尺桡骨干骨折
尺骨和桡骨骨干骨折
尺骨和桡骨骨干骨折常见的有
- 尺桡骨双骨折
- 孟氏骨折
- 盖氏骨折。
核心内容
# 前臂骨解剖概要
# 解剖与损伤
手在我们与环境的互动中起着至关重要的作用，并为我们提供了与空间中的物体进行物理互动的能力。前臂提供骨骼结构和肌肉起源，允许手在多个方向上操作。
前臂的两块骨头的作用是允许肘部和腕部通过双关节屈曲和伸展。
# 两块骨
- 前臂骨由尺骨及桡骨组成。
- 桡骨和尺骨存在微妙的解剖平衡，允许手在 180 度弧度运动中旋前和旋后。
- 桡骨的解剖弓允许围绕固定的尺骨旋转，其结构对于这种运动至关重要。
# 六个关节
- 肱尺关节：尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。
- 肱桡关节：桡骨头与肱骨小头构成肱桡关节。
- 上尺桡关节：尺桡骨近端相互构成上尺桡关节。
- 尺骨下端为尺骨小头,借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。
- 桡腕关节：桡骨远端膨大，与尺骨小头一起,与近侧列腕骨形成桡腕关节。
- 下尺桡关节：桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。
# 骨间膜
尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。
- 由于尺骨和桡骨均有一定的弯曲幅度。使尺、桡骨之间的宽度不一致，最宽处为1.5-2. 0cm。
- 前臂处于中立位时,骨间膜最紧张。
- 处于旋转位时较松弛。
- 骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向桡侧上方
- 当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干,引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。
# 附着的肌肉
- 尺、桡骨干有多个肌肉附着，起、止部位分布分散。
- 当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，使复位时十分困难。
前臂解剖结构的任何破坏都可能导致正常运动范围的显着丧失，包括像高尔夫挥杆一样复杂的或像翻书页一样简单的运动。
# 尺骨和桡骨骨干骨折常见类型
常见的有
- 尺桡骨双骨折（前臂双骨折）
- 孟氏骨折
- 盖氏骨折
# 前臂双骨折（尺桡骨双骨折）
- 前臂骨折占全身骨折的10％ - 14％
- 其中尺桡骨双骨折可占全身骨折的6％左右，也是较为常见的前臂骨折
- 尺桡骨双骨折以青壮年多见
- 直接或间接暴力均可造成桡、尺骨干双骨折
- 骨折部位多发生于前臂中下1/3
# 尺桡骨双骨折解剖
前臂是由尺桡骨及上下尺桡关节组成的复合体，骨折的部位决定前臂的畸形情况。
| 成人桡骨干上1/3骨折 | 桡骨干中、下1/3骨折 | |
|---|---|---|
| 骨折位置 | 骨折位于旋后肌止点以远，旋前圆肌止点以上 | 骨折线位于旋前圆肌止点以下 |
| 断端移位 | 在附着于桡骨结节的肱二头肌和附着于桡骨上1/3的旋后肌作用下，骨折近段向后旋转移位 | 由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌的牵拉，出现旋前移位。 |
| 旋前圆肌 | 旋后肌 |
|---|---|
 |  |
 |  |
| 肱二头肌 | 旋前方肌 |
|---|---|
 |  |
 |
# 受伤机制
- 尺、桡骨干骨折( fracture of the radius and ulna)可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起
- 有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。
- 直接暴力：尺桡骨同一平面横行或粉碎性骨折。
- 多由于==重物打击、机器或车轮的直接压榨,或刀砍伤==,导致同一平面的==横形或粉碎性骨折==，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤,包括肌、肌腱断裂,神经血管损伤等。
- 间接暴力：
- 跌倒时 手掌着地,暴力通过腕关节向上传导
- 由于桡骨负重多于尺骨,暴力作用首先使桡骨骨折,若残余暴力比较强大,则通过骨间膜向内下方传导,引起低位尺骨斜形骨折。——桡骨高位，尺骨低位
- 扭转暴力：
- 跌倒时手掌着地.同时前臂发生旋转，==尺桡骨相互扭转而产生骨折==，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折
- 多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。——尺骨高位，桡骨低位
# 临床表现和诊断
# 诊断
临床表现和体检以及X线摄片一般可明确诊断，常规拍摄尺桡骨正侧位x线片，有时需行双侧对比，评估下尺桡关节是否脱位。
# 分型
前臂尺桡骨双骨折的分类较多，常用的如AO分类。
# AO分类
- A简单骨折
- B楔形骨折
- C复杂骨折
# 合并症
# 前臂骨筋膜室综合征
因外伤等各种原因导致前臂特别是掌侧屈肌间隙内压力升高，使得骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。
- 多见于前臂掌侧，严重时将导致较多的前臂肌肉缺血性坏死，==晚期可产生Volkmann缺血性肌挛缩==。
- 由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，将发生==瘢痕挛缩及神经损伤==，从而发生特有的畸形一一==爪形手==。
# 临床表现为“5P”症状
临床表现为==“5P”症状，即疼痛（pain）、苍白(pallor）、感觉异常（paresthesias）、无脉(pulseless）、瘫痪(paralysis)==。
- 疼痛是最主要的症状，并不是每个患者都会出现所有的症状。
- 关键是要早期发现，早期处理。
- 临床上手指被动牵拉痛，伴有前臂皮下张力高，应怀疑是否有骨筋膜室综合征可能。
一般认为如果骨筋膜室压力超过==30mmHg==需急诊行筋膜切开减压术。
# 治疗
治疗原则
尺桡骨双骨折的治疗需要解剖复位尺桡骨长度、力线、上下尺桡关节，从而保证前臂的旋转和肘腕关节功能恢复正常，闭合复位难以达到。
根据解剖特点，尺桡骨干受旋前圆肌、旋后肌等影响，容易出现移位、骨折不愈合或畸形愈合。
# 保守治疗
# 适应症
- 大多数儿童尺桡骨双骨折适合保守治疗
- 没有移位的尺桡骨双骨折，但是需要密切随访影像学检查，如果出现骨折移位或成角需改为手术治疗。
- 存在全身情况差或凝血功能不正常等手术禁忌证。
保守治疗的方式主要是手法复位和外固定。注意防止骨间膜室综合征
- 在局部麻醉下按照骨折的不同类型采用相应的==手法复位==，通过C型臂x线机透视确认复位情况。
- 用石膏或小夹板等==外固定==进行固定。
- 需要注意前臂肿胀及肢端血供的变化情况，==防止骨筋膜室综合征的发生==。肿胀消退要及时调整外固定松紧度，避免骨折再移位。
# 手术治疗
# 手术指征
- 保守失败：闭合复位后不稳定或复位失败者。
- 同侧肢体伴有多发性损伤
- 骨折断端间有软组织嵌入
- 合并神经、血管、肌腱损伤
- 受伤时间短、伤口污染不重的开放性骨折
- 骨折不愈合，患肢有疼痛、无力等症状
- 畸形愈合影响功能。
记忆：近5（保守失败+多发骨折+软组织嵌顿+合并神经血管+开放骨折）暴多钱方圆+远2（陈旧不愈+畸形愈合）己所不欲
# 内固定的方法
内固定的方法常用的有钢板内固定和髓内钉内固定。
- 其中以钢板最为常用。
- 髓内钉一般适用于多段骨折的固定
- 也可采用桡骨骨折钢板固定加上尺骨骨折髓内钉固定的混合固定方式。
- 应选用两个切口以避免尺桡骨骨性交叉连接的危险。
# 手术修复过程
稳定压倒一切
上尺，下桡
# 诊疗流程
# 康复治疗
- 无论手法复位外固定，或切开复位内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血液循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。
- 术后2周开始练习手指屈伸活动和腕关节活动，4周后开始练习肘、肩关节活动，8-10周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。
# 愈合
- 术后无特殊原因一般无须去除内固定。
- 如有需要，一般要1年以后可去除内固定，但是为避免去除内固定后发生再骨折，最好在术后应用支具保护4～8周。
- 术前须告诫患者发生术后再骨折可能。
# 前臂骨折合并脱位
| 孟氏骨折 | 盖氏骨折 |
|---|---|
| 尺骨上1/3骨干骨折+桡骨小头脱位 | 桡骨干下1/3骨干骨折+尺骨小头脱位 |
 |  |
 |  |
| 骨折可能伤及正中神经 脱位可能伤及桡神经深支 | 三角纤维软骨损伤 尺骨茎突撕脱性骨折 |
 TFCC |
做梦在里，被子在外
孟为里，尺骨，盖为外，桡骨
- 骨折好治
- 脱位难复
# Monteggia骨折（孟氏骨折）
# 临床表现
- 肘关节及前臂明显疼痛、肿胀、畸形、压痛。
- 患者前臂旋转受限，不能活动肘关节。
- 各型骨折脱位的桡骨头、尺骨骨折成角的方向不尽相同，在肘关节前外或后外方可摸到脱位的桡骨头，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。患者右肘部、前臂剧痛和畸形提示骨折可能。
- 桡神经深支损伤为最常见的合并症，其发生与暴力作用和肘关节的局部解剖特点有关。注意==有无垂腕==的表现。
# 辅助检查
# X线
肘关节 + 前臂 正侧位片
必须包括肘关节和腕关节
# 孟氏骨折 Bado 分型
- I型：尺骨干骨折伴==桡骨头前脱位==，多见于儿童
- II型：尺骨干骨折伴==桡骨头后/后外侧脱位==，多见于成人
- III型：尺骨干骨折伴==桡骨头外侧/前外侧脱位==
- IV型：尺骨干骨折合并==近端骨干桡骨同水平骨折==及桡骨头前脱位
# Bado II 型的 Jupiter 改良分型
# 诊疗流程
# Galeazzi骨折（盖氏骨折）
盖氏骨折较为常见，其发生率较孟氏骨折多6倍。多见于成人，儿童少见。
# 临床表现
症状和体征与创伤严重程度有关。
患者主诉右腕和前臂疼痛、肿胀，可见前臂短缩和成角畸形。一般神经血管损伤罕见。
# 体格检查
体格检查应仔细全面。
- 可见皮下瘀血、瘀斑，局部肿胀。可见短缩、成角畸形，触摸右腕和前臂远端1/3处压痛明显。
- 可扪及骨折端、骨擦感。
- 重点要了解是否伴发其他部位的骨折以及神经血管损伤，注意检查腕关节和肘关节的稳定性。
# 辅助检查
- x线摄片是诊断Galeazzi骨折最常用的影像学手段，包括腕关节和前臂正侧位摄片。
- 因临床上有Monteggia骨折和Colles骨折或Galeazzi骨折同时存在的报道，所以x线片必须包括肘关节及腕关节。必要时加摄健侧肘部x线片对比。
# Galeazzi骨折分型
Galeazzi骨折的分型多采用Rettig和Raskin分型。
I型：距桡骨远端关节面7.5cm以内的桡骨干骨折，55％存在下尺桡关节不稳定。
Il型：距桡骨远端关节面7.5cm以外的桡骨干骨折，6％的患者存在下尺桡关节不稳定。
I型：先端掌侧（桡骨远端背侧移位）
II型：背尖（桡骨远端掌侧移位）
# 治疗
Galeazzi骨折的治疗方式分为保守治疗和手术治疗两种。一般儿童可采取保守治疗，成人大多需要切开复位内固定。
# 儿童Galeazzi骨折
根据骨折的类型进行相应的手法复位，然后用长臂管型石膏固定于旋后位4-6周即可。
在极少数情况下如果无法复位，一般主要是尺侧腕伸肌肌腱妨碍复位，可采用切开复位，但无需内固定。
# 成人Galeazzi骨折
成人盖氏骨折治疗原则：
- 不使用手法复位、外固定
- 首选手术治疗
- 尽可能修复下尺桡关节的稳定性
# 手术的目的
- 手术的目的是为了获得良好的前臂旋转功能，避免下尺桡关节的紊乱。
# 注意事项
- 桡骨骨折必须解剖复位。术中可通过对桡骨干骨折进行切开复位，钢板内固定。
- 桡骨解剖复位后，接着要检查下尺桡关节的稳定性。
- 如果下尺桡关节是稳定的，那么术后用长臂石膏旋后位固定4-6周。
- 如果下尺桡关节是可以复位但不稳定的，且尺骨茎突没有骨折的，则需要修复三角纤维软骨复合体，然后用克氏针临时固定下尺桡关节（固定于前臂中立位），6周后去除，接着开始前臂主动旋转。
- 如果是下尺桡关节可以复位伴有尺骨茎突骨折，则可用小的拉力螺钉或张力带固定尺骨茎突。然后，术后用长臂石膏旋后位固定4-6周。石膏去除后，积极进行前臂功能锻炼。
- 如果下尺桡关节无法复位，则考虑软组织嵌插可能，需要切开复位。
# 诊疗流程
