黄疸
# 黄疸
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤.黏膜和巩膜发黄的症状和体征
正常血清总胆红素为1.7- 17. lumol/1.(0.1 ~ lmg/dl)。
| 黄疸 | 隐性黄疸 | 假性黄疸 |
|---|---|---|
| 皮肤、巩膜和黏膜均黄 TB升高 | 皮肤、巩膜和黏膜不黄 TB升高 | 皮肤黄、巩膜不黄 TB正常 |
| TB> 34.2 μmol/L (2.0mg/dl） | TB 17.1-34.2 μmol/L（1.0-2.0mg/dl），临床不易察觉 | TB正常，进食胡萝卜、橘子、南瓜、红棕榈油 使血中胡萝卜素含量增高引起皮肤黄染 |
# 胆红素的代谢
间接胆红素（未结合胆红素）——尿胆红素
直接胆红素（结合胆红素）——尿胆原
# 黄疸分类
# 按病因学分类
- 溶血性黄疸
- 肝细胞性黄疸
- 胆汁淤积性黄疸
- 先天性非溶血性黄疸
# 按胆红素性质分类
- 以UCB增高为主的黄疸
- 以CB增高为主的黄疸
# 黄疸患者诊断流程
# 病因、发生机制和临床表现
# 1. 非结合胆红素UCB ↑
# 1.溶血性黄疸
凡能引起溶血的疾病都可引发溶血性黄疸。
# 诊断思路
# 病因
常见病因有:
- 先天性溶血性贫血
- 海洋性贫血(地中海贫血)
- 一种遗传性疾病，由于红细胞内的血红蛋白数量和质量的异常造成红细胞寿命缩短的一种先天性贫血。偶见散发。此病目前尚无特殊根治方法。
- 遗传性球形红细胞增多症
- 海洋性贫血(地中海贫血)
- 后天性获得性溶血性贫血
- 自身免疫性溶血性贫血
- 新生儿溶血
- 不同血型输血后的溶血
- 蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈
- 阵发性睡眠性血红蛋白尿
溶血性黄疸一般为轻度,呈浅柠棕色,不伴皮肤瘙痒。
急性溶血时可有发热、寒战.头痛，呕吐，腰痛,并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭
慢性溶血多为先天性除伴贫血外尚有脾肿大。
# 2.先天性非溶血性黄疸
系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疽，临床较少见，共四种类型
# Gilbert综合征（吉伯特综合征）
# 机制
- 肝细胞摄取非结合胆红素UCB功能障碍
- 微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足（结合）
- 致血中UCB增高而出现黄疸
- 一般黄疸较轻,呈波动性,用功能检查正常。
# 病史特点
自幼年起出现长期间歇性轻度黄疸，患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、饥饿、酗酒而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状。
# 化验特点
肝功能除非结合胆红素升高，其他肝功正常。包括血中总胆汁酸正常。尿胆原不增多，尿胆红素阴性，胆囊造影显影良好。
# 肝穿刺特点
无异常，可能有点脂肪变，镜光面内质网可增大增多。
# Crigter-Najjar综合征（克里格勒—纳亚综合征）
# 机制
肝细胞缺乏葡萄糖酸转移酶，致UCB不能形成CB，导致血中UCB增高。
# 病史特点
本病由于血中UCB甚高.故可产生核黄疸,见于新生儿，预后极差。
# 附
核黄疸：胆红素进入脑组织将中枢神经细胞核染成黄色。
症状多以神经系统的损害为主。
早期出现：
- 精神不振、嗜睡
- 吮奶无力，随之不食奶（拒奶）
- 出现呻吟、尖叫样哭声
- 眼睛不活动（凝视）
# 2. 结合胆红素CB ↑
# 排泌障碍、胆汁淤积
# 临床特点
- 胆汁成分潴留血浆的相关表现
- TB 增高 CB增高
- 血浆胆固醇增高 、皮肤黄瘤
- 胆汁淤积性黄疸一般皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色
- 皮肤瘙痒
- 心动过缓
- 骨质疏松
- 尿色深
- 肠道胆盐缺乏的相关表现
- 脂肪吸收不良———脂肪泻
- 脂溶性维生素吸收不良
- 维生素A—夜盲症
- 维生素D—骨质软化
- 维生素E—神经症
- 维生素K—出血倾向
- 粪便无胆汁— 颜色变浅或白陶土色
# 实验室检查
- 血清CU增加为主，尿胆红索(urinebilirubin)试验阳性。
- 因肠肝循环途径彼阻断,故尿胆原及粪胆原减少或缺如。
- 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
# 进一步检查，有无胆管扩张
# 有胆管扩张
| 肝外胆管扩张 | 肝内胆管扩张 |
|---|---|
| ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影术）——诊断金标准 | PTC（经皮肝穿刺胆管造影） |
 |  |
| 肝外胆管阻塞（部位、程度、范围） | 胆管阻塞（部位、程度、范围） |
| 直接观察壶腹部，乳头部有无病变 |
# 无胆管扩张
- 病毒性肝炎（胆汁淤积型）
- 肝功能损害
- 病毒标志阳性
- 药物性胆汁淤积
- 服药病史
- 中药、抗生素、抗病毒药物、避孕药
- 排除病毒、酒精、寄生虫等
- 服药病史
- 原发性胆汁性肝硬化
- 肝穿，病理：非化脓性胆管炎 增生 纤维化
- 血清球蛋白 AMA M2 阳性
- 妊娠性胆汁淤积
- 妊娠期雌激素含量高，有抑制胆汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子导致淤胆性黄疸
- 多发生于妊娠最后3个月，先有皮肤瘙痒，1~2周后出黄疸，黄疸可轻可重，多为轻中度。分娩后缓解，但再次妊娠时易再发
- 肝组织无病变
- 血清总胆红素多在100μmol/L以下，ALT可轻度增高，碱磷酶、r-GT 以及血清胆汁酸均可增高，预后良好
- 酒精性胆汁淤积
- 肝细胞内由于脂肪滴的存在而肿大，挤压毛细胆管使胆红素排泄不畅。
- 饮酒时间、酒精总量
# 诊断性治疗
# 肝内转运异常
# Roter综合征
系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中胆红素增高而出现黄疸。
# 机制
- 肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍；
- 肝细胞排泄结合胆红素障碍
# 病史特点
患者无任何症状，起病于儿童期，有家族史，肝脾不大，黄疸可因劳累、感染、进食脂肪而加重，妊娠可减轻。
# 化验特点
肝功能除结合胆红素升高，其他肝功正常。
# 肝穿刺特点
肝组织检查无异常，细胞中无黑褐色颗粒。电镜检查肝细胞内溶酶体增多且肥大。
# 预后
预后良好，无特殊治疗。
# Dubin-Johnson综合征（杜宾-约翰逊综合征）
系由肝细胞对CB及某些阴离子(如靛纸绿、X线造影剂)向飞细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。
# 机制
肝细胞对结合胆红素排泄障碍
# 病史特点
为长期性或间歇性黄疸。
# 肝穿刺特点
肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒（黑肝）
# 3. 结合胆红素+非结合胆红素↑
# 肝细胞性黄疸
多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起,如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎钩端螺旋体病败血症等。
# 临床表现
- 肝细胞性黄疸临床表现为皮肤、黏膜浅黄色至深黄色,可伴有轻度皮肤瘙痒
- 其他为肝脏原发病的表现,如疲乏、食欲减退
- 严重者可有出血倾向腹水、昏迷等。
# 病因
# 实验室检查
- 血清中CB与UCB均增加,黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。
- 尿中胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。
- 此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害。
# PTA延长试验
判断胆汁淤积为主还是肝细胞损害为主，注射维生素K
国内外学者的观察结果均表明： PT 或 PTA 是准确判断预后的一项重要指标。
PTA 愈低，出血发生率及病死率愈高
# 4. 多因性黄疸
辅助检查
下列各项检查,对黄疸的病因诊断有较大帮助:
1.B型超声波检查对了解肝脏的大小，形态.肝内有无占位性病变，胆囊大小及胆道系统有无结石及扩张、脾脏有无肿大胰腺有无病变等有较大帮助。
2. X线腹部平片及胆道造影X 线检查腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化等病变。X线胆道造影可发现胆管结石、狭窄肿瘤等异常.并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。
3.逆行胰胆管造影( ERCP) 可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变.可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位,也可间接了解胰腺有无病变。
4. 经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 能清楚显示整个胆道系统，可区分肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆道阻塞的部位,程度及范围进行了解。
5.上腹部CT扫描 对显示肝胆.胰等病变.特别对发现肝外梗阻有较大帮助。
6.放射性核素检查 应用198金或99锝肝扫描可了解肝内有无占位性病变。用131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄痘与肝细胞性黄疸有一定帮助。
7.磁共振胰胆管成像(MRCP) 是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术。可清晰显示胆管系统的形态结构。对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。特别适用于B超或CT有阳性发现,但又不能明确诊断的患者。
8.肝穿刺活检及腹腔镜检查 对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助。但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成胆汁性腹膜炎.伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征
伴随症状
伴随症状对黄疽的鉴别诊断有重要意义。
1.黄疸伴发热 见于急性胆管炎，肝脓肿,钩端螺旋体病，败血症.大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
2.黄疸伴.上腹剧烈疼痛 见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病;右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎;持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 3.黄疸伴肝肿大 若轻度至中度肝肿大,质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞;明显肝肿大.质地坚硬,表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌;肝大不明显,质地较硬边缘不整齐,表面有小结节者见于肝硬化。 4.黄疸伴胆囊肿大 提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌，胆总管癌胆总管结石等。
5.黄疸伴脾肿大 见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病，败血症、疟疾，肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。 6.黄疸伴腹水 见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。
# 特殊案例
患者：吴XX，男，19岁，浙江省杭州人。
主诉：皮肤、巩膜黄染，尿黄5年余。
是否黄疸
- 总胆红素: 170.4umol/L ↑
- 结合胆红素 : 87.0umol/L ↑
- 非结合胆红素: 83.4umol/L ↑
是肝细胞性还是胆汁郁积性黄疸？
肝功能
- 肝实质细胞损害：AST 正常、ALT正常、 TB 、UCB 、CB
- 损肝间质细胞害：IgG正常、 IgA正常、IgM正常、γ球蛋白 31.8g/L ↑
- 有效肝细胞数（储备）：白蛋白正常、凝血酶原时间正常
- 肝内、肝外胆汁淤积：ALP正常、 γ-GT正常、 TB、 CB
肝细胞无损伤
胆管无损伤
病因检查
- 肝炎全套均阴性
- 铜蓝蛋白：代谢正常
- 风湿全套，免疫全套、狼疮全套、ANCA均正常
- 自免肝全套正常
- 腹部B超：肝胆，胰、脾未见明显异常
肝穿刺：病理检查报告
诊断性治疗
苯巴比妥钠 30mg tid 共10天
UCB、CB回落
最后诊断：先天性黄疸
# 总结
