锁骨骨折
锁骨骨折(clavicular fracture)
- 锁骨骨折是常见的损伤，约占成人所有骨折的 4％，约占肩部区域所有骨折的 35％。
- 在成人肩部区域的骨折中，锁骨骨折是除肱骨近端骨折第二常见的骨折类型。
核心内容
参考
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锁骨骨折如何处理？最全解析（附护理要点）
# 解剖特点
- 锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨
- 在发育过程中形成两个生理弯曲
- 外侧段后凸
- 内侧段前凸
- 形似横S卧于胸廓顶部前方。
- 在发育过程中形成两个生理弯曲
- 外1/3呈扁平状（前方较平坦），内1/3近似三棱形（上方较平坦）。
- （力学薄弱点）
- 全长位于皮下，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。
- 是连接肩胛带和胸骨的唯一骨性结构。
# 肩关节主要韧带
# 锁骨骨折的病因及类型
- 锁骨骨折(fracture of the clavicle)好发于青少年及儿童，发生率占全身骨折的5%-10%。
# 骨折机制
- 常由间接暴力引起，多见于锁骨中部。
- 主要受伤机制是侧方摔倒，肩部着地或手部撑地，暴力传导至锁骨，发生斜形、横行骨折，中外1/3。
- 也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。
- 直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。
- 锁骨骨折若移位明显，向下移位可引起锁骨下方的血管和臂丛神经损伤。
- 除了创伤因素外，当然还有非创伤因素，如：
- 锁骨本身发生病理性改变时，即使在轻微的外力作用下也可发生骨折，即锁骨的病理性骨折。（炎症、肿瘤等）
# 临床表现与诊断
# 临床表现
# 症状
- 外伤后，锁骨区疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动使疼痛加重
- 肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，用健手托住肘部，头部向患侧倾斜，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。
# 体征
可扪及骨折端，局限性压痛，有骨擦感
- 多发生在中1／3处。
- 锁骨位置表浅，骨折后锁骨上凹肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。
- 伤肩下沉并向前内倾斜。
- 幼儿多为青枝骨折。拍正位X片可确诊。
# 合并症
- 合并其他部位的骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节脱位。
- 肺部损伤：气胸、血胸。
- 血管损伤，包括锁骨下动静脉、颈内静脉，有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损伤。
- 臂丛神经损伤，常为尺神经损伤。
# 臂丛神经损伤
臂丛神经为支配上肢的重要神经，由 C5-T1 神经组成。
臂丛损伤一般分为上臂丛损伤（C5−7）、下臂丛损伤及（C8、T1）及全臂丛损伤。
- 上臂丛损伤：表现为肩外展障碍及三角肌萎缩（C5），屈肘障碍及肱二头肌萎缩（C6），拇示指指腹麻木及肱三头肌肌力减弱（C7）
- 下臂丛损伤：屈指肌萎缩与功能障碍（C8），手内肌萎缩与功能障碍（T1）
- 全臂丛损伤：整个上肢肌肉瘫痪，肌张力低，除上臂内侧以外的上肢感觉丧失，腱反射消失，有时出现Horner征。
# 影像学
# X线检查
- 常规拍摄上胸部锁骨正位片。锁骨内侧骨折通常不易发现而漏诊，加摄锁骨向头侧斜位可以进一步明确诊断。
# CT和MRI
- 无需常规进行CT或MRI检查。
- 怀疑锁骨内侧隐骨折或锁骨病理性骨折，需进一步CT或MRI检查明确诊断。
# 诊断
诊断：病史+临床表现+X线
- 根据外伤病史，检查的体征和X线片检查来诊断。（注：不要忽视检查有无锁骨下血管神经的损伤。）
- 一般中1/3锁骨骨折、外1/3锁骨骨折中I型和II型拍摄前后位及头颅斜40°斜位片。
- 锁骨内1/3骨折前后位X片不易显示出骨折，需拍摄头倾斜40°位片，必要时需行CT检查。
# 骨折分型☆☆☆
# Allman分型（1967）
但此分型没有考虑到骨折的移位和粉碎程度，对治疗和预后的判断意义不大。
# Neer分型（锁骨远端骨折分型）
- Neer 认为，在锁骨远端骨折中，喙锁韧带对折的稳定性有重要的作用
因此他将锁骨远端骨折（外 1/3 骨折）分为:
Ⅰ型：为韧带间骨折,骨折位于喙锁韧带与肩锁韧带之间，稳定，无须手术；
- 该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。
- 其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折。
Ⅱ型：骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失而远端完整，常需手术；
- 该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位。
- Ⅱ型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高
- （骨不连：22%～ 44% ，延迟愈合：45%）。
- TypeⅡA：骨折发生在锥形韧带内侧；
- TypeⅡB：骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂；
Ⅲ 型：表现为锁骨远端粉碎骨折，骨折可伤及肩锁关节，经肩锁关节的骨折，关节面骨折，可能出现创伤性关节炎，需二期切除锁骨远端以解除疼痛。
TypeⅣ：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离；
TypeⅤ：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。
最常用的是Ⅰ---Ⅲ型
# Craig分型(锁骨中段骨折)
Craig 综合了以上的分型方法，并且加入了一不常见的骨折类型，形成了一种更详细更全面分型方法：
- Ⅰ型：很小移位；
- Ⅱ型：有移位；
- Ⅲ型：关节内骨折；
- Ⅳ型：骨骺分离；
- Ⅴ型：粉碎性骨折
| Ⅰ型 | 很小移位； | 锁骨中段骨折(80%)，儿童和成人可发生，骨折远端和近端被附着的韧带和肌肉相对固定。 |
| Ⅱ型 | 有移位 | 锁骨远端骨折(15%)，根据骨折相对喙锁韧带的位置可以分为五个亚型 |
| Ⅲ型 | 关节内骨折 | 锁骨近端 1/3 骨折(5%) |
Craig 分型适合评价锁骨远端骨折
# Robinson 分型
Rockwood 将 Nerr II 型进一步划分为两型：
- Ⅱa 型为骨折位于喙锁韧带内侧，锥状韧带与斜方韧带均完整；
- Ⅱb 型为骨折位于锥状韧带与斜方带之间，锥状韧带断裂而斜方韧带完
**Ⅰ型：**锁骨内侧 1/5 (锁骨内端至第Ⅰ肋中心所作垂直线之间的锁骨)骨折，又分为：
ⅠA 骨折移位小于 100%
ⅠB 骨折移位大于 100%
ⅠA 和ⅠB 型骨折又分为关节外骨折(ⅠAl/ⅠB1)和关节内骨折(ⅠA2/ⅠB2)。
**Ⅱ型：**锁骨中 3/5 骨折，又分为：2
ⅡA 骨折移位小于 100%；ⅡB 骨折移位大于 100%。
ⅡA 型骨折根据是否成角分为无移位(ⅡA1)和成角(ⅡA2)两个亚型，这两个亚型骨折断端间有接触；
ⅡB 型又分为楔形粉碎性骨折(ⅡBl)和节段粉碎性骨折(ⅡB2)两个亚型。
**Ⅲ 型：**锁骨外侧 1/5 (锁骨外端至喙突基底中心所作垂线之间的 锁骨)骨折，又分为：
ⅢA 骨折移位小于 100%；ⅢB 骨折移位大于 100%。
ⅢA 和 ⅢB 型骨折又分为关节外骨折(ⅢA1/ⅢB1)和关节内骨折(ⅢA2/ⅢB2)。
| Ⅰ型骨折 | Ⅱ型骨折 | Ⅲ型骨折 |
|---|---|---|
 |  |  |
Robinson 分型适合评价锁骨中段骨折
### AO/OTA 分型
# 治疗
# 非手术治疗
儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的锁骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定，疼痛消失后开始功能锻炼。通常固定2-3周即可痊愈。
- 成人无移位以及幼儿或儿童 锁骨青枝骨折可仅用三角巾悬吊即可。制动3-6w。
- 少年或成年人有移位锁骨中段骨折，先手法复位，行“8”字绷带固定6w。
# 手法复位：
- 体位：患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰。
- 扳提术者以膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位可改善，如有侧方移位，可用捺正手法矫正。
# 固定方法：
三角巾悬吊固定：适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊2-3周。
横“8”字绷带固定法：腋下垫以棉垫，用绷带从伤侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，横过背部，经对侧肩上、前方绕过腋下，横回背部至患侧肩上、前方，如此包绕8～12层。
斜“8”字绷带固定法**：**固定时两腋垫以棉垫，用绷带从患者伤侧肩上经肩前方绕过腋下至肩后，回至肩上方，横过胸前，绕过对侧腋下，横过背部，绕回至患侧肩上、前方，如此反复包绕8～12层。
缺陷：近期有研究认为简单的悬吊制动治疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些，且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出现前臂肿胀麻痹等并发症，简单的悬吊制动被更多推荐使用。
并发症：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等。
# 手术治疗（内固定术）
# 锁骨骨折手术治疗的指征
- 保守失败：闭合复位后不稳定或复位失败者。
- 伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位。
- 骨折断端间有软组织嵌入
- 合并神经、血管损伤：骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者（绝对指征）
- 锁骨开放性骨折（绝对指征）
- 外1／3骨折合并喙锁韧带损伤，骨折移位明显
- 骨折不愈合，患肢有疼痛、无力等症状
- 畸形愈合影响功能。
记忆：近5（保守失败+多发骨折+软组织嵌顿+合并神经血管+开放骨折）暴多钱方圆+远2（陈旧不愈+畸形愈合）己所不欲
# 锁骨中段骨折
- 既往的观点认为锁骨中段骨折不需要手术治疗，非手术治疗锁骨中段骨折一直占据着主导地位。
- Eskola等1986年对89例锁骨骨折的2年随访结果表明有27%的患者仍存在疼痛和活动受限，证明对锁骨骨折的治疗仍有很大需要改进的地方。像所有骨折一样，锁骨骨折的治疗目标是在恢复功能、消除畸形的前提下使骨折顺利愈合，如果牢记这一原则，就会发现在既往多达200余种的非手术治疗方法中，有相当多的方法是值得商榷的。
目前比较一致的观点认为80%～90%的锁骨中1/3骨折可采取非手术的方法进行治疗。
手术治疗的绝对适应证包括：开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损的表现、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩＞2cm。相对适应证包括合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森症、癫痫、颅脑损伤等神经精神情况。
# 固定方法（固定髓内固定和接骨板系统）
一般采用钢板固定，也可采用髓内钉、克氏针等进行髓内固定。
# 钢板和螺钉
接骨板固定锁骨骨折目前仍是“金标准”。
- 简单骨折可采用重建钢板进行固定，钢板要足够长，一般骨折端两端要保证至少有3个螺钉固定。
- 粉碎骨折可采用锁定钢板进行固定。
- 对于保守治疗失败的锁骨骨折、骨不连患者应予以切开复位内固定加植骨。
- 锁骨外端骨折合并喙锁韧带损伤可修复韧带，用张力带、钢板或锁骨钩钢板固定。
# 髓内固定
髓内固定的优势包括：皮肤切口小，骨膜剥离少，骨痂形成得相对稳定，但常见的并发症，如胸腔内迁移，螺钉断裂及损害锁骨下结构，限制了这种技术的使用。
有一项生物力学研究对3.5mm钢板和3.8mm或4.5mm髓内钉内固定治疗锁骨骨折的疗效进行了研究，结果表明，钢板稳定结构在抵抗骨折移位方面更有优势。
# 手术步骤
| 步骤 | 示意图 | |
|---|---|---|
| 1 | 切口：以骨折为中心，在锁骨前上缘作横切口。 |  |
| 2 | 沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌。 | |
| 3 | 平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端。 |  |
| 4 | 牵开骨折端，探查锁骨下血管、神经压迫及损伤情况，如有压迫给予解除，如有血管、神经损伤作修补缝合。 游离外侧骨折端后，用2枚克氏针逆行交叉钻出肩峰 复位后再将此2枚克氏针由外向内顺行钻入内侧骨折段。 |  |
| 5 | 用钢板固定时，在骨折复位后，依锁骨的外形将选择好的钢板折弯，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧。 用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶。 用持骨器固定后，用手摇钻钻孔，螺钉固定。 螺钉长度以穿过骨皮质为易，不可过长。 |  |
# 内固定器选择
原则？？？
| 8字钢丝 | 克氏针（中段骨折） |
|---|---|
 |  |
| 弹性钉 | 记忆合金环抱器 |
 |  |
| 钢板 | |
 |
- 钢板
- 钢板不同放置方式的生物力学比较
- 钢板前置是治疗锁骨中段粉碎性骨折的一种可靠方法
- 缺点：
- 切口暴露大
- 骨膜剥离多，影响愈合，甚至骨不连
- 感染率高
- 钢板不同放置方式的生物力学比较
# 愈合
# 锁骨骨折延迟愈合或骨不愈合的原因：
1.致伤因素：严重的外伤致机体抗病能力低下，营养不良，直接影响了骨折的愈合。
2.骨折部位：上肢或肩部的传导外力在锁骨中1/3 与外1/3 交界处产生一剪切力，该处骨折后，无论采用何种固定方式，该剪切力始终存在且作用，在这一有害应力的长期作用下，可造成骨折不愈合。
3.骨折类型：粉碎性骨折易产生骨缺损，加之骨折断端血液供应差、术中剥离过多、使骨块与周围软组织完全分离等，导致骨延迟愈合或不愈合。
4.治疗方法及操作不当：锁骨为膜样化骨，骨膜坚强，血液循环丰富，愈合修复能力强。切开复位内固定术所致的手术创伤，骨膜的剥离常常导致骨折不愈合，特别是粉碎骨折，碎骨片受韧带或肌肉的牵拉，移位后常不易复位，而将碎骨片完全游离的做法势必会加重骨不愈合。
另外，若固定碎骨片用的钢丝或粗丝线固定到骨折线内，或固定后滑入骨折线内，可因异物干扰影响骨愈合。
锁骨呈“S”形，采用钢板固定时，因钢板未预弯或预弯不够，在用螺丝钉固定时导致固定不牢，同样可能发生骨折不愈合或愈合不良。
5.开放骨折并感染：主要是清创不彻底或术后发生感染，增加了骨折端的坏死和吸收，严重者可产生骨髓炎，影响骨折的愈合。
6.其它原因：骨折尚未愈合前取出内固定物，使骨折错位，最终导致骨不愈合。另外活动不当是导致骨不愈合的另一重要原因。
# 再骨折的发生：
锁骨骨折伤后16 周仍未愈合即为骨不连
术后患者发生术后骨不连的主要因素是再骨折发生、开放性骨折伴随严重性创伤
- 骨折发生时初始移位严重
- 术中及术后锁骨固定关系稳定性及牢靠性较差。
# 手术并发症
- 肩峰下撞击症及肩峰下表面骨溶解
- 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折术后肩峰下撞击症和肩峰下表面骨溶解发生率较高，主要是钩钢板的形态与患者肩峰下表面的解剖形态不相符所致。
- 内固定失败
- 锁骨远端骨折钢板固定术后内固定失败时有发生，需采用钩钢板或术中同时重建喙锁韧带治疗。
- 肩锁关节炎及关节外异位骨化
- 主要是关节及韧带最初创伤所致，而非内置物引起。有症状患者，可封闭治疗。
- 感染
- 常见于缝合矛微创修复喙锁韧带患者，一旦感染彻底清创，去除内置物。
# 术后护理
# 康复锻炼
由于部位、严重程度、固定的方法以及患者的骨质情况不同，锻炼的方法也不同:
- 骨折在坚强内固定的条件下，可尽早开始全面的功能锻炼
- 若同时伴有软组织损伤，一般需在软组织初步修复后约3周，才能全面开始。
# 愈合期（1-4）周：
①保健体操，包括深呼吸、躯干和下肢运动。
②握拳，伸指，分指，腕屈伸、前臂内外旋等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。第二周增加捏小球，抗阻腕屈伸运动等，被动或助力的肩外展、旋转运动。第三周加抗阻的肘屈伸与前臂内外旋，仰卧位，头与肘支撑做挺胸练习。
# 恢复期（4-8）周：
①第1-2天，患肢用颈腕悬吊带挂胸前，除上述练习外增加以下练习：站立位上体向患侧侧屈，做肩前后摆动；上体向患侧侧屈并略前倾，做肩内外摆动，努力增大外展与后伸运动幅度。
②第3-4天，开始做肩关节各方向和轴位的主动运动，助力运动和肩带肌的抗阻练习。
③第2周，增加肩外展和后伸主动牵伸，2周内避免做大幅度和大用力的肩内收与前屈练习。
④第3周，增加肩前屈主动前伸，肩内外旋牵引。
