肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈骨折
肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折。其中包括外科颈。
骨折可发生在任何年龄，尤以60岁以上的老年人群多见。
核心内容
# 肱骨外科颈骨折
# 肱骨外科颈的解剖特点
# 肱骨外科颈
- 位于解剖颈下2-3cm
- 肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，是应力薄弱点，常易发生骨折
- 有臂丛神经(腋N)、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。
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| 旋肱前动脉 |
# 肱骨外科颈骨折分型
肱骨外科颈骨折，因为外伤的作用机制以及外伤的类型不同，又分为裂纹性骨折、外展型骨折和内收型骨折等。
- 无移位
- 裂缝骨折
- 青植骨折
- 嵌插骨折
- 外展型
- 内收型
- 粉碎型
- 肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位，多为上肢外展、外旋的暴力导致肩关节前脱位，进而暴力继续作用从而引起肱骨外科颈的骨折。
| 外展型骨折 | 内收型骨折 |
|---|---|
| 外展型骨折主要是继发的外力所导致的 | 内收型骨折，也是继发性骨折 |
| 病人跌倒时上肢处于外展位，手着地。使骨折近端内收，远端外展，形成两骨折端向外成角的移位。 | 主要是跌倒时上肢内收位，手或肘着地。使骨折远端内收，而近端外展，形成两骨折端向内成角的移位。 |
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# 肱骨外科颈骨折与肩关节脱位的鉴别
| 肩外形 | 贴胸实验 | 肱骨头位置 | |
|---|---|---|---|
| 肩关节脱位 | 方肩 | 阳性 | 移位 |
| 外科颈骨折 | 正常 | 阴性 | 正常 |
# 肱骨外科颈骨折的诊断
肱骨外科颈骨折诊断
- 查病因
- 是由骨质疏松引起或者是多种暴力引起。
- 临床表现
- 主要依据肩部肿胀、疼痛及活动受限等诊断是否发生骨折部位。
- 影像学检查
- 常用的X线检查主要有3个位置：正位、Y位、腋位X线片可确定骨折类型及移位情况
| 肩关节正位片 | 肩胛骨侧位（Y位） | 腋窝位 |
|---|---|---|
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# CT及CT三维重建
对于复杂肱骨近端骨折可以提供更为准确的信息，在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面具有很大帮助。
# MRI
MRI对于软组织损伤的诊断具有较大意义，尤其是对于，肩袖、肱二头肌肌腱、盂唇损伤的诊断。
讲到肱骨外科颈骨折，就不得不提一下肱骨近端骨折的NEER分型
# 肱骨近端骨折的检查
# 影像学检查
# X线检查
- 常规需拍摄肩关节3个平面的x线片，包括前后位片、肩胛骨侧位片以及腋位片，一般都能明确骨折块之间的关系。
| 肩关节正位 | 肩胛骨侧位 | 腋窝位 |
|---|---|---|
| 由于盂肱关节前倾，摄片时患者直立背靠暗盒，身体健侧约向前转30°，能清晰显示关节盂与肱骨头间的间隙。 | 摄片时患侧外侧紧靠暗盒，健侧向前倾斜约35。，肩胛骨为Y形结构，能鉴别前后脱位、肱骨近端骨折成角及大结节移位情况。 | 摄片时患者仰卧，患肩外展70°-90°，暗盒置于肩上，由腋下向上投照，能鉴别前后脱位、肱骨近端骨折成角及大结节移位情况。 |
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# CT及CT三维重建
- 对于复杂肱骨近端骨折可以提供更为准确的信息，在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面具有很大帮助。
# MRI
MRI对于软组织损伤的诊断具有较大意义，尤其是对于肩袖、肱二头肌肌腱、盂唇损伤的诊断。
# 肱骨近端骨折的分类——指导治疗
# 分类标准
对于肱骨近端骨折，需掌握其分类标准，指导诊治。
肱骨近端骨折包括解剖颈、外科颈、大结节和小结节4个部位，既可单独发生，也可同时发生。
# 肱骨近端分四部分
- 肱骨头
- 大结节
- 小结节
- 肱骨干近端
Neer分型以此为基础，根据骨折移位标准，将肱骨近端骨折分为以下类型，对骨折治疗有重要意义。
# 根据肱骨头移位情况判断：
- 肱骨头，骨折块＞45度成角
- 骨折块间距离＞1cm时
认为骨折块移位。
由此分为1 part 骨折 2 part 骨折 3 part 骨折 4 part 骨折
# ☆☆☆肱骨近端骨折的Neer分型
# 肱骨近端骨折的Neer分型
- 一部分骨折：无论骨折部位多少，但无移位，或未超过上述标准。
- 二部分骨折：一处骨折发生移位或多处骨折只有一处移位，超过上述标准。
- 三部分骨折：两处骨折移位超过上述标准，如肱骨外科颈合并大结节骨折，移位超过标准。
- 四部分骨折：三处骨折移位超过上述标准或三处骨折伴肱骨脱位。
# AO/OTA分型
将肱骨近端骨折分为：
- A型骨折为关节外单处骨折
- B型骨折为关节外双处骨折
- C型骨折为关节内骨折
该分型对骨折的描述更加详尽。
# 肱骨近端骨折的治疗
肱骨近端骨折治疗方式取决于骨折类型、患肢软组织条件以及患者的一般状况。
- 大多数肱骨近端骨折属于无移位或轻微移位骨折，稳定性好，保守治疗可以取得很好的治疗效果。
- 但对于不稳定骨折或骨折脱位，由于其延迟愈合、骨不连及肱骨头缺血坏死的发生率较高，通常需要手术治疗，以重建正常解剖结构，并使骨折端具有足够的稳定性，允许早期功能
# 无移位骨折
这一类骨折由肩袖、骨膜和肱二头肌长头腱共同维持着骨折的位置，多数为嵌插型或稳定骨折，可采用吊带悬吊固定，随后尽早开始被动钟摆样活动。
早期可进行三角肌等长收缩练习，主动活动和力量练习一般在伤后6周开始
要定期进行影像学检查以评价骨折愈合及是否存在骨折再移位。
# 两部分骨折
# 肱骨解剖颈骨折
- 老年患者应行人工半肩关节置换术，以避免肱骨头坏死及骨折畸形愈合，年轻患者应考虑切开复位加螺钉或克氏针内固定。
# 外科颈骨折
- 可采用闭合复位，在麻醉状态下纵向牵引患肢，前举内收上臂以放松胸大肌和背阔肌，并对骨折部位施加自外向内的挤压，使骨折端复位，并将患肢悬吊固定。如果复位后骨折不能维持，可采用经皮克氏针或螺钉固定。
- 部分患者骨折端粉碎或有软组织如肱二头肌长头腱、肩胛下肌或三角肌嵌入，复位困难，此时应采用切开复位，并根据骨折类型及骨质疏松情况，选用张力带、髓内钉或钢板内固定。
# 肱骨大结节骨折
- 年轻患者通常是冈上肌、冈下肌和小圆肌牵拉整个大结节向后移位，而老年患者更常见的是一个小骨片被牵拉至肩峰下间隙并合并冈上肌撕裂。
- 尽管Neer分型中的移位标准为1cm，但肩关节对肱骨大结节的移位耐受程度更低，通常认为移位超过5mm或超过肱骨头关节面最高点，就需要手术治疗。
- 手术方法为通过三角肌劈开入路显露骨折，采用张力带或螺钉内固定。
# 肱骨小结节骨折
- 单纯肱骨小结节骨折较为少见，治疗主要包括早期悬吊及后期功能锻炼，防止关节粘连。
- 对移位超过1 cm，或阻碍肩关节内旋者，应采用切开复位内固定术。
# 三部分骨折
- 保守治疗效果较差，通常需行切开复位，恢复通过肱骨头与肱骨干的解剖关系以及结节的准确复位。
- 新型的锁定钢板能够提供坚强的内固定，并允许关节术后早期活动。
- 髓内钉不适用于该类骨折。如老年患者骨质疏松严重，也可一期行关节置换术。
# 四部分骨折
手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高。
- 外展嵌插型骨折，采用闭合复位经皮克氏针或螺钉内固定，如不能达到复位和固定要求，必须行切开复位内固定；
- 典型四部分骨折需要行人工肩关节置换术，但对于较年轻的患者，应尽可能行切开复位内固定，术中应确保骨折的稳定性，并尽可能减少对软组织的破坏。
# 肩关节置换术
# 骨折脱位
- 对于合并肩关节脱位的大结节骨折患者，仍按照一般脱位处理，肩关节复位后大结节常随之复位，如果仍有明显移位，则需要行切开复位内固定术。
- 对合并脱位的外科颈骨折，可在屈曲内收患肢下牵引试行，多数情况是前脱位，轻压即可复位。如果闭合复位不能成功，或合并神经损伤，应考虑切开复位，患肢前屈时将肱骨干向外侧牵开，将肱骨头复回关节盂内。
- 骨折脱位后更容易发生三角肌无力，持续性肩关节向下半脱位提示神经损伤、肩袖撕裂或肱骨短缩，这类患者通常需要更长的康复周期。
# 一张图画到底
# 手术方式
# 肩关节置换
适用于：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。
# 肱骨外科颈骨折的治疗
骨折严重者手法复位失败或者治疗太晚不能手法复位，以及骨折合并血管、神经损伤者，应切开复位，可选钢针进行内固定，进行手术治疗。
# 愈合
# 术后护理
恢复时功能锻炼：
早期：复位固定1～2周。指导病人做“抓空增力”、“掌屈背伸”、“左右侧屈”。
2)中期：复位同定后3～4周。随着肿胀消退、疼痛减轻，继续上述动作，但运动量需逐渐加大。注意外展型骨折应限制做肩关节外展活动，内收型骨折应限制做肩关节内收活动。
3）后期：拆除固定即复位后5～7周。让患者做“肩肘伸屈”、“后伸探背”、“手拉滑车”、“上肢回旋”等动作，在锻炼的同时，配合中药熏洗、展筋酊、展筋丹按摩等，以促进肩关节功能恢复。
恢复时营养需求：进食高蛋白、高热量、富含纤维素、胶原、高钙的食物，有利于骨折的恢复。
1.富含无机盐和维生素的食物如富含铜、锌、铁、钙、维生素A和维生素C的蔬菜瓜果。
2.高蛋白、高热量、高钙如牛奶、鸡蛋等食物。
3.富含胶原的猪皮或猪蹄类食物：内含有多种氨基酸成分(如甘氨酸、脯氨酸)的胶原纤维和蛋白多糖，且含有较多的锌，可促进伤口愈合。
