骨科手术风险管理

住院医师

• 主要知识点：

  • 风险防范要点
  • 术前并存疾病
  • 失血
  • 骨粘合剂并发症
  • 止血带风险
  • 脂肪栓塞
  • 深静脉血栓与肺血栓
  • 体位风险

  （一）风险防范要点

  • 慎于术前
  • 严于术中
  • 善于术后

  （二）术前并存疾病

  1.与骨科病因无关的疾病：

  • 高血压
  • 冠脉疾病
    • 术前心绞痛
    • 术中心肌缺血
    • 术后心梗
  • 心脏传导障碍
  • 心衰
  • 哮喘
  • 慢阻肺（COPD）

• 肺气肿

  • 慢支炎

  对策：

  • 术前应得到控制

• 规范治疗

  • 病情稳定

  2.与骨科病因相关的疾病

  • 通气功能损伤：

  -张力性气胸

  -大量血胸

  -肺挫伤

  • 心脏压塞

• 脑创伤

  • 急腹症
  • 出血
  • 休克
  • 心脏骤停

  对策：

  • 黄金1小时

• 应尽快识别

  • 不要在放射科花费太多时间
  • 情况紧急行胸腔闭式引流
  • 血流动力学不稳定的需要快速明确原因
  • 紧急止血是唯一的生还
  • 心肺复苏

  （三）失血

  1.评估

  1）骨折部位单侧闭合损伤失血量：

  • 骨盆骨折1500~2000ml

• 髂骨骨折500~1000ml

  • 股骨骨折800~1200ml
  • 胫骨骨折350~500ml
  • 肱骨骨折200~500ml
  • 尺桡骨折300ml
  • 单根肋骨骨折100~150ml

  2）X片估计失血量

  • 侧肋膈角消失 500ml

• 侧上界达肺门水平 500~1000ml

  • 侧胸腔顶部 1500~2000ml

  3）实验室检查 Hb↓、HCT↓4% 出血500ml

  4）临床判断

  • BP、HR、神意、尿量改变

• 病例类型失血量 -全髋置换术失血量为500~3000ml -骨盆切除、脊柱手术和骨移植术 失血量为7000~8000~10000ml

  5）术中监测

  • 手术野出血

• 吸引瓶出血量

  • 纱布称重
  • CVP

  6）术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考

  • 术后1h＞10ml/kg

• 任何1h ＞500ml

  • 2h内达400ml

  7）术后隐性出血 髓腔内 表现：

  -BP↓、HR↑↓、Hb↓、HCF↓

  -休克

  -循环聚停

  2.对策

  1）及早建立快速通畅的静脉通路

  • 开放2条外周静脉

• 采用大口径的留置针（16G或14G） -20G流量50~60ml/min -18G流量98~100ml/min -16G流量200~210ml/min -14G流量340~360ml/min

  2）液体复苏

  • 晶体液： -在血管内半衰期为20~30min -扩容效果不如胶体液 -乳酸林格液目前常用，用量最大 -成人1~3L，小儿20ml/kg·次

  • 胶体液： -是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内 -在血管内半衰期为3~6h -主要适用于：血管容量严重不足者、麻醉期增加血容量者、严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者

  • 尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量。

  • 监测：

  -中心静脉＜7cmH2O放心输液、＞7cmH2O控制输液

  -无有创中心静脉压监测，观察颈静脉怒张，中心静脉压

  -结膜水肿考虑脑水肿

  -肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿

  3）输血

  • 时机： -开始输血点：Hb为60~70g/L（Hcf 0.18~0.21） -心肌缺血者：Hb为100g/L（Hcf 0.30以上） -围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12）
  • 大量输血：

  -定义为24h内输入1倍的全身血容量

  • 大量输血处理：

    -稀释性凝血异常

    -DIC

    -低温＜34℃影响血小板功能

    -严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能

    -Hcf下降

  • 成分输血： -浓缩红细胞 -新鲜冷冻血浆 -血小板 -冷沉淀

  （四）骨粘合剂并发症

  1.并发症

  • 低血压

• 心肌抑制

  • 心跳骤停

  2.两种解释

  • 甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制

• 空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞

  3.手术台上防治措施

  • 待骨水泥成团阶段才填充

• 填充区钻孔排气排液

  • 填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂
  • 局部冰水降温
  • 止血带逐渐放松

  4.麻醉管理

  • 填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg

• 避免低血容量

  • 严密观察病人
  • 吸纯氧SPO2 100%
  • 预防血压下降，静滴多巴胺
  • 心动过缓时，分次静注阿托品

  5.术后低氧血症

  植入骨粘合剂和假体后即使至术后5天内都可发生持续低氧血症。

  首先查明特殊原因：

  -肺不张

  -肺通气不足

  -液体过量

  对策：

  • 吸氧

• SPO2监测

  • 术后用阿片类药镇痛要谨慎
  • 适当补液
  • 利尿

  （五）止血带风险

  1.充气时局部反应

  • 8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢

• 30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5）

  • ＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢

  2.放止血带全身反应

  • 肢体得到灌注，代谢产物进入血循环

• 动脉氧饱和度在30~60S ↓20%

  • 中心体温在90S内 ↓0.7%
  • 呼末CO2明显增高

  3.血流动力学改变

  • 充气时： -回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高 -双下肢同时充气，CVP明显增高

  • 放气时： -缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低 -血压下降极显可致心跳骤停 -原因：外周阻力下降、急性失血、代谢产物对循环抑制

  4.止血带疼痛

  腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带＞1h，远端肢体产生疼痛或烧灼感，静注阿片类药镇痛无效，放止血带后可缓解，可能与细胞内酸中毒有关。

  5.神经损伤

  • 止血带使用＞2h或压力过大会产生神经损伤

• 当病人收缩压在90~100mmHg时，止血带压和收缩压力梯度为150mmHg，可完全阻断血流，减压神经损伤

  （六）脂肪栓塞

  脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。

  1.是骨骼创伤和骨髓腔内器械操作出现的并发症

  • 所有骨盆或股骨骨折患者中都能检测出脂肪栓塞

• 特点为：发病率＜1%，但死亡率＞10~20%

  2.临床表现

  • 肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。

• 无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；

  • 皮肤粘膜出血点。
  • 其它症状：

  -心率＞120次／min；

  -体温＞39℃；

  -血小板计数＜150×109／L；

  -尿或痰中找到脂肪滴；

  -视网膜栓塞；

  -难以解释的红细胞压积降低。

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  3.诊断至少符合一条主要标准和四条次要标准

  1）主要标准：

  • 呼吸功能不全

• 大脑受累

  • 淤点性皮疹

  2）次要标准：

  • 发热

• 心动过速

  • 视网膜改变
  • 黄疸
  • 肾功能改变

  3）实验室检查特点：

  • 脂肪巨球蛋白血症（必须的标准）

• 贫血

  • 血小板减少
  • 血沉高

  4）全麻时出现ETCO2↓、SPO2↓、肺动脉压↑、ECG出现ST改变

  4.治疗

  • 早期发现，支持治疗

• 纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量

  • 降低低氧血症，提高吸氧浓度和持续正压通气
  • 治疗低血压和器官的低灌注
  • 呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持，呼吸衰竭前行气管插管机械通气

  -对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg

  -重症临床脂栓，迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。

  • 减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗

• 抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。

  5.预防措施

  • 在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。

• 早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。

  • 血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。
  • 骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。
  • 药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等

  （七）深静脉血栓与肺栓塞 深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

  1.深静脉血栓

  1）风险因素

  • 血流淤滞：脑血管病、心脏病、手术后及恶性肿瘤长期卧床

• 静脉壁异常：外伤、股骨颈部手术、静脉内留置导管、高张液输注

  • 凝血功能亢进：脱水、休克、红细胞增多症致血液浓缩、血粘度增加、手术时凝血激酶大量释放

  2）诊断

  • 临床表现：肿胀发硬、疼痛、活动加重、索状、皮肤青紫、皮温低

  • 分型：

    -周围型：小腿

  血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。

  -中央型：髂骨

  血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。

  -混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展

  血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。

  

  • 辅助检查：加压超声成像、彩色多普勒超声探查、放射性核素静脉造影、螺旋CT静脉造影、静脉造影

  3）推荐治疗措施

  • 低度风险：

  -逐渐加压弹力袜

  -早期活动

  • 中度风险： -充气式压迫泵 -最小剂量肝素 -静脉右旋糖酐
  • 高度风险： -同中度风险 -腔内滤网
  • 抗凝治疗：

  -普通肝素

  -低分子肝素

  -华法林

  • 溶栓治疗：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的，临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶，尿激酶应用较广泛。

• 手术治疗：取栓术只适用于发病7天以内。

  • 介入放射治疗：通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗

  适应症：中央型或混合型患者

  4）预防 选择区域阻滞麻醉与全麻相比，术后DVT和PE的发病率降低50%

  优势：

  • 扩张静脉、加快静脉回流速度

• 提供镇痛，可早期离床活动

  • 区域阻滞时输液量增加，降低血液粘度

  2.肺栓塞

  1）风险因素

  • 围术期深静脉血栓最常见，50岁以上患者行下肢骨科与前列腺手术，是肺栓塞的主要来源

• 髂股静脉区深静脉血栓可引起致命性肺栓塞

  • 手术患者甚至在1个月后仍可发生肺栓塞

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  2）诊断

  • 肺栓塞的诊断与治疗需要内科、外科、麻醉以及放射科等的合作

• 麻醉期间的表现为难以解释的低氧血症、低血压、心动过速以及支气管痉挛。ECG、CVP变化提示突发肺动脉高压和右室功能不全

  • 肺灌注扫描仍是目前最有价值排除肺栓塞的手段

  3）治疗

  • 肝素抗凝仍是肺栓塞首选标志性治疗

• 低血压可选异丙肾上腺素，多巴胺或多巴酚丁胺

  • 呼吸支持需气管插管与呼气末正压通气
  • 术后镇痛是非常必要的，应警惕心血管系统不稳定
  • 体外循环下肺动脉取栓木

  4）麻醉管理原则

  • 要点是保护重要脏器功能，避免麻醉药的心肌抑制

• 有创动脉压和CVP监测

  • 手术中需儿茶酚胺类正性肌力药来维持正常的心输出量
  • 异丙肾上腺素在增加心肌收缩力时降低肺血管阻力，但要考虑异丙肾上腺素会降低舒张压，从而减少心脏的血流灌注
  • 麻醉期间避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧化亚氮

  （八）体位风险

  俯卧位手术麻醉的特殊问题 1.呼吸道

  • 气管导管扭曲或移位

• 长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸道梗阻

  2.血管

  • 上肢动静脉闭塞

• 髋关节极度屈曲引起股静脉扭曲，术后深静脉血栓

  • 腰椎板切除术中，腹压增加可升高硬膜外静脉压易导致术中出血

  3.神经

  • 臂丛牵拉或受压

• 鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫

  • 腓骨头受压造成腓总神经受损

  4.头颈部

  • 颈部过度屈曲或伸张过度

• 眼部受压可引起视网膜受损

  • 眼部干燥或缺乏保护可导致角膜擦伤
  • 头垫可引起眶上神经的压迫性损伤
  • 颈过度旋转致臂丛受损、椎动脉扭折过度脊柱前凸可导致神经损伤