尿路感染

尿路感染

尿路感染是肾内科最常见的感染性疾病

指各种病原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。

分上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。

病因

G-为最常见致病菌，大肠埃希菌最常见，最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染、或首次发生的尿路感染。院内、复杂性或复发性尿路感染、尿路器械检查（铜绿假单胞菌）后发生的多为粪链球菌、变形杆菌（伴尿路结石）、克雷伯杆菌。金葡菌多见于血源性尿路感染。腺病毒在儿童和年轻人引起急性出血性膀胱炎。

发病机制：上行感染（最常见）、血液感染、直接感染、淋巴道感染。

病理：急性膀胱炎：粘膜血管扩张充血，上皮肿胀，粘膜下组织充血水肿，炎细胞浸润。

急性肾盂肾炎：单侧或双侧肾脏受累。

慢性肾盂肾炎：双侧常不一致，体积缩小，瘢痕形成。

临床表现

1. 急性膀胱炎：常见年轻健康女性，尿频尿急尿痛，排尿不适，尿常浑浊有异味，30%血尿。发热体温<38,。如有突出的全身感染，T>38，应考虑上尿路感染。
2. 尿道炎：多见女性，发作性尿痛，脓尿，表现与膀胱炎不易区分。
3. 急性肾盂肾炎：发热寒战，体温>38，甚至40，尿频尿急尿痛排尿困难，伴全身症状。部分症状不典型或确如。腰痛程度不一。查体肾区叩击痛。
4. 慢性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎病史，低热、间歇性尿频、排尿不适、腰背酸痛及小管功能受损表现，如夜尿增多，低比重尿。急性发作类似急性肾盂肾炎。
5. 无症状性菌尿
6. 前列腺炎

并发症

肾乳头坏死，肾周围脓肿，G-杆菌败血症，肾结石和尿路梗阻。

实验室和辅助检查

• 尿常规：白细胞尿、血尿、微量蛋白尿。白细胞尿诊断意义较大。
• 细菌定性检查、定量检查。中段尿细菌定量≥10⁵/ml确诊

诊断

1. 确诊尿路感染的存在：典型的尿路感染有尿路刺激、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液的细菌学检查，诊断并不困难。有以下指征者，也可以诊断：
   1. ①新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察，细菌>1个/视野。
   2. ②新鲜中段尿细菌培养≥10⁵/ml；
   3. ③膀胱穿刺的尿培养阳性
2. 尿路感染定位诊断：有以下表现着提示上尿路感染
   1. ①发热、寒战、甚至出现毒血症症状者，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛，肾区扣痛。
   2. ②膀胱冲洗后尿培养阳性
   3. ③尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等病
   4. ④尿NAG升高，尿b2-MG升高
   5. ⑤尿渗透压降低

治疗

（一）一般治疗：急性期注意休息，多饮水，多排尿；发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。

（二）抗感染治疗：

尿路感染选择了对致病菌敏感的药物，要发挥灭菌效果仍需要两个条件：

• 药物到达感染灶
• 并保证足够的药物浓度

2019 年全国细菌耐药监测报告的数据，以常见的大肠埃希菌为例，大肠埃希菌对左氧氟沙星的敏感性为 48.7%，而阿莫西林克拉维酸钾敏感性为 65.1%，头孢哌酮舒巴坦敏感性则是 86.4%

因此在尿路感染首选药物的选择上头孢菌素等其它抗菌药物可能更为合适。

1. 急性膀胱炎：无论何种疗程，在停用抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养，阴性表示已治愈，阳性应继续2周抗生素。
2. 急性肾盂肾炎治疗：
   1. ①病情轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10~14天
      • 喹诺酮类
        • 喹诺酮类药物抗菌谱较广，主要作用于革兰氏阴性菌，且无需皮试，因此被常用于尿路感染的治疗，
          • 前三代喹诺酮类药物均有尿路感染的适应症
          • 第四代的代表药物莫西沙星却无此适应症
        • 左氧氟沙星原型尿液排泄率为 80%。氧氟沙星0.2g,2次/日
        • 环丙沙星原型尿液排泄率 40%。环丙沙星0.25g,2次/日
        • 莫西沙星属于肝肾联合代谢，原型尿液排泄率不到 20%
      • 半合成青霉素类(如阿莫西林0.5g,3次/日)
      • 头孢菌素类(如头孢呋辛0. 25g,2次/日)等。
   2. ②严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药，常用药物如氨苄西林1.0-2.0g，4小时一次
3. 慢性肾盂肾炎治疗：
   1. 慢性肾盂肾炎常为复杂性尿路感染，其治疗的关键是积极寻找并去除易感因素；
   2. 慢性肾盂肾炎急性发作时的治疗原则同急性肾盂肾炎。合并肾功能不全者的慢性肾盂肾炎患者，除抗炎治疗外，应按慢性肾脏病一体化治疗原则进行防治。
4. 再发尿路感染：反复发作者给予长程低剂量抑菌疗法。

疗效评定

1. 治愈 症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周，6周复查尿菌仍阴性。
2. 治疗失败 治疗后尿菌仍阳性,或治疗后尿菌阴性,但2周或6周复查尿菌转为阳性,且为同一种菌株。

预防

1.多饮水、勤排尿,是最有效的预防方法;

2.注意会阴部清洁;

3.尽量避免尿路器械的使用,必需应用时,严格无菌操作;

4.如必须留置导尿管,前3天给予抗生素可延迟尿感的发生;

5.与性生活有关的尿感,应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素;

6.膀胱-输尿管反流者,要“二次排尿”,即每次排尿后数分钟,再排尿一次。