前臂尺桡骨近端骨折
尺桡骨近端
- 尺骨鹰嘴骨折
- 桡骨头骨折
核心内容
# 尺骨和桡骨近端骨折
桡骨头骨折——关节内骨折
尺骨鹰嘴骨折——关节内骨折
# 肘关节解剖概要
肘关节由3个相互独立的关节组成：
- 肱尺关节
- 肱桡关节
- 上尺桡关节
# 桡骨头骨折
- 桡骨头与尺骨近端的小乙状切迹组成关节，其中一部分参与关节，另一部分不参与关节，不参与关节的区域约占110°的弧度。
- 桡骨头骨折属于关节内骨折，常由于临床表现不明显而容易漏诊。
- 桡神经深支在肱桡肌深面斜向外下，从桡骨颈外侧穿过旋后肌纤维深浅二头之间，进入前臂的后方，改名为骨间后神经。该神经在手术时容易损伤，可导致垂腕，因此要特别注意，避免损伤。
# 流行病学
桡骨头骨折是常见的肘部损伤，流行病学资料显示其发病率为0.28‰，其中粉碎性骨折约占桡骨头骨折的11.8%，而粉碎性骨折中约有36.8%～75%的患者伴发肘部其他合并伤。
# 桡骨头骨折的合并损伤
- 肘关节后脱位
- 内侧副韧带断裂或肱骨小头骨折
- 恐怖三联征（桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折及肘关节后脱位）
- 鹰嘴骨折-脱位
- 前臂骨间膜撕裂
# 临床诊断与分型
# 临床诊断
桡骨小头骨折的临床特点
- 外伤史，肘外侧疼痛、局部肿胀。
- 局部压痛，功能障碍，尤其前臂旋后功能受限最明显，偶可触及骨擦感。
# 检查
思路：患者外伤致右肘疼痛及功能障碍明显，首先应该通过x线片检查明确患者肘关节周围有无骨折征象。
- X线片是诊断桡骨头骨折最常用的影像学手段，一般摄肘关节正侧位X线片，必要时可以加摄桡骨头斜位或做双侧对比摄片。
- 如果x线难以清晰地显示骨折情况，为进一步明确骨折形态及合并损伤，可进行CT检查。
如果X线片示右桡骨小头粉碎性骨折、右尺骨冠状突骨折，诊断明确
下一步思路：
- 查体未见明显血管神经损伤，立即给予制动，消肿，肘关节功能位石膏固定。
- 详细评估患者的影像学资料，进行骨折临床分型，为下一步治疗方案的制订提供 依据。
# 桡骨头骨折的临床分型
- 桡骨头骨折有Mason分型、Keonconen分型、Bakalim分型、Morrey分型等
- 其中Mason分型较为经典和常用
# 桡骨头骨折Mason分型
按照Mason分类法，共分3+1型
- Ⅰ型 桡骨头骨折但无移位。骨折线可以通过桡骨头边缘或劈裂状，有时斜形通过关节面。
- Ⅱ型 桡骨头骨折并有分离移位。骨折块有大小，有时小骨折片嵌入关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘。
- Ⅲ型 桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位。有时骨折片呈爆裂状向四周分离移位，也有呈塌陷性骨折
- IV型：桡骨头骨折伴有肘关节脱位
Mason分型有助于单纯桡骨小头或桡骨茎骨折的合理治疗。
- I型骨折只需制动数天，并早期进行功能锻炼。
- II型骨折一般需要切开复位内固定。在某些不确定情况下，尤其是患者的职业对肘关节要求不高时，可以保守治疗；如果后期出现持续疼痛或前臂旋转功能障碍，可以考虑桡骨小头切除。
- 单纯III型骨折应行桡骨小头切除，如果同时合并有肘关节脱位以及前臂骨间膜严重损伤或撕裂，则应考虑人工桡骨小头置换。
I型骨折一般预后都很好，单纯Il型和Ill型骨折疗效也常常可以接受。常见并发症包括肘关节活动受限、肘关节不稳定、创伤性关节炎、骨化性肌炎以及下尺桡关节功能障碍。
# 治疗
# 全景图
# 保守治疗
# 指征
- 无移位或者单纯移位，但对上尺桡关节活动无阻挡的骨折
- 骨折范围<25％、塌陷<2mm的桡骨头可保守治疗：
- 骨折移位大，但对旋转功能无影响。
# 方法
- 患肢用颈腕吊带或石膏进行固定，并在医师指导下开始主动的屈伸、旋前和旋后练习。
- 疼痛缓解后去除外固定，开始活动。
- 一般制动时间为7-14天。
# 手术治疗
手术方式包括切开复位内固定、桡骨头切除、桡骨头置换等。
下面介绍一下每种手术的手术适应证及手术方式
# 切开复位内固定术
# 适应证
移位的非粉碎性骨折，且对旋转有阻挡的患者，特别是关节面骨折累及>30％的桡骨头、移位>2mm者，特别是55岁以下的Mason II 型桡骨头骨折患者。
此外，切开复位内固定也适用于处理一些更为复杂的不稳定的骨折脱位，此时恢复关节面的平整对于重建肘关节稳定性非常重要。
# 手术方式
- 普通金属螺钉、可吸收螺钉或者Herbert空心钉可以处理大部分简单骨折
- 但是对于粉碎性骨折往往难以获得坚强的内固定。
对于复杂类型的或者累及到桡骨颈的骨折，钢板固定往往更有效，包括标准及锁定的“L”，“T”钢板、微型的髁钢板和桡骨近端预塑形钢板。
患者桡骨头骨折移位明显且影响前臂旋转功能，在伤后5天肿胀消退后行桡骨头骨折切开复位内固定术，术后效果良好。
# 桡骨头切除术
# 适应证
- 主要用于治疗单纯移位的老龄桡骨头粉碎性骨折患者。
- 桡骨头切除仅适应于肘关节稳定（韧带完整）的病例，对于功能要求低伴有感染或其他治疗方案失败的患者，也可考虑切除。
一般认为，桡骨头粉碎性骨折伴有明显移位（＞2mm），无法通过重建桡骨头恢复肘关节稳定性时，若不伴发尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离等合并伤，为了减轻肘关节疼痛，改善肘关节及前臂活动可行桡骨头切除术。
- Jackson在文献中报道桡骨头骨折后期切除和早期切除疗效无差异。
- Herbertsson认为桡骨头切除术后疗效与最初桡骨骨折类型有关，Ⅳ型疗效最差，与桡骨头切除时机无关，且有学者建议桡骨头切除在伤后4 ～ 6 周施行，认为此时局部骨化稳定。目前大多数学者主张应在伤后24～48h内施行,一期行桡骨头切除术使肘关节功能早期恢复到正常情况，以减少后期创伤性关节炎的发生。
- 有学者考虑采用桡骨头部分切除术以尽量保留桡骨头的解剖结构，但随访发现残留的对合不佳仍将引起骨擦感和肘部疼痛，需进行再次的桡骨头全切除术，从而认为桡骨头部分切除的效果不如桡骨头全切除，这一观点得到认同。
争议：因为桡骨头切除术破坏了桡骨近端的完整性，中长期随访可出现桡骨向近端移位，导致急性或慢性尺桡骨纵向分离，同时出现肘、腕部疼痛、肌力减弱、下尺桡关节半脱位、肘关节不稳定、肘关节退行性变和创伤性关节炎等并发症。
# 桡骨头假体置换术
Speed首先提出人工桡骨头假体置换术，其最初的目的是预防异位骨化，此后逐渐发展为防止桡骨向近端迁移和肘关节不稳；
理想指征逐渐确定为切除桡骨头将并发肘关节不稳的不可修复的桡骨头骨折。
# 适应证
- 移位的桡骨头粉碎性骨折，内固定手术无法获得稳定固定的患者。
- 由于桡骨头切除、畸形愈合或不愈合导致的肘关节不稳也是桡骨头置换的适应证。
# 优点
早期功能锻炼、防止肘外翻和桡骨近端移位、维持肘关节稳定、预防骨化性肌炎。
# 缺点
但生物力学研究显示肘关节内侧副韧带损伤后，金属型桡骨头假体置换并不能恢复到自身正常桡骨头所具有的外翻稳定性。尚有松动、磨损、假体与相邻关节不匹配等缺点。
# 愈合
# 术后护理
# 尺骨鹰骨骨折
- 尺骨鹰嘴位于皮下，在直接暴力作用下容易骨折；桡骨头骨折男女比例为2：3，约有1／3患者合并关节其他部位损伤。
# 诊断
# 诊断要点
- 外伤后尺骨鹰嘴处疼痛，肘关节活动障碍。
- 查体发现肘关节皮下瘀血、瘀斑，皮肤肿胀、压痛，有时可触及骨折断端及骨擦感，肘后三角正常。
# 尺骨嘴骨折分型
# 尺骨嘴骨折Schatzker分型
A．简单横形骨折；B．横形压缩骨折；C.斜形骨折；D．粉碎性骨折：E.更远端的骨折，关节外骨折；F．骨折伴脱位。
# 治疗
# 尺骨嘴骨折的外科治疗策略
# 尺骨鹰嘴骨折治疗目的及外科手术指征
# 治疗目的
尺骨鹰嘴骨折为关节内骨折，治疗强调解剖复位，早期功能锻炼。
- 保守治疗：大多数尺骨鹰嘴骨折需要手术，但无移位的尺骨鹰嘴骨折可采取保守治疗。一般采用石膏固定于功能位，3～4周去除石膏，开始功能锻炼。
- 手术治疗：对于明显移位、手法复位失败的患者应行手术切开复位。
# 手术治疗目的
尺骨鹰嘴骨折手术的主要目的是关节面的解剖复位和牢固固定，以便早期功能锻炼，最大限度地恢复肘关节的正常功能。
# 需明确各型尺骨鹰嘴骨折相应的手术方案
| 克氏针张力带固定 | 拉力螺钉固定 | 拉力螺钉张力带固定 | 钢板固定 | 切除 |
|---|---|---|---|---|
| 稳定的横形骨折 | 斜形骨折 | 斜形骨折 | 不稳定的复杂骨折或粉碎性骨折 | 老年伴严重骨质疏松的粉碎性骨折，涉及滑车切迹不到50%的鹰嘴近端可考虑切除。 |
| 伴有骨缺损的粉碎性骨折在钢板固定的同时应予以植骨 |
