临床思维

住院医师日常修炼&临床思维

• 获取信息的临床思维
• 病历书写中的临床思维
• 汇报病例的临床思维：SOAP训练（条理性）
• 自查房模式：问题——原因——决策（逻辑性）

思维的四个层次

• 头脑里有过的任何想法
• 从非直接接触事物获得信念——故事
• 接受被证实的或信以为真的知识
• 有意识的思考和逻辑，形成一种信念

（前三个为“广义思维”，后一个为“狭义思维”）

临床思维的分类

1.模式识别

【例：AI技术】

• 经验
• 高效
• 出错率高

2.逻辑推理

【例：人的思维】

• 思考
• 耗时
• 准确率高

思维的基本步骤

• 发现问题
• 建立假设——经验、原理
• 获取信息——基于假设、固定步骤
• 验证假设——阳性症状、阴性症状
• 得出结论——全面、复盘

问题的提出

• 发现问题（显性、隐性）
• 存在几个问题
• 问题之间的关系（A&B；A&b）
• 哪个是主要问题
• 还忽略了什么问题

（提问的重要性：无问题，无思维）

从问题到假设

• 原理——构建模式识别
• 经验——突破模式识别

信息获取

• 基于假设

  ①信息的甄别（真实、完整、准确、特异）

  ②信息验证假设（直接、联想）

  ③信息排除假设

  ④建立新的假设

• 基于步骤(OPQRST)

  ①起病情况（急缓）？(Onset)

  ②有何诱因？(Onset)

  ③发生的时间？(Onset)

  ④发生的部位、区域、系统（选择项）？(Region/RelatedSystem)

  ⑤症状的性质？

  ⑥症状的强度？

  ⑦症状发作的频度？

  ⑧加重和缓解因素？

  ⑨症状如何发展？

  ⑩伴随症状？

得出结论

复盘

——防漏诊误诊神器

临床思维训练的基本框架

诊断思维或诊断心理失误

（一）主观型思维

主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床症状和体征总以自认为正确的理由判断，结果导致诊断上的失误。

例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。

（二）片面型思维

片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。

例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。

（三）经验型思维

经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病，但随着时代进步，某些过去曾是正确的经验，现在不一定是完全正确的。

（四）从众心理和求全心理

从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独立思考，大胆怀疑、仔细求证。

（五）认为诊断开始就表示诊断结束

治疗的开始，并不意味着诊断的结束，相反，是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。

治疗中，要善于发现曾被掩盖了的症状和体征，及时修正、补充诊断。