脊柱外科术后康复
# 脊柱外科术后康复锻炼
# 术后康复锻炼内容
- 早期适应性训练(如足趾屈伸、踝泵运动、直抬腿等)
- 脊柱稳定性训练(腹横肌、多裂肌锻炼)
- 心肺功能训练(吹气球)
- 步行训练、脊柱交界区(颈胸段、胸腰段)和邻近肢体关节的牵拉训练
# 颈椎前路减压融合内固定术
手术后第二天即可以佩戴颈托下坐起，拔除术区引流管后即可以下地行走。
颈托的目的主要在于提醒患者减少颈部活动，另外则是限制颈部的过度活动。轻微缓慢的低头、抬头都是没问题的。
# 颈椎后路单开门减压术
手术后第二天即可以佩戴颈托下坐起，拔除术区引流管后即可以下地行走。
术后颈托固定1周
# CLIF
CLIF一期术后1d可以腰围保护下床
# 单纯的髓核摘除术
一般情况下如果患者没有严重的骨质疏松，单纯的髓核摘除术的卧床时间是绝对卧床1月；
对于采用腰椎微创手术则由于软组织的损伤较少，可以提前下床活动，一般手术后第二天即可下床，而采用微创单通道显微椎间盘摘除术的则可以在术后麻醉苏醒1小时后下床活动。但术后8-12周需要腰围的保护。
# pkp
手术后24小时骨水泥完全凝固，理论上可以下地。起床必须先佩戴好胸腰围，侧卧搀扶下坐于床边，没有头晕不适情况下站立，能够站稳才能迈步走。整个过程必须有人搀扶下进行，防止跌倒损伤。
# 椎间融合和内固定术
如果有椎间融合和内固定术的话可以术后2周下床，但下床后需要腰围保护支撑8-12周；
# 脊柱骨折内固定术
脊柱骨折内固定术后1d卧床，避免下地，必要时支具固定保护后下地
引流管拔出后，可支具固定保护下地
侧卧搀扶下坐于床边，没有头晕不适情况下站立，能够站稳才能迈步走。整个过程必须有人搀扶下进行，防止跌倒损伤。
一个月内禁止弯腰，一般半年后骨头长牢
# 如何早期康复锻炼
# 腰椎术后常见功能锻炼
腰椎术后的康复锻炼
意义
通常在腰椎手术后，正确的锻炼方法可以促进血液循环，预防肌肉萎缩，防止神经根粘连，减少并发症的发生。
规律的腰背肌功能锻炼还可以恢复腰背部的肌肉力量，保持腰椎稳定性，巩固术后疗效，使患者尽快回归到正常的生活。
# 早期适应性训练
# 术后24小时内
# 轴线圆木翻身
1次/两小时
# 踝泵运动
1次/小时
# 心肺功能训练
深呼吸运动能增加肺活量，促进肺换气，预防肺部并发症；
# 术后1-2天、未拔除引流管
双下肢的伸肌和屈肌运动
# 轴线翻身
1次/两小时
# 踝泵运动
全范围，缓慢，尽可能用力的踝关节反复屈伸运动（勾脚尖→绷脚尖）
# 脚跟贴床屈髋屈膝
- 仰卧位，伸直双膝关节；
- 双下肢屈膝屈髋，使足跟向臀部滑动，坚持5-10秒；
- 再缓慢伸直双膝关节
1次/小时，每次连续做5分钟
# 术后3-7天 拔除引流管后
# 轴线翻身
1次/两小时
# 直腿抬高运动
# 心肺功能训练(吹气球)
吹气球：提高呼吸肌肌力，增大肺活量，减少残气量。
方法：
用自己最大的力量吸足气，向气球里吹气，之后将气球捏住。接着再使劲吸气再吹入气球，如此多次直到将气球吹爆。
衡量锻炼的效果：
记录吹爆气球需要吸气吹气的次数（例如10次吹爆），坚持锻炼后吹爆气球需要的次数减少（例如8次吹爆），说明肺活量增加，呼吸肌肌力改善。
注意：吹气时，尝试放松肩膀和颈部，使腹肌承受大部分压力。
# 强化训练
# 术后数日至1周 使用腰围坐起
# 注意正确使用腰围
患者可在腰围保护下试行下床行走、活动。
离床前1日，患者应处于半卧，防止体位性低血压。
先将床摇起，在腰部垫一软枕靠坐约 20 分钟左右，以适应体位的改变。
- 如无心慌、恶心等不适症状，可以臀部为中心，在床边空坐。
- 如无不适，可在护理人员或家属的帮助下站立片刻，也可以借助习步架的力量原地抬腿。
- 如无心慌或腿打软站立不住等情况，可借助习步架行走。
# 佩戴支具坐起
- 首日10分钟；
- 以后3次/天，15分钟/次；
- 坐起次数大于2次，无不适方可进行下一步
# 床边站立
- 首日10分钟；
- 站立次数大于2次，无不适方可进行下一步
# 助行器行走
- 首日10分钟；
- 以后3次/天，15分钟/次
恢复后期
- 恢复后期只用于久坐和弯腰负重时，佩戴时间为2个月。
- 3个月内不进行重体力或负重活动，3个月后逐渐恢复正常活动。
# 腹肌等长收缩
仰卧位，上身向前、向上方向抬起用力（腹部肌肉用力，不引起动作），下肢稍微屈曲可以更方便腹肌发力。保持30秒为1次，10次/组，2-3组/天。
# 腰背肌等长收缩训练
仰卧位，上身用力压床，只是腰部肌肉用力，不引起动作。保持30秒为1次，10次/组，2-3组/天。
注意：只是腰背部肌肉用力，切不可引起动作！
# 股四头肌等长收缩训练
将脚尖钩起最大限度，伸直或下压膝关节，绷紧大腿部肌肉，5秒后放松。
每天3-5组，每组30次
# 功能训练
继续功能训练，如股四头肌、腰背肌及腹肌的训练，要循序渐进的增加，要量化；避免弯腰拱背的动作；避免腰部侧弯，扭曲的突然用力；避免重体力劳动和激烈的运动；避免穿高跟鞋；尽量少坐，多卧床，适当的活动。
# 术后半月居家训练
# 双下肢肌力训练
患者双下肢可行主动抗阻练习，锻炼重点为股四头肌及股后部肌肉及腓肠肌。
# 下蹲训练
每次训练2组，每组10-12次
# 术后4-6周腰背肌训练
五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法、飞燕点水（对腰背肌及柔韧性要求较高，量力而行）。
（意义：增强腰背肌力，提高脊柱的稳定性，进而改善腰背肌功能，预防腰部肌肉萎缩导致的腰背肌筋膜炎。)
# 五点支撑法
仰卧位，双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，将腰臀部缓慢抬至最高点，尽量把腹部与膝关节抬平，在最高点维持3到5秒，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，一组连续20-30个，重复3组，每组间隔1到2分钟。
颈椎不适人群，建议避免使用头进行支撑，颈椎将承受巨大的应力（不单是压力，还有剪切力），这会对脆弱的颈椎造成巨大伤害，最好使用后肩进行支撑。
每次锻炼结束后腰部有酸胀感，即达到锻炼效果。当坚持锻炼一段时间后，觉得五点支撑没有难度了（锻炼之后腰不会很酸了），可改为进阶版的三点支撑，即脱离双肘，只用双足和后肩这三个点支撑，重复上述动作。
五点支撑或三点支撑是单纯腰背肌锻炼，适合腰椎康复初期，肌肉力量较为薄弱的人群，可用于轻微腰椎间盘突出的保守治疗，以及腰椎术后的康复治疗。
# 飞燕法
身体俯卧，平躺在瑜伽垫上，两手臂（前伸或并拢放两侧）和腿自然伸展，以腹部为支点，上肢前伸、头胸后仰、挺腹，或==下肢伸直后伸（半飞燕）==，身体素质强的也可以上身和下肢同时离地尽量抬升（全飞燕），保持后伸姿势3～5秒钟，主要锻炼竖脊肌力量。应循循渐进，注意安全。每次2组，每组8～15个。
由于全飞燕对脊柱还是有不小的压力，康复界目前更推荐半飞燕，上半身伏地不动，下半身起飞。
# 脊柱核心稳定性和核心力量性训练
- 腹横肌、多裂肌锻炼
# 平板支撑
**方法：**俯卧，双肘弯曲支撑在地面上，肩膀和肘关节垂直于地面，双脚踩地，身体离开地面。躯干伸直，头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面，腹肌收紧，眼睛看向地面。
持续到坚持不住为止，一般持续30秒-1分钟
原则上以在疼痛能忍受的情况下进行
练习时如果疼痛增加
则应停止练习
锻炼由简单到复杂，循序渐进
# 鸟狗式
# 简易鸟狗式
# 全面鸟狗式
# 死虫式
仰卧在瑜伽垫上，双手臂前平举，掌心相对，垂直地面，屈髋屈膝至大腿垂直，小腿平行于地面，吐气单手上抬至手臂平行于地面，对侧腿伸直平行于地面，保持2秒。吸气还原，吐气，换对侧手脚。
**要点：**动作过程中，核心稳定，骨盆始终保持中立位。腹部收紧，腰部压实垫面。
# 空中蹬车
仰卧位，腰背挺直贴于地面，锻炼时腰背和头部尽量保持静止不动，不要随着动作而改变角度。双腿抬起与地面基本垂直，模仿上坡骑自行车时的动作，双腿交替蹬车。蹬车时脚尖回勾。锻炼时脚不要接触地面。每次2组，每组30～50个。
预防神经粘连
预防神经粘连在功能锻炼的基础上，同时进行对双下肢的按摩。
# 注意，以下动作应避免
| 扭曲上半身 | 抬起上半身 |
|---|---|
 |  |
温馨提示
此锻炼计划针对大多数人群，因个体存在差异，每位患者可能不尽相同，具体请咨询主管医生。
# 生活方式调整
# 颈椎术后阶梯锻炼
颈椎手术后0~14天的卧姿指导、翻身指导、术后功能锻炼指导。
# 颈椎术后身体的自然恢复阶段
该表可以辅助我们制定初步的术后康复计划。但由于个体差异，在制定每一份康复计划时，仍需兼顾患友的年龄、营养状况、基础疾病、具体手术情况等因素，作相应调整。
# 第一阶段（围术期）
在术后康复三阶段中，以第一阶段患者的身体条件变化最快，临床上称之为术后围手术期，也是三个阶段中最重要的一环。
# 围术期卧姿
颈椎后路手术、颈椎前路手术：
- 左侧卧、右侧卧、仰卧位三种卧位交替；每2小时翻身。
术后去枕平卧：
- 侧卧时可垫薄枕，枕头与启同高，避免颈部过度侧屈；
无论平或侧卧，颈部保持中立位（既不能过仲，也不能过屈）。平卧头下放置薄枕，侧卧枕头与肩同高。
# 围术期翻身
- 病人取仰卧， 双臂交叉放于胸前，双腿屈曲。
- 将双手分别置于患者颈肩和腰臀下，将患者移向近侧。
- 移到患者对侧，双手分别置于患者肩胛部及髋部协助患者翻身（翻身过程中请将头部和身体处于同一水平线）。
- 翻身结束后可将枕头放置于患者腰背部，使患者处于舒适体位。
翻身时注意管路安全，将所有管路置于床上；翻身时请使用床挡保护！
# 颈部支具的使用
# 使用目的
- 保护手术部位，限制颈部的过度活动，==增加颈部的支撑作用，减少副损伤，有利于组织水肿的消退及损伤的烽复==。
# 佩戴时间
- 除非医生另有嘱咐，早期端坐或下地行走时均应全程戴。
# 佩戴方法
- 以常用的颈托为例，戴时先戴后片，再戴前片，后片应包住前片，以搭扣固定。
# 起床方法
- 侧起侧卧
- **起床时间：**根据医嘱（一般术后2-3天）。颈椎手术后，建议在拔管后坐起或下床活动：具体活动建议请谨遵医嘱。
- 目的保持颈椎稳定性
- 方法：先向一侧侧卧，膝关节要半屈曲，手抵住床板，用下方的肘关节将自己半屈的身体支起，然后再用手撑床板，使身体离开床，一般先坐位，反复几次后，然后再用拐杖或者其他支撑物帮助自己站立。
- 注意事项：
- 起床前，请先佩戴好颈托，整理好引流管和尿管，引流袋可以別在衣服上或者口袋里；
- 坐起后，应先在床上坐一会儿，请至少15分钟后，轻微的活动四肢，无头晕眼花等不适时再逐渐下地，以防体位性低血压。
- 练习站立，一定要注重循序渐进的原则，若有头晕、黑蒙、心慌等体位性低血压症状，立即平卧，一般休息几分钟即可好转；
- 坐起、站立、行走一定要慢，颈部和腰部要用力绷紧，必须有专人保护，防止摔跤，摔跤可能导致严重后果！！！
- 活动度应由小到大，==首次站时最好有家属搀扶在旁==。
关于颈托佩戴详细内容见
# 术后呼吸功能训练
# 吹气球
肺部并发症是颈椎术后常见的并发症，导致病程延长，增加经济负担。术后卧床期间患者应间断主动地进行深呼吸及咳痰圳练，防上肺不张及肺部感染，病情允阼下应尽早下床活动。
# 术后1-2天、未拔除引流管
# 日常功能锻炼+双下肢肌力锻炼
# 踝泵运动
全范围，缓慢，尽可能用力的踝关节反复屈伸运动（勾脚尖→绷脚尖），每小时至少练习5分钟。
1次/小时，每次连续做5分钟
**时间:**麻醉消退后(术后6小时)开始进行，在卧床期间应坚持练习。
**目的：**预防下肢深静脉血栓（DVT）
以感到不疲劳为宜
# 脚跟贴床屈髋屈膝
仰卧位，伸直双膝关节；双下肢屈膝屈髋，使足跟向臀部滑动，坚持5-10秒；再缓慢伸直双膝关节
1次/小时，每次连续做5分钟
# 股四头肌等长收缩训练
将脚尖钩起最大限度，伸直或下压膝关节，绷紧大腿部肌肉，5秒后放松。
每天3-5组，每组30次
# 直腿抬高运动
膝关节尽量伸直，抬至足跟距离床面15-20cm处，坚持5-10秒后休息，间隔15秒。
**时间：**麻醉消退后即可开始，至卧床期间。
**目的：**训练股四头肌（大腿部位）肌肉力量。
3次训练/天，2组/次，10-12下/组
# 空中蹬车
仰卧位，腰背挺直贴于地面，锻炼时腰背和头部尽量保持静止不动，不要随着动作而改变角度。双腿抬起与地面基本垂直，模仿上坡骑自行车时的动作，双腿交替蹬车。蹬车时脚尖回勾。锻炼时脚不要接触地面。每次2组，每组30～50个。
# 双上肢精细功能训练
# 抓握训练
握拳或握手掌大小的弹力球，用力握紧稍停顿后放松，重复练习。
每天3-5组，每组10-20次；之后逐步噌加一一适合颈椎前、后路手术的患者，主要锻炼手的握力。（请根据自己的握力选择弹性适中的握力器）。
**时间:**麻醉消退后开始练习 ，至术后3个月。
**目的：**练习双手握力。
# 握拳伸指运动
双手用力握紧，停留5秒，再用力张开手指， 停留5秒。
每天3-5组，每组10-20次
# 拇指对指练习
每天3-5组，每组10-20次
# 五指交叉练习
术后第一天可开始练习，每日3次，每次10一20回，之后逐步增加一一一适合颈椎前、后路手术的患者，以锻炼手的灵活性和精细运动。
# 手部精细功能训练
OT桌、手功能训练平台、情景互动设备。通过给一些作业性的活动，可以完成日常生活活动。比如：插销板的训练，水杯倒水的训练，拧钥匙的训练等。
# 双上肢肌力训练
锻炼双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌以及前臂伸屈肌肉的力量
# 卧床举肩
双上肢伸直向上抬起，并向头顶上方做上举运动，缓慢放下至身旁两次。
# 肘关节屈伸运动
术后第一天即可开始练习，每日3次，每次10一20回，之后逐步增加一一适合颈椎术后患者，锻炼手臂的肌力。
# 术后拔管下床功能训练
- 术后拔管后，如果四肢肌力肌张力正常的话可以下床活动锻炼下肢肌力
- 术后一周，可以开始进行低强度的肩关节功能锻炼，可以进行肩关节的牵拉，外展、旋转功能锻炼。
肩关节功能锻炼的动作频率：每天3-4次，每次3-4组，每组10-15个，每个动作维持3-5秒
# 耸肩+沉肩运动
患者取坐位、站位均可，双手自然下垂，两肩耸起后，停留5秒，再将两肩用力下沉，一耸一沉为一组。
协同作用下完成耸肩+沉肩动作的主要肌肉
| 肩胛提肌 | 斜方肌（上下斜方肌） |
|---|---|
 |  |
# 回旋动作
双手放于肩部，双肘向前旋转360度，向后旋转360度。
协同作用下完成回旋动作的主要肌肉
| 斜方肌 | 菱形肌 |
|---|---|
|  |
# 收肩
预备：自然站立，双手抓住弹力带，肘关节成90度。
然后以手臂屈成90度，上臂贴住身体，做肩外旋动作进行锻炼。做的过程中，要以肩膀往后夹的方式，将弹力带往外收紧，使肩胛骨收缩，（尽量不用手臂出力发力）。
| 收肩方向 | 收肩示范 |
|---|---|
 |  |
协同作用下完成收肩动作的主要肌肉
| 斜方肌（中斜方肌） | 菱形肌 |
|---|---|
 |  |
 |  |
# 颈椎活动度练习
遵医嘱进行，头向前缓慢屈至最大角度，稍作停顿，而后缓慢抬起，向后伸至最大角度，稍作停顿，然后缓慢回到中立位；头向左缓慢屈至最大角度，稍作停顿，而后缓慢向右屈至最大角度，稍作停顿，然后缓慢回到中立位，3-5次/组，1-2组/天。
**时间：**术后第1天至3个月（或遵医嘱）。
**目的：**训练颈椎活动度。
注意：
- 必须颈托固定下进行锻炼，禁止抬肩和转头等对内固定稳定有影响的动作
- 如术后出现四肢力量较术前明显减弱、感觉进行性减退及呼吸困难等情况时需及时告知医生或护士。
# 进阶条件
- 恰当的疼痛控制
- 完全达到该阶段目标
- 良好的日程生活管理
- 具备基础得到核心稳定性
# 第二阶段（渐进性承力）
- 一般时间在4-8周
# 第二阶段目标
- 持续进行保护修复&疼痛控制
- 动作模式正常化
# 强化训练
# 墙壁俯卧撑
手臂低于肩的高度
# 轻柔得颈部肌肉等长收缩
- 对于颈椎手术后患者的颈部肌肉训练都是必需的
- **时间：**颈前路手术术后伤口不疼即可开始；颈后路手术4周后开始肌肉的等长训练
- **目的：**训练项背肌力量
# 方法
- 训练的方法主要是保持头颈部稳定在非运动情况下的颈部肌肉收缩用力训练。
- 训练周期为==3个月到半年==。
- 头部和颈部保持中立位置(普通位置则让头部伸直面向前方)。双手抵在额头上。
- 颈部收缩，轻轻地向前推，用手抵制住头部的运动。开始用力要小然后慢慢加大。在收缩肌肉时保持正常呼吸。
- 维持动作至推荐的秒数。
- 慢慢地减轻力道。
- 重复动作至推荐的重复次数，将双手握住后脑勺，重复动作。
| 向前 | 向后 |
|---|---|
 |  |
# 进阶条件
- 疼痛控制维持良好
- 达到该阶段目标
- 无痛得全范围上肢关节活动度
- 颈部无痛等长收缩
# 第三阶段（功能/运动感觉训练）
- 一般在8-12周（2-3月）
# 颈椎主动活动度训练
# 侧卧位头部保持
# 猫式伸展
# 平板支撑
**方法：**俯卧，双肘弯曲支撑在地面上，肩膀和肘关节垂直于地面，双脚踩地，身体离开地面。躯干伸直，头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面，腹肌收紧，眼睛看向地面。
持续到坚持不住为止，一般持续30秒-1分钟
原则上以在疼痛能忍受的情况下进行
练习时如果疼痛增加
则应停止练习
锻炼由简单到复杂，循序渐进
# 总结
- 1月保护期，颈托，姿势，肩胛，胸椎，ADL，步行，上肢抬举避免过肩
- 2月颈椎被动活动，上肢全范围主动活动，颈部等长收缩，避免过肩重量
- 3月颈椎主被动活动正常，上肢力量训练，颈部控制性训练（深层肌肉激活）
- 3月+加强的肌肉训练，颈部精准控制训练
- 6月+对抗性运动
