便秘

君骨书生 2019-08-08 临床思维

# 便秘

便秘是一组症状，表现为排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少。

# 排便困难

排出困难、排便费力，排便不尽感，肛门直肠堵塞感。

# 排便次数减少

量化指标为便次＜3次/周，或比以前减少

一般成人2日或儿童4日以上不排大便者为便秘
长期经常便秘者称为习惯性便秘。但决定便秘程度的是大便的稠度而不是大便的次数。
慢性便秘的病程至少6个月

# 最常见的症状为排便费力

# 流行病学

调查显示,我国

随着年龄的增长,患病率明显增加
老年人便秘高达15% ~20%
女性多于男性

# 慢性便秘高危因素

便秘患者生命质量下降，造成明显的经济和社会负担

# 病因及发生机制

# 便秘的分类

按有无器质性病变可分为器质性和功能性便秘
按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘
一般认为便秘时间大于12周为慢性便秘。

# 功能性疾病与便秘——功能性便秘

功能性便秘
功能性排便障碍便秘型肠易激综合征（腹痛）

# 器质性疾病与便秘

继发于器质性疾病的便秘，包括肠道疾病、内分泌代谢性疾病以及神经系统疾病等

# (一)结肠肛门疾病

①先天性疾病,如先天性巨结肠;

②肠腔狭窄,如炎症性肠病、外伤后期及肠吻合术后的狭窄肿瘤及其转移所致肠狭窄;

③出口性梗阻,如盆底失弛缓症、直肠内折叠，会阴下降、直肠前突等;

④肛管及肛周疾病,如肛裂、痔等;

⑤其他,如肠易激综合征。

# (二)肠外疾病

①神经与精神疾病,如脑梗死、脑萎缩、截瘫、抑郁症.厌食症等;

②内分泌与代谢病，如甲状腺功能低下、糖尿病铅中毒，维生素B1缺乏;

③盆腔病,如子官内膜异位症等;

④药源性疾病,如刺激性泻药(酚酞，大黄、番泻叶)长期大量服用可引起继发性便秘,麻醉药(吗啡类)、抗胆碱药，钙通道阻滞剂、抗抑郁药等可引起肠应激下降;

⑤肌病，如皮肌炎、硬皮病等。

# (三)不良生活习惯

①食量过少、食物精细、食物热量过高蔬菜水果少、饮水少,对肠道刺激不足;

②运动少、久坐、卧床,使肠动力减弱;

③不良的排便习惯。

# (四)社会与心理因素

①人际关系紧张、家庭不和睦、心情长期处于压抑状态,都可使自主神经紊乱,引起肠蠕动抑制或亢进;

②生活规律改变,如外出旅游、住院、突发事件影响,都可导致排便规律改变。

# 根据病理生理改变，功能性疾病所致便秘的分型

# 正常传输型便秘

NTC患者结肠的神经内分泌功能和肌肉功能都完好无损，是慢性原发性便秘中常见的类型，其病理生理机制目前尚未明确。

# 慢传输型便秘

# 排便障碍型便秘

多为盆底肌协调障碍，排便推进力不足所致

排便障碍型便秘患者的腹部、肛门直肠和盆底肌群的协调运动存在障碍
主要特征为直肠排除受阻，表现为直肠推进力不足和排出阻力增加

# 临床表现

一种症状，不一定是疾病。可因便秘的类型和病程长短而临床表现有所不同。主要表现为每周排便少于3次,排便困难，每次排便时间长,排出粪便干结如羊粪且数量少,排便后仍有粪便未排尽的感觉，可有下腹胀痛，食欲减退,疲乏无力，头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排坚硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。有些患者可同时出现下腹部膨胀感、腹痛、恶心、食欲减退、口臭、口苦、全身无力、头晕、头痛等感觉，有时在小腹左侧可摸到包块及发生痉挛的肠管。常可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。

# 诊断与鉴别诊断

# 诊断主要基于症状

凡有排便困难，费力.排便次数减少,粪便干结量少,可以诊断为便秘。

但要区别器质性便秘和功能性便秘

需仔细询问患者病史和症状,排便频率，排便时间
粪便性状(包括粪便形状、数量、硬度、有无黏液和脓血等)
体格检查特别是肛门指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄.痔疮或直肠黏膜脱垂和直肠肿块等
加上粪便和血常规检查是排除结.直肠和肛门器质性病变的重要又简单的检查。

# 慢性便秘诊断可借鉴功能性便秘罗马IV标准

辅助检查有助于便秘的诊断与鉴别诊断

# (一)内镜检查

结肠镜检查可直接观察结、直肠黏膜是否存在病变,对于体重下降、直肠出血或贫血的便秘患者应做结肠镜检查,以除外器质性病变。

对于年龄＞40岁等以下情况的便秘初诊患者，建议行结肠镜检查

# (二)胃肠道X线检查

胃肠钡餐造影检查对了解胃肠运动功能有参考价值。正常情况下，钡剂在12~18小时内可达结肠脾区,24~72小时内应全部从结肠排出,便秘时可有排空延迟。钡剂灌肠造影检查能发现结肠扩张，乙状结肠冗长和肠腔狭窄等病变.有助于便秘的病因诊断。

# (三)结肠传输试验

利用不透X光线的标志物,口服后定时拍摄腹平片,追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位,判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一-种诊断方法,有助评估便秘是慢传输型还是出口梗阻型。

# (四)排粪造影检查

在模拟排便过程中,通过钡剂灌肠，了解肛门、直肠、盆底在排便时动静态变化,用于出口性梗阻便秘的诊断,如直肠前突、盆底失弛缓症等。

# (五)肛管直肠压力测定

利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松,检查肛门内外括约肌、盆底.直肠功能及协调情况,对分辨出口梗阻型便秘的类型提供帮助。

# (六)肛门肌电图检查

利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。

# 治疗

根据不同类型的便秘选择不同的治疗方法。

# (一)器质性便秘

主要针对病因治疗,也可临时选用泻药以缓解便秘的症状。

# (二)功能性便秘

# 1. 患者教育，调整生活方式

增加膳食纤维和多饮水,养成定时排便习惯，增加体能运动,避免濫用泻药等。膳食纤维的补充是功能性便秘首选的治疗方法。因膳食纤维本身不被吸收,纤维素具有亲水性,能吸收肠腔水分,增加粪便容量,刺激结肠蠕动,增强排便能力，富含膳食纤维的食物有麦麸、蔬菜、水果等。

# 2.药物治疗

经上述处理无效者,可酌情选用促胃肠动力药，泻药及盐水灌肠治疗。

# 七大类通便药

泻药: 泻药是通过刺激肠道分泌和减少吸收增加肠腔内渗透压和流体静力压而发挥导泻作用。
- 可根据便秘的轻重,有针对性地选择泻剂。
  - 慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择刺激性泻剂,不可长期服用。
  - 急性便秘可选择盐类泻剂、刺激性泻剂及润滑性泻剂,但时间不要超过一周;
  - 对长期慢性便秘,特别是引起粪便嵌塞者,可使用灌肠的方法,灌肠液分盐水和肥皂水两种，温盐水较肥皂水刺激性小。

容积性泻药（膨胀性泻剂）
- 代表药物：欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。
- 机制：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出。
- 适应症：轻度便秘患者
- 注意：用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。
渗透性泻药
- 代表药物：乳果糖
- 机制：口服后在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并在肠道内形成高渗状态，通过渗透作用保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。乳果糖可以促使双歧杆菌明显增殖，而聚乙二醇4000抑制双歧杆菌生长
- 适应症：
  - 适用于轻度和中度便秘患者，乳果糖特别适用于合并有慢性心功能不全，肾功能不全，肝性脑病及长期卧床的老年便秘患者。
  - 宜在早餐时一次服用。一至两天可取得临床效果。如两天后仍未有明显效果，可考虑加量。
- 注意：
  - 需长期规律应用，最好不要间断，以维持正常排便，预防粪便嵌塞。
  - 对糖尿病患者慎用；
  - 对有乳酸血症患者禁用。
  - 乳果糖在开始服药时常会引起胃肠胀气和绞痛，一般为暂时性的，剂量过大，可引起水样腹泻。
- 代表药物：聚乙二醇4000
  - 为长链线性聚合物，口服后几乎不吸收，不分解，以氢键结合水分子，有效增加肠道体液成分，刺激肠蠕动，引起水样腹泻，达到清洗肠管的目的。
  - 处方中无机盐成分与服用的适量水分，保证了肠道与体液之间的水、电解质交换平衡。
盐类泻药
- 代表药物：硫酸镁
- 机制：口服不易吸收，停留在肠腔内，使肠内容积的渗透压升高，阻止对肠腔内水分的吸收，同时将组织中的水分吸引到肠腔中来，使肠内容积增大，对肠壁产生刺激，反射牲地增加肠蠕动而导泻。其作用强烈，排出大量水样便。既可单独使用，又可与山梨醇或甘油配伍。同时应大量饮水。
- 在清晨空腹服用，并大量饮水，以加速导泻和防止脱水。
- 注意：
  - 盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。
  - 在排便反射减弱引起腹胀时，应禁用硫酸镁导泻，以免突然增加肠内容物而不能引起排便。
刺激性泻药
- 代表药物：沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物 ( 如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、酚酞等
- 机制：主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。
- 整片吞服。
- 适应症：重度便秘患者短期使用。
- 注意：这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会
  1. 影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。
  2. 蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。
  3. 酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。
  4. 刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用
1. 使用阿片类止痛剂的癌症患者，对本品耐受性差，可能会造成腹痛、腹泻和大便失禁，因此，不宜合用。不应与抗酸药同时服用。
润滑性药物
- 代表药物：甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂
- 机制：具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出
- 适应症：年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，10～50 润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘 (出口梗阻型便秘) 以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。多于给药后30min见效。
- 注意：液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。
促动力药
- 代表药物：多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5- 羟色胺 4(5-HT4) 受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。
- 机制：刺激肠肌间神经元，促进胃肠平滑肌蠕动,促进小肠和大肠的运转，对慢传输性便秘有效.可长期间歇使用。
  - 伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。
  - 5-HT4 受体激动剂莫沙必利（处方药）作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，促进排便，主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。
  - 普芦卡必利（处方药）是一种高选择性 5-HT4 受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响。可在一天中任何时间服用。不建议儿童及小于18岁的青少年使用本品!
- 适应症：老年人慢传输型便秘最宜使用。
- 注意：促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。国外有研究认为，普芦卡必利与老年患者心血管不良事件无明显相关，安全性和耐受性良好，但缺乏在中国老年人群中的安全性研究资料。
促分泌药
- 代表药物：鲁比前列酮、利那洛肽
- 机制：
  - 氯离子通道剂：鲁比前列酮通过激活肠上皮细胞顶端的 2 型氯离子通道，促进肠上皮分泌，氯离子分泌，进而促进肠道黏液分泌。增加患者自发排便次数。
  - 鸟苷酸环化酶 C 受体激动剂：利那洛肽是肠上皮细胞顶端鸟苷酸环化酶 C 受体激动剂，通过增加细胞内外的环磷酸鸟苷，进而增加肠道氯离子、碳酸氢盐及水分的分泌，加快肠道蠕动。
- 适应症：成人慢性特发性便秘，便秘型肠易激综合症 (只用于 18 岁以上女性患者)
- 注意：鲁比前列酮 -Amitiza 用于治疗便秘型肠易激综合症时只能用于 18 岁以上的成人女性，儿童及成年男性禁用。对本品过敏和机械性肠梗阻病史者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。利那洛肽禁用于 6 岁以下的患儿或已知或怀疑机械性胃肠道梗阻患者。
微生态制剂
- 微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。
- 直接补充人体正常生理细菌，调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中对人具有潜在危害的细菌。温开水或温牛奶冲服
- 双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。
益生元
- 指的是一类虽不被宿主消化吸收，但可选择性刺激肠道内一种或数种细菌生长繁殖的可发酵食物
- 益生元的标准
  - 必须抵抗胃酸、水解酶和胃肠道吸收
  - 易被肠道菌群发酵
  - 必须选择性刺激与健康相关的肠道微生物的生长、活性
- 乳果糖
  - 增加粪便中的双歧杆菌和乳酸杆菌
  - 降低拟杆菌、梭状芽胞杆菌和肠杆菌的数量
  - 增加短链脂肪酸SCFA
  - 减少分辨中促致癌酶类的活性
  - 其本质是益生元，能够改善肠道菌群，用于治疗便秘及防治肝性脑病
  - 乳果糖显著增加AKK菌，减少脱硫弧菌
  - 乳果糖显著改善大便性状、缩短排便时间、降低排便困难
药物治疗时应注意:
1. 以生活方式调整 (足够的水分及纤维素摄入、合理运动、建立良好的排便习惯等) 为基础。
2. 梯度用药
  1. 依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药。
  2. 在此基础上，可视病情需要联合用药：
    1. 慢传输型患者可加用促动力药物
    2. 出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等。
3. 对轻度和中度慢性便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药，一种药物疗效不佳时，可联合应用通便药。
4. 对长期慢性便秘者，不宜长期大量使用刺激性泻药，因为药物可损伤肠壁神经丛细胞，造成进一步便秘。
5. 对结肠低张力所致的便秘，于睡前服用刺激性泻药，以达次日清晨排便，或用开塞露。
6. 对结肠痉挛所致的便秘，可用膨胀性或润滑性泻药，并增加食物中纤维的数量。
7. 注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻，常发生于粪便嵌塞的老年虚弱患者，粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致直肠壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻。

# (3)生物反馈疗法

生物反馈疗法是通过测压和肌电设备使患者直观地感知其排便的盆底肌的功能状态,“意会”在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压实现排便的疗法。对部分有直肠、肛门盆底肌功能紊乱的便秘有效。

# (4)手术治疗

非手术治疗疗效差和经便秘特殊检查显示有明显异常的STC患者，确诊慢性传输型便秘，可考虑手术治疔。应慎重掌握手术指征，针对病变选择相应的手术。
- 结肠慢传输型便秘外科治疗的手术指征手术方式
排便功能障碍型便秘（出口梗阻型便秘）常有多种解剖异常，其手术指征复杂，术式多样，且手术疗效也不尽相同，尚无统一标准
- 盆底失弛缓症直肠前突
  
  可用切除部分耻骨直肠肌的方法，但疗效不确定可采用修补阴道后壁或直肠前壁的方法