桡骨远端骨折
桡骨远端骨折
- 桡骨远端骨折(fractureofthedistalradius)是指距桡骨远端关节面2-3cm以内的骨折。
- 这个部位是松质骨与密质骨的交界处,为解剖薄弱处，一旦遭受外力,容易骨折。
核心内容
# 流行病学
桡骨远端骨折约占所有骨折的1/6，其中前臂骨折有74％发生在桡骨远端。
骨折好发于两个年龄组，即6～10岁和60～69岁。
- 发生于青少年时多为青枝骨折，
- 老年患者更为多见，大多数为低能量暴力所致的骨质疏松性骨折。
# 解剖概要
# 桡骨远端形态
# 桡骨远端与腕关节的关系
- 构成关系
- 成角关系
# 桡骨远端对腕关节的功能至关重要
- 尺、桡骨远端共同与近排腕骨形成腕关节。
- 桡骨远端与腕骨构成桡腕关节
- 桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成下尺桡关节。
- 桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1 -1. 5cm。
- 下尺桡关节与上尺桡关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。
- 桡骨远端骨折发生在==桡腕关节面==近侧2-3cm范围内，常累及桡腕关节及下尺桡关节。
- 松质骨和密质骨交界处，处于薄弱地带。
# 桡骨远端关节面成角
桡骨远端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面,分别形成
掌倾角(10°-15°)
尺倾角(20°-25°)。
# 下尺桡关节的稳定结构
# 三角纤维软骨复合体与下尺桡关节的稳定性
# 下尺桡关节的外在稳定结构
- 尺侧腕伸肌腱(1)及其腱鞘(2)
- 旋前方肌(3)
- 骨间膜(4)；
# 下尺桡关节的内在稳定结构
- 三角纤维软骨复合体(TFCC)，包括
- 软骨盘(白色)、
- 浅部纤维(绿色)、
- 深部纤维(蓝色)，
- 两条软骨盘腕骨韧带(软骨盘-月骨，软骨盘-三角骨）
**三角纤维软骨复合体（TFCC）**是腕关节的重要稳定装置之一，尤其对于下尺桡关节的稳定性具有十分重要的作用，同时具有承受、缓冲和传递腕关节轴向压力的作用，在尺骨中性变异时负责传递大约20%的轴向负荷。腕关节的“半月板”。
# 组织学
| SO染色 | Masson染色 |
|---|---|
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| 在SO染色切片上可以清楚地观察到TFC由中央软骨盘（Central disc）和三角韧带（Triangular ligament）两部分构成。 | 在病理切片上可以更加清楚地观察到三角韧带两股纤维束（黑箭）之间的血管化的纤维组织部分（红箭）。 |
| 近端 | 远端 |
|---|---|
| 三角纤维软骨盘( TFC) 或关节盘（AD） 背侧与掌侧桡尺韧带(RUL) | 尺侧副韧带( UCL) 半月板近似物（MH） 尺月韧带（ULL）、尺三角韧带（UTL） 尺侧腕伸肌腱鞘( ECU) |
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艺术家对 TFCC尺骨部分的绘制。pc-TFCC：近端部分；dc-TFCC：远端部分。“冰山”概念以直观的方式总结了TFCC的功能、重要性和评估难度，通过简单观察浮现部分(如在放射腕关节镜检查中)，总结了TFCC的功能、重要性和评估的难度。
在MR图像上复习一下TFCC的解剖细节：三角韧带由两股纤维束构成，近端（绿箭）与中央软骨盘（黄箭）融合，附着于尺骨头的中央凹陷处，远端（蓝箭）附着于尺骨茎突。三角韧带两股纤维束之间是血管化的纤维组织部分（红箭），此部分在磁共振T2WI或PDW序列抑脂序列上呈高信号，不要误诊为病变。
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# 血供
TFCC主要由骨间前、后动脉供血，周边约占20％区域有血供，称为可修复区，中心约80％区域无血管，称为清创区。
# 尺骨茎突骨折与下尺桡关节稳定性
50%以上的桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折，
- 其中39%的尺骨茎突骨折累及==尺骨茎突基部==，特别是尺骨茎突基底部斜行骨折容易累及TFCC深部韧带在尺骨头窝处的附着点；
当尺骨茎突骨折导致下尺桡关节不稳时，应当手术固定。
# 术前下尺桡关节不稳的征象
- 桡骨较尺骨短缩>5mm
- 尺骨茎突基底骨折
- 正位片DRUJ间隙增宽
- 侧位片DRUJ脱位
# 术中下尺桡关节稳定性的判定
在固定了桡骨远端骨折后，必须检验下尺桡关节的稳定性；
在==极度旋前位==，三角纤维软骨复合体深部韧带的掌侧韧带紧张，起主要稳定作用，此时==向背侧推尺骨头，并向掌侧拉桡骨远端==，检查下尺桡关节的稳定性；
在==极度旋后位==，==向掌侧推尺骨头，并向背侧推桡骨远端==。
# 合并尺骨茎突骨折的治疗选择
# 尺、桡骨远端骨折的柱形理论
尺、桡骨远端的三柱理论：Rikli等根据受力等因素，将腕部分为三个柱型结构，帮助理解桡骨远端骨折。
# 病因与分类
多为间接暴力引起。跌倒时,手部着地,暴力向上传导,发生桡骨远端骨折。
根据受伤的机制不同
- 伸直型骨折
- 屈曲型骨折
- 关节面骨折伴腕关节脱位
# 桡骨远端骨折的分型
- 桡骨远端骨折最初均采用人名来分类，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。
- 但目前大多数桡骨远端骨折己经不是Colles和Smith所描述的简单关节外骨折，使用这些术语会导致治疗方式选择和预后判断方面的错误。
目前常用的是AO分型及Fernandez分型，而AO分型更能进一步指导临床治疗。
# 桡骨远端骨折AO分型
- AO分型将桡骨远端骨折分为
- 关节外骨折（A型）
- 部分关节内骨折(B型）
- 完全关节内骨折(C型）
- 每一型再分为三组，这些分组可以进一步分为亚组，反映出形态的复杂、治疗难度以及预后情况。
A型：关节外骨折
- A1型：尺骨骨折，桡骨完整
- A2型：桡骨简单骨折或嵌插骨折，伴背侧旋转，即Colles骨折；伴掌侧旋转，即==Smith骨折==
- A3型：桡骨骨折或粉碎骨折
B型：部分关节内骨折
- B1型：桡骨矢状面部分关节内骨折
- B2型：桡骨背侧缘部分关节内骨折，即==Barton骨折==，伴腕关节背侧脱位
- B3型：桡骨掌侧缘部分关节内骨折，即==反Barton骨折==，伴腕关节掌侧脱位
C型：完全关节内骨折
- C1型：桡骨干骺端及关节内简单骨折
- C2型：桡骨干骺端粉碎骨折，关节内简单骨折
- C3型：桡骨关节粉碎骨折，伴干骺端简单骨折或粉碎骨折
# Fwenandez分型
基于损伤机制，强调骨间韧带与DRUJ影响
# Frykman分型
# 总体治疗原则
以往认为桡骨远端骨折采用非手术治疗可以取得满意的疗效，即使骨折畸形愈合，患者仍会保持较好的功能。
但近年来随着对这一骨折了解的加深，以及患者对疗效要求的提高，治疗方式也逐渐倾向于采用手术方法恢复关节面的完整以及桡骨远端的正常解剖。
桡骨远端骨折的治疗方法多种多样，包括闭合复位加石膏外固定、内外局部骨折块的螺钉固定术和不同的钢板技术。然而，治疗的目的在于获得解剖复位和坚强内固定，这样才能促进早期关节活动度的训练和强化。有资料显示，超出2mm移位的关节面骨折容易诱发关节退行性变。
思路：桡骨远端骨折治疗目的是恢复桡骨远端的正常解剖结构，包括桡骨远端长度、掌倾角，尺偏角和关节面（包括桡腕关节和下尺桡关节）的平整。
- 其中，桡骨远端长度与腕关节功能的关系最为密切，要优先予以恢复。
- 对稳定骨折可采取保守治疗，不稳定骨折目前倾向于手术治疗。
# 三种经典的桡骨远端骨折
# 一、伸直型骨折（Colles骨折）
Colles骨折：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。
# 临床表现和诊断
- 伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样"畸形。
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# 两种畸形
| 枪刺样畸形（尺侧着地受力） | 银叉样畸形（掌侧着地受力） |
|---|---|
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检查局部压痛明显,腕关节活动障碍。
X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。Colles 骨折发生率占全身骨折的4.6%。
记忆：Colles的C-枪刺样的刺的Ci-银叉样的叉-Cha
# 治疗
以手法复位外固定治疗为主,部分需要手术治疗。
# (一)手法复位外固定
麻醉后仰卧位,肩外展90° ,助手一手握住拇指.另一手握住其余手指,沿前臂纵轴,向远端牵引，另-助手握住肘上方作反牵引。经充分牵引后,术者双手握住腕部,拇指压住骨折远端向远侧推挤,2~5指顶住骨折近端，加大屈腕角度,纠正成角,然后向尺侧挤压,缓慢放松牵引,在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况(图59-29)。使用石膏将复位满意的前臂固定,2周水肿消退后,可在腕关节中立位更换石膏托或前臂管型石膏固定。
# (二)切开复位内固定
1.手术指征
(1)严重粉碎骨折移位明显,桡骨远端关节面破坏。
(2)手法复位失败.或复位成功.外固定不能维持复位。
2.方法，经腕掌桡侧切口暴露骨折端，在直视下复位,T形钢板固定。若骨折块碎裂、塌陷,有骨缺损,经牵引复位后.分别用克氏针有限固定,用外固定支架维持复位和固定。6~8周后可取消外固定支架。
# (三)康复治疗
无论手法复位或切开复位,术后均应早期进行手指屈伸活动。
- 固定：夹板式石膏固定，2周后改功能位，4周后拆石膏。
- 4-6周后可去除外固定.逐渐开始腕关节活动。
- 骨折愈合后,桡骨远端因骨痂生长，或由于骨折对位不良,使桡骨背侧面变得不平滑,拇长伸肌肌腱在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤,可发生自发性肌腱断裂。可作肌腱转移术修复。
# 二、屈曲型骨折(Smith骨折，反Colles骨折)
Smith骨折：常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。
- 腕背部受到直接暴力打击发生。
- 较伸直型骨折少见。
- 其发生率占全身骨折的0.4%。
# 临床表现和诊断
- 受伤后,腕部下垂,局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。
- 检查局部有明显压痛。
- X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位。可合并下尺桡关节损伤，尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。
- 记忆：屈曲型的屈S
# 治疗
主要采用手法复位,夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反,基本原则相同。复位后若极不稳定,外固定不能维持复位者,行切开复位，钢板或钢针内固定。
# 三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）
- Barton骨折：在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。
- 其发生率占全身骨折的0.10%。
# 临床表现和诊断
临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。
X线拍片可发现典型的移位。
当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤,可发生与上述相反的桡骨远端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。
- 这类骨折较少见,临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读x线片,诊断并不困难。
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# 治疗
无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折,均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗。
复位后很不稳定者,可切开复位、钢针内固定。
手术治疗
植骨
# 治疗
# 非手术治疗
- 非手术治疗局部麻醉下，先进行轴向牵引，再将腕关节屈、尺偏并旋前，即可使骨折复位。
- 随后用石膏托固定，石膏应包绕前臂桡背侧的2/3，近端背侧至尺骨鹰嘴，远端不超过掌横纹以避免影响掌指关节活动，注意石膏塑形时要有足够的尺偏以==维持下尺桡关节的复位==，而==掌屈不宜过大==。
- 复位后48小时应再次复查x线片，判断骨折是否发生再移位，以明确是否需要手术治疗，2周后改用石膏管型固定。通常固定5 - 6周后去除石膏，并进行功能锻炼。
双人复位：牵抖手法
- 适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。
- 患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。
# 手术治疗
手术治疗的目的是恢复下尺桡关节的正常解剖关系，恢复桡骨远端关节面的完整性。
# 手术指征
下列征象提示桡骨远端骨折不稳定，难以用石膏维持最初的复位，建议采取手术治疗。
- 桡骨短缩超过10mm，或尺偏角减少超过20°
- 关节面掌倾角减小超过20。或关节面背倾
- 桡骨移位超过4-6mm
- 桡腕关节面在正位或侧位像上粉碎超过50％
- 关节面台阶超过2mm
- 伴神经功能损伤症状，如腕管综合征。
# 手术方法
# 经皮克氏针固定术
适用于不稳定的关节外骨折(A型），或累及部分关节的背侧(B2型）或桡侧剪切骨折（B1型）。对复杂的或干骺端粉碎严重的骨折，不适合单独应用经皮穿针技术。
# 外固定支架固定
该技术最适用于干骺端粉碎而关节面为简单骨折(C2)的患者，可控制桡骨短缩和干骺端的成角畸形。
外固定支架的固定针在第2、3掌骨和桡骨远端，能够对腕关节和骨折部位提供持续牵引。
如果外固定架牵开的韧带整复作用不能达到满意的关节面复位，则可采用经皮或有限切开的方法复位骨折块，随后辅以经皮穿针固定。
跨关节外固定支架不利于早期腕关节的活动，因此一般在术后6周去除，很少需要超过8周。
# 切开复位内固定术
目前对桡骨远端骨折的手术治疗更趋向于切开复位内固定术
近年来随着对桡骨远端骨折理解的深入，以及专用锁定钢板器械的改进，切开复位钢板内固定术己
逐渐用于治疗各种类型的桡骨远端骨折。
特别是经掌侧入路的锁定钢板内固定技术，与背侧钢板相比，侧钢板一般不会产生肌腱的磨损，且易于复位。与外固定支架相比，掌侧钢板内固定技术允许早期锻炼腕关节，同时避免了腕关节僵直、钉道感染及皮神经损伤等并发症，因此在一寅程度上取代了外固定支架。
| 体位 | 手指皮套牵引 骨折手法复位 |  |
| 入路 | 从腕横纹处向近端切开 |  |
| 暴露 | 撑开器撑开组织 |  |
| 暴露 | 剥离器拨开旋前圆肌 |  |
| 复位 | 骨折部位使用剥离子进行翘拨，骨折复位 |  |
| 固定 | 复位后，使用2-3枚克氏针进行临时固定 |  |
| 固定 | 确定掌侧钢板的固定位置 |  |
| 固定 | 中间孔，远端孔，进行 钻孔-打穿对侧皮质-测深-引入螺钉 |  |
| 关闭 | 缝合旋前肌和皮肤 |  |
