抗菌药物的使用规范
君骨书生 2021-04-01 抗生素
# 抗菌药物选择性压力是细菌耐药的根本原因
- 病毒性疾病伴有发热：晋通感冒、流感、新冠、秋季腹泻、麻疹
- 急性胃肠炎、慢'炎，
- 主诉咽痒干咳、"痰多"、"咯血"
- 肺CT"炎症改变"、"磨结节"
- 无感剡：支气管哮喘、COPD、支气管扩张
- 急性支气管炎、急性咽炎、急性鼻窦炎
- 急诊：皮肤挫伤、锐器割裂伤、多发伤、食物药物中毒、骨折
上述疾病或状况常规使用抗菌药物缺乏指证，也无效果，易导致耐药菌感染。如需开立抗菌药物，必须有外周血象和CRP等炎症指标依据
# 静脉输液和抗菌药物静脉使用原则
# 静脉输液指征：
- 不存在脱水、可正常进食和囗服药物的原则上不应静脉输液
- 对于存在脱水情况、不能囗服或不能耐受囗服给药（如吞咽困难）、存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）的患者可酌情给予静脉输
# 静脉使用抗菌药物指征：
- 轻、中度感染可接受囗服给药都尽量选用口服吸收好、组织浓度高的抗菌药物，不必静脉或肌内注射给药·
- 仅在下列情况下可先予以静脉给药
- 所选合适药物无口服剂型；
- 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等；
- 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况，如血流感染、重症肺炎患者；
- 患者对口服药物有明显胃肠道反应而影响吸收者。
- 接受注射用药的患者经病情好转并能囗服时，应及早转为囗服给药。
# 口服生物利用度极高抗菌药物：左氧氟沙星99％、莫西沙星91％、利奈唑胺100％
- 组织浓度高、抗菌活性强
- 囗服给药与静脉使用完全等效
- 即使中重度感染，口服用药效果与静脉使用也基本一致
- 如果口服无效静脉使用也无效
# 常用口服抗菌药物
青霉素类：阿莫西林/克拉维酸钾、阿莫西林、青霉素V
头孢菌素：头孢呋辛酯、包克罗、头孢氨苄、包羟氨苄、头孢地尼、汩包克肟、头孢他美酯
其他β·内酰胺类：法罗培南
大环内酯：阿奇霉素、琥乙（红）霉素、克拉霉素、罗红霉素
氟喹诺酮：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星
林可霉素类：克林霉素
糖肽类：（去甲）万古霉素（限于抗生素相关性肠炎）
四环素类：多西环素、米诺环素
磺胺类：SMZ-TMP
硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑
抗真菌药：氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑
其它抗菌药物：利奈唑胺、呋西地酸
# 规范外科手术预防用药
在手术适当时机，通过全身给予合适的抗生素，使整个手术过程中可能受菌污染的手术部位组织保持有效药物浓度，抑杀污染的病原菌，从而达到减少手术部位感染(SSI)之目的。
- 预防用药指征——要不要用？
- 令首剂用药时机——何时使用？
- 品种选择原则——用什么药？
- 令采用给药途径——怎么使用？
- 令预防使用疗程——使用多久？
# 预防性应用抗菌药物指征
# 清洁手术（I类切口）：
- 通常不需预防用抗菌药物。
- 但在下列情况时应考虑预防用药：
- 手术范围大、时间长(>3h)，污染机会增加
- 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等
- 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等（疝补片除外）
- 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者
# 清洁-污染手术（II类切囗）：
- 手术部位存在大量人体寄殖菌，手术时可能污染手术部位引致感染，此类手术通常需预防用抗菌药物
# 污染手术（III类切口）：
- 已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物
# 污秽-感染手术(IV类切口）：
- 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴
# 术前术中抗生素预防使用时机
# 术前、术中抗菌药物给药方法
采用静脉输注给药，仅有少数为口服给药
- 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。
- 万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药
- 为保证术前用药时机恰当，建议带药入手术室或术前准备室使用
- 如手术时间超过3小日蜮超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1500mL术中应追加一次
# 手术抗菌药物品质的选择原则
根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑
- 选用对可能的污染菌针对性强、抗菌谱窄、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种：
- 大多数手术首选一二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）：因为I类切口手术，细菌哪里来，就是皮肤表面定植的葡萄球菌
- β内酰胺类过敏者首选克林霉素
- 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不之要的联合使用
- 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药
- 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率很高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间
# 手术预防用药维持时间
- 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程
- 手术时间较短（<2小时）的清洁手术术前给药一次即可
- 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时
- 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时
- 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加
# 重视外科术后感染预防措施
- 肺部感染：
- 抬高床、多翻身、勤拍背、多咳嗽、早下床、防误吸
- 尿路感染：
- 早拔管、多喝水、早下床、勤护理
- 肠道感染：
- 少用药、选窄早停药、通大便
- CVC-BSI：
- 少留管、早拔管、选部位、选途径、严消毒、少TPN
