腹泻

腹泻

正常排便

• 次数：一般每日一次。个别每日2-3次或每2-3日一次。
• 性状：正常（成形、黏液等）
  • 黄色（与进食相关）
  • 含水量50-80%
• 量：每日排除粪便的平均重量≤200g

腹泻

• 排便次数增多(>3次/日)
• 粪便量增加( >200g/d)
• 粪质稀薄(含水量>80%)或带有黏液脓血或未消化食物
• 另外，腹泻常常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。

吸收 🔽 ：吸收水分、电解质

分泌 🔼 ：细菌性痢疾，炎症等，导致分泌增多

腹泻的分类

遇到腹泻待查患者，可以从以下几个思路来考虑

1. 病因
   • 病毒性
     • 秋天着凉拉肚子
     • 轮状病毒
   • 细菌性
     • 细菌性痢疾
     • 阿米巴
   • 肿瘤性
   • 过敏性
   • 中毒性
   • 免疫相关
2. 病程
   • 急性：病史短于3周者为急性腹泻
   • 慢性：超过3周或长期反复发作者
3. 性状
   • 血性
   • 脓性
   • 水样

发病机制

不常用，但是需要了解

在病理状态下,进入结肠的液体量超过结肠的吸收能力，或(和)结肠的吸收容量减少时便产生腹泻。

腹泻的发病机制主要有以下4种类型。

但在临床上,不少腹泻往往并非由单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

（一）渗透性腹泻

• 渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物 ➡️ 肠腔渗透压增高 ➡️ ​体液中水分大量进入高渗状态的肠腔而致

  • 如：口服山梨醇、甘露醇
  • 做肠镜，吃硫酸镁、聚乙二醇
  • 先天性乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶缺乏

• 渗透性腹泻——重要的临床特点

  • 渗透性增加，大便量还好，大便量＜1L/d
  • 禁食48小时后腹泻停止或显著减轻＜500mL/d
  • 肠腔内渗透压＞血浆渗透压
  • 粪便酸度增高，pH＜5（正常7）
  • 粪便电解质含量不高

  摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可致高渗性腹泻,糖类吸收不良较多见。食物中的糖类在小肠近端几乎全部被消化成为各种单糖,然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时,这些小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高,大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。当肝胆胰疾病导致消化不良时，常伴有脂肪和蛋白质消化吸收不良亦可致腹泻。

（二）分泌性腹泻

少见但严重

定义：由于胃肠道水和电解质分泌过度引起腹泻

• 胃肠道内分泌激素（胃泌素瘤、vip瘤）

  • 胃泌素
  • 血管活性肠肽
  • 降钙素
  • 5-羟色胺

• 肠毒素

  • 各种肠毒素引起粘膜分泌增加

• 分泌性腹泻——重要的临床特点

  • ①每日大便量>1L(可多达10L);
  • ②大便为水样便，无脓血，无腹痛
  • ③禁食24-48小时后腹泻不能缓解，仍持续存在，大便量仍大于500mI/d。
  • ④粪便的pH值多为中性或碱性（与血浆近似）

  是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻。肠吸收细胞的刷状缘含有许多微绒毛，使吸收面积大大增加。当肠细胞分泌功能增强、吸收减弱或两者并存时,均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。

（三）渗出性腹泻

又称炎症性腹泻

• 肠粘膜的完整性受到炎症，溃疡等病变的破坏时，可造成大量的渗出
  • 此时炎症渗出虽占重要地位,但因肠壁组织炎症及其他改变而导致肠分泌增加
• 渗出性腹泻可分为感染性和非感染性两类
  • 感染性：肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫，真菌）
  • 非感染性：导致黏膜坏死,渗出的疾病可为自身免疫炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等。
• 渗出性腹泻的特点
  • 每日大便量少
  • 粪便含有渗出液和血液
  • 结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。
  • 粪便pH偏碱
  • 小肠病变渗出物及血液均匀地与粪混在一起,除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血,需显微镜检查发现。

（四）吸收不良性腹泻

• 小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引起腹泻。主要是对脂肪的吸收不良
• 肠内分解和消化功能障碍
  1. 慢性胰腺疾病
     • 影响脂肪蛋白质分解 吸收
  2. 胆道梗阻 胆汁淤积
     • 胆汁进入肠道，影响脂肪乳化和吸收，导致脂肪泻
     • 脂肪消化不好，吸收不良
• 肠粘膜异常
  • 某些遗传病
  • Whipple病
  • 右心功能不全 肝硬化门脉高压
    • 肠粘膜淤血、水肿
    • 影响肠粘膜的吸收
    • 引起腹泻

（五）动力异常性腹泻

胃肠运动过快

最常见，排名第一

由于肠道蠕动过快,使肠内容物过快地通过肠腔,与肠黏膜接触时间过短,从而影响消化与吸收,水电解质吸收减弱，发生腹泻。

引起肠道蠕动过快的原因有:

• ①药物:如莫沙必利、普萘洛尔等;
• ②肠神经病变:如糖尿病;
• ③促动力激素:如甲状腺素、生长抑素.5-羟色胺.P物质，前列腺素等 ;
• ④胃肠道手术:如胃次全切除或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门或回盲部的活瓣作用消失而致腹泻;胃结肠、小肠结肠瘘或吻合术后,也可引起腹泻。

由肠运动加速引起腹泻的常见疾病有：肠易激综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病、胃大部分切除术后，倾倒综合征、甲状腺髓样癌、类癌综合征、胃泌素瘤等。

这类患者查胃镜、肠镜、电解质、白细胞等往往正常

肠道动力异常性腹泻的特点是排便急、粪便稀烂或水样,不带渗出物和血液,往往伴有肠鸣音亢进或腹痛。

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• 但是以上机制相关内容仅作为学习
• 临床实践中一般不从机制角度来说，更关心的是什么原因引起的腹泻

急性腹泻

急性腹泻的病因分类

• 肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。
• 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等
• 传染病：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋
• 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻

慢性腹泻

慢性腹泻的病因分类

消化系统疾病

1. 胃部疾病
   1. 胃癌，萎缩性胃炎等因胃酸缺乏可以引起腹泻
   2. 胃大部分切除-胃空肠吻合术、胃-肠瘘管形成后因为内容物进入空肠过快均可引起腹泻
2. 肠道疾病
   1. 感染性腹泻
      1. 虽然肠道感染呈急性腹泻但仍有部分感染出现慢性腹泻
      2. 如（结核、菌痢、阿米巴）。慢性菌痢肠结核，慢性阿米巴肠炎、慢性血吸虫病。
   2. 肠道非感染性腹泻
      1. 克罗恩病
      2. 溃结
      3. 结肠多发性息肉病
      4. 吸收不良综合征
      5. 肠易激综合征
      6. 肠道菌群失调
   3. 肠道肿瘤
      1. 结肠癌，肠淋巴瘤，肠神经内分泌肿瘤、结肠息肉。
3. 胰腺疾病
   • 慢性胰腺炎
   • 胰腺癌
4. 肝胆疾病
   • 肝硬化
   • 慢性胆囊炎
   • 胆石症

全身疾病

• 甲状腺功能亢进、糖尿病，慢性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退.腺垂体功能减退、尿毒症、动脉粥样硬化、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合型风湿免疫病、烟酸缺乏病、食物及药物过敏。

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临床表现

急性腹泻

急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；伴腹痛和里急后重，严重者合并脱水和电解质紊

乱

慢性腹泻

慢性腹泻每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于

炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分，常为IBS

腹泻与腹痛的关系

急性腹泻常有腹痛

• 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解
• 结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。
• 分泌性腹泻往往无明显腹痛

伴随症状

• 发热

• 里急后重

• 明显消瘦

• 皮疹或皮下出血

• 关节痛或肿胀

• 腹部包块

• 重度失水

• 里急后重

  • 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病
  • 见于痢疾、直肠炎及直肠癌

• 消瘦

  • 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征

• 皮疹或皮下出血

  • 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病

• 关节痛或关节肿胀

  • 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎

• 腹部包块

  • 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿

• 重度失水

  • 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。

诊断与鉴别诊断

• 慢性腹泻的原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、实验室检查中获得依据。
• 可从起病及病程，腹泻次数及类便性质，腹泻与腹痛的关系、伴随症状和体征、缓解与加重的因素等方面收集临床资料。
• 这些临床资料有助于初步区别腹泻源于小肠抑或结肠。
• 慢性腹泻应与大便失禁区别,后者为不自主排便，一般由支配肛门直肠的神经肌肉性疾病或盆底疾病所致。

以下辅助检查有助于诊断与鉴别诊断。

(一)实验室检查

1.粪便检查 对腹泻的诊断非常重要,一些腹泻经粪更检查就能作出初步诊断。常用检查有大便隐血试验,涂片查白细胞，红细胞，脂肪滴、寄生虫及虫卵,大便细菌培养等。

2.血液检查 血常规检查及 血电解质.血气分析以及血浆叶酸，维生素B12浓度和肝肾功能等检测有助于慢性腹泻的诊断与鉴别诊断。

3.小肠吸收功能试验 粪脂测定、右旋木糖吸收试验，维生素B12吸收试验和胆盐吸收试验等有助于了解小肠的吸收功能。

4.血浆胃肠多肽和介质测定 对于各种胃肠胰神经内分泌肿瘤引起的分鉍性腹泻有重要诊断价值，多采用放射免疫法检测。

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(二)器械检查

1. 超声检查 可了解有无肝胆胰疾病。

2. X线检查 包括腹部平片、钡餐、钡灌肠.CT以及选择性血管造影,有助于观察胃肠道黏膜的形态、胃肠道肿瘤、胃肠动力等。螺旋CT仿真内镜可提高肠道病变的检出率和准确性。

3.内镜检查 消化道内镜检查对于消化道的肿瘤、炎症等病变具有重要诊断价值。ERCP有助于胆胰疾病的诊断。胶囊内镜可提高小肠病变的检出率。小肠镜可观察十二指肠和小肠病变，并可取小肠黏膜活检及吸取空肠液作培养。有助于麦胶性肠病又名乳糜泻、热带口炎性腹泻，小肠吸收不良综合征、某些寄生虫感染、克罗恩病、小肠淋巴瘤等的诊断。

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治疗

治疗主要针对病因,但相当部分的腹泻需根据其病理生理特点给予对症和支持治疗。

(一)病因治疗

• 感染性腹泻需根据病原体进行治疗。
• 乳糖不耐受症和麦胶性肠病需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分。
• 高渗性腹泻应停食高渗的食物或药物。
• 胆盐重吸收障碍引起的腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻。
• 治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻,可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪。
• 慢性胰腺炎可补充胰酶等消化酶,
• 过敏或药物相关性腹泻应避免接触过敏原和停用有关药物
• 炎症性肠病可选用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂
• 消化道肿瘤可手术切除或化疗
• 生长抑素及其类似物可用于类癌综合征及胃肠胰神经内分泌肿瘤。

(二)对症治疗

1. 纠正腹泻所引起的水、电解质衰乱和酸碱平衡失调。
2. 对严重营养不良者,应给予营养支持。
3. 严重的非感染性腹泻可用止泻药。

溃疡性结肠炎	克罗恩病	肠系膜静脉硬化性结肠炎	缺血性肠病	伪膜性肠炎
充血水肿、溃疡、糜烂、出血	铺路石样改变，纵行溃疡，肛周脓肿	长期喝酒：五加皮	肠道溃疡-脾曲为中心。分界清晰	滥用抗生素
				艰难梭菌毒素

诊疗思维