型
# 伤口愈合过程分类（过程事件）
愈合类型
# 一期愈合：
- 组织修复：以原细胞为主，仅含少量纤维组织，
- 一期伤口（伤口组织缺损少、创缘整齐，无感染、血肿或坏死），组织再生迅速，结构和功能修复良好，少疤或无疤
- 伤口边缘接近关闭而没有空腔或伤口内不留死腔。例如外科切口无组织缺损、清洁的撕裂伤；
- 伤口仅伴有轻微的水肿而无局灶性感染或者严重渗出，切口愈合的时间最短，无切口边缘的分离，瘢痕形成最少。
- 常见于切割伤、手术切口
# 二期愈合：
- 组织修复：以纤维组织为主，
- 二期伤口（伤口组织缺损多，创缘不齐，伴感染或血肿坏死），组织再生较一期缓慢，结构和功能修复较差，有明显疤痕
- 伤口开放，见于组织遭破坏或者组织丢失；
- 由于感染、严重创伤、组织缺损和组织不能准确对合等情况不能顺利一期愈合时，伤口呈开放性状态，愈合从切口深部向表面逐步进行，通过肉芽增生的成纤维细胞收缩关闭伤口，过程缓慢，形成的肉芽和瘢痕量多。
# 三期愈合（延期愈合）:
- 被延迟的初期闭合，例如某些伤口，特别见于无组织丢失而感染的伤口，在治疗感染时而开放伤口及后期以外科闭合的伤口。
- 这是对预期转归为二期愈合的伴有大面积组织缺损或者感染，或是火器伤等严重污染的伤口进行积极外科介人达到“延期的一期愈合”的结果，即通过开放伤口、清创去除异物，使失活、污染或者感染组织在愈合中逐渐获得足够的抗感染能力后，经过4－5天开放观察后显示伤口干净和血液供应良好的伤口。
- 在观察期间，炎症过程降低了细菌负荷，为伤口的安全闭合创造了条件；一般在第4~6天缝合伤口，使愈合达到类似于一期愈合的结果。
# 影响切口愈合的因素
- 局部因素
- 全身因素
# 外科手术切口愈合类型（终点事件）
| 切口愈合等级 | |
|---|---|
| 甲级愈合 | 无感染，正常愈合；愈合良好，无不良反应 |
| 乙级愈合 | 有红肿热痛，可能感染；愈合处有炎症反应，如红肿，硬结、血肿、积液等，但未化脓 |
| 丙级愈合 | 感染伤口，化脓等；切口化脓，需要做切开引流 |
| 其他 | 指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 |
愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
记录方法：I/甲（清洁切口甲级愈合）
# 外科切口愈合类型小结
| 切口分组 | 切口等级/愈合类别 | 内涵 |
|---|---|---|
| 0类切口 | 0/其他 | 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口，无缝线 |
| Ⅰ类切口 | Ⅰ/甲 | 无菌切口/切口愈合良好 |
| Ⅰ/乙 | 无菌切口/切口愈合欠佳 | |
| Ⅰ/丙 | 无菌切口/切口化脓 | |
| Ⅰ/其他 | 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 | |
| Ⅱ类切口 | Ⅱ/甲 | 沾染切口/切口愈合良好 |
| Ⅱ/乙 | 沾染切口/切口愈合欠佳 | |
| Ⅱ/丙 | 沾染切口/切口化脓 | |
| Ⅱ/其他 | 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 | |
| Ⅲ类切口 | Ⅲ/甲 | 感染切口/切口愈合良好 |
| Ⅲ/乙 | 感染切口/切口欠佳 | |
| Ⅲ/丙 | 感染切口/切口化脓 | |
| Ⅲ/其他 | 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 |
