椎间孔镜术后康复

# 脊柱微创技术——椎间孔镜

经皮小切口内镜下椎间盘切除术始于 20 世纪末，是一种微创手术，痛苦小，失血少，住院时间短，可以在局部麻醉下进行的手术。它的发展史及我国取得的技术成果如下：

1972 年，Kambin 提出在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域，是介入和外科的安全工作区域，称之为**「Kambin 三角」。1991 年，Kambin 报道了经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术**，取得了良好的疗效。1997 年美籍华人 AT Yeung 设计的集成多通道的广角视野脊柱内镜系（YESS）获得美国 FDA 批准，标志着脊柱内镜技术进入新的时代。AT Yeung 详细报道了经椎间孔入路内镜下髓核切除术的手术过程与要点，他使用的是激光技术来完成关节突成形和侧隐窝减压，然而这一技术要点没有引起人们的重视，导致很多学者误认为 YESS 技术不重视侧隐窝的减压，其原因可能是因为当时激光设备难以普及。2002 年 Hoogland 采用逐级钻孔器来完成关节突成形，使术者能直接通过扩大的椎间孔来取出突出的椎间盘组织，并减压侧隐窝，这一技术明显简化了这一手术的难度。时至今日，**经皮内镜下腰椎间盘切除术（ PELD）**已经发展得十分成熟，有希望成为治疗腰椎间盘突出症的「金标准」术式。

在周跃、李振宙、白一冰、张西峰、闫明、常峰、蒋毅、贺石生等一批学者的带领下，我国脊柱内镜技术也取得了丰硕的成果，提出了很多实用的技术**（靶点技术、LESS 技术、简式技术、BEIS 技术、ULESS 技术）**。

# 经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术

# 腰椎间盘突出

腰椎间盘突出是中青年患者常见疾病。

好发于L4/5，L5/S1节段，其次为L3/4。

# 椎间孔镜髓核摘除术

椎间孔镜髓核摘除术是一种通过孔镜来实现摘除髓核、神经根、硬膜囊中病变组织和增生的骨组织的手术方法。

# 治疗原理

椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛
其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。
在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环。

# 经皮侧路椎间孔镜

经皮侧路椎间孔镜简单介绍如下：

透视定位下，从腰椎的侧方插入一条管道，经过椎间孔，到达突出椎间盘的位置，然后置入内窥镜，置入手术器械，将突出压迫髓核及其他软组织拿出来。

整个手术过程是在==局部麻醉==下进行，==患者全程清醒==，术中当手术器械刺激到神经根时，患者会出现下肢麻痛、放射痛。出现下肢症状时候应及时与手术医生反映，以免损伤到神经。

# 椎间孔镜髓核摘除术适应症

**腰椎椎间盘突出：**压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。
**腰椎椎间盘源性腰痛：**即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者。
**腰椎椎间孔狭窄：**中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。扩大椎间孔可以做到神经减压。

# 手术过程

# 体位标记

画线：先画出腰椎棘突的连线，再画出双侧髂嵴线，通过透视画出病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。
旁开距离：
- L1-2、L2-3、L3-4 通常为 8-10 cm；
- L4-5 通常为 8-12 cm；
- L5-S1 通常为 8-11 cm
- 旁开距离会受患者胖瘦、突出髓核的位置等影响。
头倾角度：
- L4-5 约为 20 度
- L5-S1 约为 30 度，会受髂峭高低、突出髓核的移位方法等影响。

# 麻醉药物

使用 20 ml 2% 利多卡因+40 ml 0.9% 生理盐水配制好的麻醉药逐层麻醉，浅层用 5 ml 注射器麻醉，深层用 18 G 穿刺针麻醉。透视下将 18 G 穿刺针针尖置于目标椎间孔的上关节突腹侧，并于关节突周围麻醉。此时可以不用精确穿刺于上关节突腹侧。

术中一般不需要加用镇静剂，少数患者因过度紧张导致心率过快、血压过高，此时应加用镇静药物。

# 靶点穿刺

使用 1 mm 的导丝插入 18 G 穿刺针，使用逐层套筒逐级扩大切口，直到使用能通过 2.5 mm 克氏针的套管。
然后使用直径 2.5 mm 的克氏针精确穿刺于与目标椎间隙相对的上关节突的腹侧。
可以先让克氏针进入椎间孔，再向背侧滑向上关节突腹侧（Walking 技术）。
通过透视，调整克氏针的位置。

定位	逐级套筒，逐层分离软组织

# 椎间孔扩大术

椎间孔扩大术，也称之关节突成形术
使用 8.5 mm 环锯将上关节突的腹侧的骨质磨除，环锯外面要有套筒保护，注意不要过于偏向背侧，而破坏了关节突的稳定性
环锯到达椎弓根内缘即可停止

# 器械连接

连接内镜、光源，要用贴膜密封，以防止起雾。再连接射频消融，插入内镜，内镜上接 1～2 袋 3000 ml 盐水，用于冲洗术野和液压止血。

# 减压

# 椎间盘内减压

盘内减压可以将突入椎管的髓核组织一并带出，这样可以为下一步显露神经根留出空间

# 神经根背侧黄韧带的咬除以显露行走神经根

使用 45 度钳才能咬除神经根背侧的黄韧带。显露好神经根后，可以避免因盲目操作而导致的神经根损伤。
神经根显露好之后，开始行神经根腹侧的减压，咬除神经根腹侧的髓核，在减压充分的前提下，避免纤维环、后纵韧带的过度切除。

镜下图	模式图

观察神经根表面血管充盈、神经根的搏动良好、神经根无压迫、神经根复位、患者症状大部分缓解、无活动性出血，达到这些标准后，便可以结束手术。皮肤缝合。

手术时间因突出严重程度，难易程度而不同。从手术定位到手术结束，手术时间1-3个小时不等，大多数情况需要2个小时。

# 术后注意事项

术后一般要求绝对卧床休息24小时。
卧床期间可以平卧、侧卧，可以翻身，但身体尽量与床面保持垂直，不要半躺，不能扭着躺。
24小时后即可下床活动，对于年老体弱或者体重较大的患者一般要求延长卧床时间12-24小时。一般建议术后第一个月，特别是术后第1-2周以卧床休息为主，下地必须佩戴腰围。可佩戴腰围下床吃饭、洗漱、上卫生间及适当室内活动。1-2周后可适度增加活动量，身体允许情况下，可适当做简单家务，但是腰部不能负重（即不搬、不抬、不背），尽量不弯腰、不久坐、不久站。
尽管椎间孔镜手术是微创手术，但和开放手术同样，在取出髓核过程中，常常必须咬除部分纤维环。因此手术后需要一个相对稳定的环境，尽可能减轻椎间盘压力，让纤维环愈合。
- 手术后6周以内应该尽量避免弯腰、盘腿、下蹲、扭腰等动作。
- 避免剧烈咳嗽，避免外伤，避免提重物
下床及坐位时腰部戴腰围
1. 腰围建议最好选用宽腰围，后有钢板等硬物支撑，床上佩戴好腰围后再坐起或者下床活动；
2. 在保持功能锻炼的前提下，坚持佩戴腰围至少1个月，年龄体弱及体重超标的患者根据情况适当延长2-4周。
3. 腰围佩戴时间过长会导致腰部肌肉萎缩，因此佩戴过程中适度锻炼腰背肌肉，随着肌肉力量的增强，去掉腰围前应有意识地逐渐减少佩戴次数及佩戴时间，直至摆脱。否则去除腰围后容易出现腰背部酸痛等不适。
锻炼时间
1. 卧床期间可适当进行直腿抬高及勾脚锻炼，一来可以避免神经根粘连；二来可以避免下肢静脉血栓形成；第三，可以避免下床时出现腿软、无力等不适。1个月后可有选择地进行腰部肌肉功能锻炼。
保持大便通畅：便秘时可应用润肠通便药物，避免因过度用力导致腹压增加，冲击椎间盘导致复发。咳嗽时尽早服用止咳药物，剧烈咳嗽也会导致腹压增大，增加复发风险。
禁烟酒。
术后3个月后可以恢复正常日常生活，避免负重弯腰和扭腰、避免剧烈活动。
6个月后可进行非对抗性的、柔和的体育锻炼，半年内不得从事长期弯腰、或需久坐久蹲的工作或活动，如长途驾驶等，无论坐、站都保持正确姿态。不可提重物及腰部旋转运动。需卧硬板床，但尽量不要久卧，时间最好不要超过10小时。定期复查，与医生保持联系以指导用药和康复锻炼。
术后建议使用静滴或口服神经营养药，如症状出现反复，需及时与手术医师沟通，必要时及时复诊。