恶心呕吐

开篇病例

病例启示

恶心呕吐的概念

恶心

• 上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。
• 可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。

呕吐

• 通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。

恶心呕吐的病因

基本病因

• 反射性呕吐
• 中枢性呕吐
• 前庭障碍性呕吐

反射性呕吐

1. 咽部受到刺激_{：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症等。}
2. 胃、十二指肠疾病_{：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡等。}
3. 肠道疾病_{：急性阑尾炎、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎。}
4. 肝胆胰疾病_{：急性肝炎、肝硬化、胆囊炎或胰腺炎等。}
5. 腹膜及肠系膜疾病_{：如急性腹膜炎。}
6. 其他非腹腔器官疾病_{：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心梗早期、心衰、青光眼、屈光不正等亦可出现}

中枢性呕吐

1. 神经系统疾病
   1. 颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。
   2. 脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
   3. 颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。
   4. 癫痫，特别是持续状态。
2. 全身性疾病
   • 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
3. 药物_{：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。}
4. 中毒_{：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。}
5. 精神因素_{：胃神经官能症、癔症、神经性厌食等。}

前庭功能障碍

凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。

• 迷路炎_{：是化脓性中耳炎的常见并发症}
• 梅尼埃病_{：为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐}
• 晕动病_{：一般在航空、乘船和乘车时发生}

发病机制

呕吐发生过程

反食：无恶心呕吐动作而胃内容物经口腔、食管溢出体外。

呕吐的发生机制

疾病鉴别

问诊关注点

呕吐的时间

呕吐与进食的关系

呕吐是否与进食的时相有关

• 假若患者在进食过程中或餐后即吐，常提示为幽门管溃疡或精神性呕吐；
• 餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；
• 餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻、肠梗阻，呕吐物可有隔夜宿食。

呕吐的特点

• 常进食后立即呕吐，呕吐毫不费力，且呕吐物量少，恶心程度轻，吐后又可进食，长期反复发作，而且患者的营养状态又不受影响，多为精神（心理）性呕吐。应以疏导患者心理健康为主。

呕吐物的性质

• 注意患者呕吐物的量和性状外，还要关注其气味
  • 假若患者的呕吐物量大，且带发酵、腐败气味，则提示胃潴留；
  • 若其呕吐物带粪臭味，提示低位小肠梗阻、麻痹性肠梗阻、结肠梗阻而回盲瓣关闭不全或胃结肠瘘等疾病的可能。
• 胆汁的有无也是判断的关键
  • 呕吐物中不含胆汁，提示梗阻平面多在十二指肠乳头以上；
  • 若含大量胆汁，常见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠或小肠梗阻、胆囊炎、胆石症及胃大部切除术后，此外还可以见于孕妇妊娠剧吐、晕动症等。
• 呕吐物夹杂着酸味者
  • 夹杂着酸味者。多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡；
  • 无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致；
• 上消化道出血呕吐物常呈咖啡色。

伴随症状

• 呕吐伴腹痛，一般提示腹腔脏器炎症、梗阻、破裂或肝、胆、肾结石等疾病。
  • 若患者腹痛经呕吐后可暂时缓解，则常提示患者有消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病的可能；
  • 假若其呕吐后，腹痛仍然不减，则提示有急性胰腺炎、胆道疾病、泌尿系等疾病的可能。
• 喷射状的呕吐
  • 常提示为颅内高压类疾病，如颅脑外伤，颅内感染、出血、占位等，此类患者通常不伴有恶心，
  • 但须注意，青光眼和前庭蜗神经病变也可有喷射状呕吐，要详细询问病史及辅助检查鉴别两者。

• 应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物：药物副作用
• 育龄妇女晨起呕吐
  • 应注意早孕。也可提示患者有尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良的可能；
  • 鼻窦炎患者，还可以因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，出现晨起恶心、干呕不适。
• 接诊到年轻或中年女性患者，不能忽视询问月经史，当出现呕吐、停经、下腹痛伴阴道不规则流血这四大症状时，要考虑宫外孕大出血可能，应及时对患者行尿或血妊娠试验、妇科彩超等辅助检查，明确诊断，有条件者请妇产科会诊并处理。

体格检查

常规检查

诊疗流程图

鉴别诊断

与消化疾病有关

与中枢神经疾病有关

与内分泌及代谢障碍相关

与其他疾病相关

急诊科必须注意的呕吐病因

治疗策略

快速评估和处理

• 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症
• 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者要及时得进行液体复苏

病因治疗

• 胃肠道急性炎症性病变引起_{：积极选用抗生素+纠正电解质紊乱+补充维生素}
• 胃肠道动力障碍引起_{：可应用胃肠动力剂}
• 胃肠道痉挛引起_{：可应用抗胆碱能药物}
• 急性病毒性肝炎_{：护肝治疗+适当休息}
• 胆道梗阻或绞痛_{：消除梗阻或炎症}
• 急性胰腺炎_{：胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等}
• 中枢神经系统病变引起_{：应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物脱水治疗}
• 神经精神因素引起_{：消除患者的精神心理障碍+配合药物治疗。常用的药物是镇静药与促胃肠动力剂，重者可用抗抑郁药物治疗。}

对症治疗

• 促进胃动力药
• 苯二氮卓类药物
• 皮质激素药物

小结

问诊

了解诱因，呕吐的性质特点，伴随症状，其他疾病史，用药情况

查体

对生命体征进行评估，对身体进行系统检查

如是危、急、重症，需紧急抢救治疗

常规+辅助检查

根据查体结果，初步判断病因，行常规和辅检确诊

治疗

病因治疗是根本