腰椎后路减压融合术及术后康复

腰椎后路减压融合术

PLIF手术（posterior lumbar interbody fusion后路腰椎体间融合术），Cloward通过将后路切除的椎板修成楔形骨块植于腰椎椎间，以此来恢复椎间高度，取得了良好的效果并得到快速推广，此后该方法即被称为PLIF。

腰椎后路减压融合术是脊柱外科最常见的手术术式，在中老年患者中应用最多。

可适用于

• 腰椎间盘突出症
• 腰椎管狭窄症
• 腰椎滑脱症

PLIF手术治疗原则

通过后路手术对前柱进行支撑，使椎间隙的高度恢复，从而使神经根孔恢复张大。

适应证

腰椎后路减压固定融合手术是腰椎疾病的终极治疗方式

1. 腰椎退行性变引起的严重==下腰痛==经1年以上==保守治疗无效==者；
2. ==椎间盘源性腰痛==伴或不伴神经根性疼痛；
3. Ⅰ～Ⅱ度范围内的==脊椎滑脱==；
4. 预融合之==椎间隙高度==须小于12mm；
5. 椎间盘摘除术后失败；无椎间隙消失、感染、或邻近椎间隙退行性变。

禁忌征

• 严重骨质疏松
• 感染
• 病变节段超过三个
• III 度以上腰椎滑脱
• 严重的硬膜外瘢痕

TLIF手术治疗原则

TLIF一经椎间孔椎体融合原则

• 不同于PLIF，TLIF是通过单侧入路进行椎体间融合，以恢复正常的椎间隙高度和腰椎生理前突
• TLIF技术最早由Harms于1982年报道。其特点是采用后入路，从单侧进入椎管而达到双侧椎体间融合。不需干扰中央管，减少了脑脊液漏的发生，不需过多牵拉神经根和硬膜囊，减少神经损伤的概率。保留了对侧椎板与小关节，增加植骨面积，可行360融合；保留了棘突上、棘突间韧带，能重建腰椎后部张力带结构。

PLIF手术方式

通俗的讲

1. 从腰背部后正中切开，沿着中线向两侧分离肌肉
2. 咬除骨结构、黄韧带，显露椎管内的神经
3. 将神经牵拉开，切开神经前方的椎间盘，清除椎间盘、软骨终板
4. 椎间植骨、放入融合器
5. 然后通过椎弓根置入螺钉，螺钉之间穿入连接棒固定。

具体手术步骤

体位

采用脊柱外科常用体位

标准体位	枕头垫要硬一点

体表标定位记

髂嵴最高点连线对应的是L4-L5椎间隙，这条线只是粗略估计手术切口位置。如果要准确定位，那么就需要在棘突上插一根针，然后摄X线片以定位，或者延长切口至骶骨以定位。

切口

以病变节段为中心行腰部后正中切口

沿棘突连线作后正中纵行切口，从病变上棘突延伸到病变下棘突，切口长度依据需要探查的节段而定

浅层显露及危险

• 切开皮肤后，逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突。
• 用Cobb剥离器于骨膜下剥离椎旁肌，显露棘突、椎板及关节突关节。
• 对年轻患者，棘突尖部是软骨骨骺，可以沿中线切开它，然后可以更容易地从骨膜下剥离椎旁肌。

逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突，于骨膜下剥离椎旁肌	自棘突和椎板骨膜下剥离椎旁肌直至关节突关节

肌肉分离

应用腰椎肌肉间隙的微创技术

ML：Wiltse入路

多裂肌与最长肌间隙

显露关节突和椎间孔，可用于L1-L4，L4-S1的手术

Ll:Weaver入路(LIMP)

最长肌髂肋肌间隙

显露椎间孔、椎弓根、脊神经后支，可用于L1-L4的手术

SQ：Watkins入路

髂肋肌与腰方肌间隙

可用于显露椎间孔和椎体侧方，L1-L4

手术暴露

手术暴露：显露病变节段双侧椎板及小关节

如果有继续向外侧显露的必要，可以自上关节突和下关节突上剥离关节突的关节囊，操作时由内向外剥离关节囊，经过下关节突的后方；继续到下关节突更外侧的乳突尖。如果必须要到横突，继续沿上关节突向外侧剥离，至横突

深层显露及危险

用刮匙或尖剥离子切除下椎板上面的黄韧带止点。在黄韧带下，可见硬膜外脂肪和蓝白色硬膜。钝性剥离，仔细向下至椎管的前壁，向内侧牵开硬膜和神经根。

https://view.inews.qq.com/a/20220201A06A2Z00

减压范围

减压范围：上方相邻椎体的椎板下1/3部分咬除，关节突关节的内侧1/2切除，包括将重叠的下关节突和椎板边缘外侧部分切除

要点：

• 保持双侧下关节稳定性
• 椎管后方充分减压
• 椎间盘从两侧减压充分
• 终板处理

1. 切除黄韧带，硬膜外侧静脉丛使用双极电凝止血，向一侧拉开硬膜及神经根，显露椎间盘纤维环

   • 

2. 椎间处理：使用小尖刀或者小圆刀切开纤维环，刮匙及髓核钳取出髓核组织，终板刮匙刮除终板软骨

3. 椎间植骨、置入椎间融合器

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4. 椎弓根螺钉固定（详见脊柱内固定-腰椎椎弓根螺钉技术篇）

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融合器	术后X线

该手术方式的优点

1. 在同一个切口内可以处理多个问题，比如可以相继处理椎管狭窄、椎体滑脱、椎间盘突出、脊椎不稳、脊柱畸形等多个问题，这是目前微创手术难以实现的。这一点在中老年患者中的优势更加明显。因为中老年脊柱或多或少多存在退变。很多时候，因下肢放射痛来就诊的患者并不单纯是腰椎间盘突出，本身也可能存在侧隐窝狭窄、黄韧带增生、节段不稳等多种问题。
2. 应用时间越久，说明手术技术越成熟。该术式临床上短期疗效多数患者还是比较确切的。

TLIF手术方式

减压范围

一侧下关节突切除	暴露上关节突	部分上关节突切除

椎间盘处理

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关于PLIF VS TLIF

• 各有优势，目前大部分学者倾向于TLIF
• 很少或者不能进行两侧TLIF，骨质破坏太多；
• 可以一侧TLIF，另一侧开窗减压，

手术出血量

属于开放手术，出血明显比微创手术要多。

• 行一个节段的减压融合内固定，出血一般都要200mL以上
• 两个节段都要300mL以上
• 对于大多数人可以不输血，但也有部分人出血较多或者血容量不足，需要输血的。

手术相关并发症及风险

1. 凡是脊柱手术都在神经周围操作，对硬膜囊和神经根进行牵拉，都存在神经损伤的风险。
   • 如果术中神经损伤严重，可导致支配的肌群无力，皮肤麻木。
   • 完全神经损伤较少见，但也不排除；
   • 临床较常见的为手术牵拉导致神经支配区域感觉麻木，肌肉比术前减弱。
   • 多数情况下术后3个月会有改善，但也有部分患者残留麻木症状。
2. 感染的风险
   • 有内固定植入的手术，如果出现感染，处理起来都是非常棘手的。
   • 因此，尽量在术前要排除感染源，手术前、手术中、手术后均要预防用药。
3. 全麻手术要面临全麻的相关风险
   • 手术中出血心脑血管意外。
   • 年龄越大手术风险越高。
4. 理论上该术式可能解决该节段椎间盘复发的问题。但同时也存在内固定相关并发症的风险
   • 比如术后植骨不融合、钉棒断裂，融合器往后滑移压迫神经等等。
5. 相邻节段退变
   • 因为手术节段固定了，所以活动需要靠上下相邻节段来代偿，因此容易加速其退化。
   • 所以比较年轻的患者，尽量不要做融合手术。
   • 真的很高龄的患者，椎间盘也退变差不多了，反而就不太需要考虑这个因素。
   • 中年、较年轻的老年患者这个问题需要注意
     • 如果相邻节段已经存在明显不稳的话则更应该注意。
     • 但是另一方面，退变不一定有症状，很多患者退变很厉害但是没有刺激到神经，照样有很好的生活质量。
     • 需要注意这个问题，但也没必要太担心，万一真的有症状，必要时再处理。

手术前准备

1. 全麻手术一般情况需要禁饮、禁食8小时以上
   • 如果你是第二天第一台手术的话，那么今晚10点后就不要吃东西了。
   • 如果你是第二天第二台手术话，那么今晚十点前要再吃点点心，这样第二天能量储备会更好
   • 如果你是糖尿病病人的话，那么就不要再吃点心了，三餐按照糖尿病病人饮食标准进行即可，能量补充的问题交给医生解决。
2. 如果你合并有高血压病的话，大多数患者在禁饮禁食的情况下，手术当天清晨可以一小口水把药吞下去。但也有些药物例外。如氯沙坦等ARB类药物，会增加手术中低血压的风险，手术当天不要服用
3. 对于服用抗凝药物的患者
   • 如果服用阿斯匹林话，最好停药5-7天，目前也有人说不停也可以，所以能停就尽量停，真没有停也影响不大。
   • 如果服用氯吡格雷等抗凝药物，则是推荐停用5-7天。
   • 服用替格瑞洛、使用华法林不但需要停药，而且还需要使用低分子肝素进行桥接。
   • 华法林服用患者，局麻
   • 因此服用这些药物的患者术前必须要跟医生交代清楚。

手术后处理

1. 全麻手术后，如果患者情况稳定，有正常的呼吸功能，患者则直接回科室监护病房即可。如果患者生命体征不稳定，无法拔除气管插管，则去ICU监护病房，稳定后再转回科室（多数是第二天）。
2. 患者手术后术区会留置1-2条引流管，大约放3天左右，瘀血排干净后拔出。
3. 手术后前三天患者卧床休息为主，患者可以缓慢的左右翻身，但切忌不要把引流管扯出来。可以多活动下肢，屈髋、屈膝、踝背伸活动，这些动作尽量做，有利于早期康复。
4. 三天后，如无特殊可以佩戴腰围保护下搀扶下坐于床边，无头晕不适可以站立，站稳可以在床边慢走。整个过程必须要有陪人搀扶帮助下进行。
5. 手术切口愈合顺利话，术后10-14天后可以拆线。手术后恢复良好的病人，术后1周出院。

动作名称	图示	方法
仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动		防止神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2-3组/天。
踝关节背伸背屈运动		每个动作保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。

手术后饮食

1. 全麻术后前6小时还是需要禁饮禁水，6小时后开始可以吃些流质（粥水），肛门排气后可以开始吃点易消化食物（面食），大便后则可以正常饮食。
2. 术后早期可以服用活血化瘀的药物，早期的饮食不宜太过油腻，体质较差患者可以进食些蛋白粉、氨基酸以增强营养。如果是糖尿病患者最重要的是控制血糖，血糖高将影响切口愈合，增加感染风险。

术后早期常见问题

1. 发热。术后前三天低热一般多为吸收热，属于正常现象。3天后才开始的发热，尤其是高热则必须注意排除感染。常见的为泌尿系感染、肺部感染，然后才是术区感染。
2. 术后仍然有下肢放射痛或者疼痛好转后又复发
   • 多数情况是神经根水肿所引起的疼痛。神经根水肿可能是因为术前压迫比较厉害、压迫时间久，也有可能手术牵拉所引起
   • 一般术后对症处理，疼痛会慢慢减退
   • 术后早期有下肢疼痛不一定是手术没做好，一定要耐心康复。
3. 切口愈合不良，切口内淤血等情况
   • 可能需要延迟拆线，甚至需要再次清除血肿。

术后康复

一般原则

• 术后早期进行功能锻炼有利于减轻术后疼痛，促进功能恢复，减少并发症，缩短住院时间，提高患者的满意度。
• 在遵循“提高患者自信”、“尽早离床”、“安全而不加重疼痛”、“主动运动为主被动为辅”、“适应性起步逐渐增量”的原则下，制定相对个体化的康复锻炼方案
• 其具体项目主要包含：术后早期适应性训练（如足趾屈伸、踝泵运动、直抬腿等）、脊柱稳定性训练（腹横肌、多裂肌锻炼）、心血管功能训练（吹气球）、步行训练、脊柱交界区（颈胸段、胸腰段）和邻近肢体关节的牵拉训练[116-119]。

阶段性恢复

1. 术后3-7天可以下地行走；术后1个月佩戴腰围；
2. 因植骨融合需要至少3个月才能有骨痂通过，因此前面3个月要减少腰部活动幅度，让植骨在一个相对稳定的环境下尽快融合；
3. 术后1个月复诊后可开始进行核心肌群锻炼，这个对于患者康复也很重要。腰背肌肉一方面由于手术损伤，另一方面术后锻炼没跟上，容易出现萎缩。萎缩会导致腰背肌无力，导致患者慢性腰背痛，脊柱平衡失调。关于核心肌群具体锻炼方法，将另外专门介绍。

典型时间表

腰椎融合手术后常见限制的典型时间表

行为	时间
行走	大部分人在手术后的第二天起床行走
坐着	可以在手术后1-6周开始
起重	通常建议避免起重到12周
驾驶	通常可以开始3到6周
重返久坐的工作	通常在3至6周之间
恢复体力劳动	7至12周

脊柱融合后的康复不是强制性的。有证据表明它可以改善功能状态和腰痛，因此一些外科医生可能会推荐它。

术后随访

1. 术后复查X片、腰椎CT+三维重建
2. 术后一个月复查X片；
3. 术后三个月复查X片；
4. 术后半年复查腰椎CT+三维重建；
5. 术后1年复查X片，腰椎CT+三维重建。