肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折
- 肱骨髁上骨折 系指 肱骨远端内外髁上方0-2cm之间的骨折。
- 以==小儿==最多见，其中伸直型占90%左右。
- 多数肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍时跌倒、不慎床上跌落等意外伤害造成，跌落时手掌着地暴力传导至鹰嘴窝或暴力直接作用于肘关节引起骨折。
肱骨髁上、髁间骨折
- 肱骨髁上、髁间骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处及内外髁之间的骨折
- 骨折线波及关节面，是肘部严重的关节内骨折，比较少见，不到成人骨折的1％
- 多见于==老年人==
- 骨折常呈粉碎性，闭合复位困难，开放复位缺乏有效的内固定
- 无论采用闭合手法复位，还是手术开放复位，其最终效果都不十分满意，常出现==肘关节功能障碍、骨不连或畸形愈合==。
# 肘关节解剖特点
- 肱骨髁前有肱动脉和正中N，
- 内有尺N，外有桡N，
- 肱骨髁上骨折97%都是伸直型！
- 伸直型向前下方移位的近折端容易压迫或刺破肱动脉，
- 要超级警惕骨筋膜室综合征的发生
# 肱骨髁上骨折
- 肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，5-10岁儿童，骑自行车摔倒，肘着地，肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折
- 发生率占全身骨折的2.91%。
- 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°~50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
- 周围血管：在肱骨髁内、前方，有肱动脉，正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。
- 周围神经：在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经,均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。
- 在儿童期，肱骨下端有骨骺,若骨折线穿过骺板,有可能影响骨骺的发育,因而常出现肘内翻或外翻畸形。
# 分类及临床表现
# 肱骨髁上骨折的分类
- 根据暴力的不同和骨折移位的方向,可分为屈曲型和伸直型;其中伸直型骨折占85.4%。
| 伸直型肱骨髁上骨折 | 屈曲型肱骨髁上骨折 | |
|---|---|---|
| 病因 | 间接暴力引起。 当跌倒时,肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力,使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。  | 多为间接暴力引起。 跌倒时,肘关节处于屈曲位,肘后方着地,暴力传导致肱骨下端导致骨折。  |
| 移位 | 通常是近折端向前下移位,远折端向上移位。 如果在跌倒时,同时遭受侧方暴力,可发生尺侧或桡侧移位。 肘前方可扪到骨折断端 肘后三角关系正常。 | 近折端向后下移位,远折端向前移位， 骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折 |
| 并发症 | 血管损伤：肱动脉→骨筋膜室综合征→缺血性肌挛缩 神经损伤：桡N，尺N或正中N | 由于肘后方软组织较少,折端锐利,可刺破皮肤形成开放骨折。 |
| 病因 | 移位 | 并发症 | |
|---|---|---|---|
| 伸直型肱骨髁上骨折 | 间接暴力引起。 当跌倒时,肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力,使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。 | 血管损伤：肱动脉→骨筋膜室综合征→缺血性肌挛缩 神经损伤：桡N，尺N或正中N | |
| 屈曲型肱骨髁上骨折 | 多为间接暴力引起。 跌倒时,肘关节处于屈曲位,肘后方着地,暴力传导致肱骨下端导致骨折。 | 近折端向后下移位,远折端向前移位， 骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折 | 由于肘后方软组织较少,折端锐利,可刺破皮肤形成开放骨折。 |
# 临床表现
肱骨髁上骨折的症状与伤势的轻重和就诊的迟早有关。
- ==损伤早期或骨折移位很轻==，肘部常无明显肿胀；
- ==损伤晚期或骨折严重移位==，可出现肿胀、畸形、瘀斑和水疱、剧烈疼痛、肘关节功能完全丧失。
# 体格检查
- 纵轴叩击痛（+），骨擦音骨擦感及异常活动
- 肘关节功能障碍
# 血管
桡动脉搏动减弱或消失——肱动脉损伤
# 肱骨髁上骨折的神经检查
- 正中神经及骨间前神经：通过检查拇指、示指远侧指间关节主动屈曲（OK征）
桡神经检查：伸拇、伸指及伸腕关节。手背虎口区域浅感觉减退。
尺神经检查：小指感觉减退，爪形手畸形，外展、内收情况
必须检查桡动脉搏动和周围神经功能
行右上肢肌电图检查明确是否并发桡神经损伤。
# 辅助检查
# X线
- 通常肱骨髁上骨折，可通过拍摄拍摄肘关节正、侧位X线片以明确骨折类型及移位情况。
- 那么其典型的影像改变及临床分型是怎样的呢？
# 移位明显的髁上骨折
# 隐匿性骨折
# 正位片Baumann角
Baumann角：肱骨外髁骺板线与肱骨干纵轴线之间的夹角，70-75°，每变化5°会导致携带角度发生2°的改变。
# 侧位片常具有以下特征
- 肱骨前缘线（AHL）：侧位片上沿肱骨前缘画的线即AHL，通常经过桡骨小头的中间1/3，在伸直型髁上骨折中此线前移。
图A为正常肱骨前缘线，图B为伸直型髁上
| 正常 | 伸直型髁上骨折 | |
|---|---|---|
 |  | |
| 正常时AHL经过桡骨小头中1/3 | 不同程度伸直型髁上骨折 | |
- 后方脂肪垫及前侧帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折导致肘关节肿胀继而肘关节脂肪垫上移。前侧移位脂肪垫构成帆船征，后侧脂肪垫显影。
图A是正常肱骨脂肪垫位置，图B是骨折后脂肪垫移位
前侧移位脂肪垫构成帆船征，后侧脂肪垫显影
对于无移位髁上骨折，X线片仅显示阳性的“脂肪垫”征，必要时可作MRI明确诊断。
# CT
三维重建更直观地显示骨折部位和移位情况。
# 肌电图
检查明确是否并发桡神经等损伤
# Gartland改良分型
# Type I
- 骨折无移位，AHL前移，可见==前侧帆船征==，==后侧脂肪垫==
# Type II
- 仅一侧皮质断裂，通常==后侧皮质保持相连完整==。
Wilkins 纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将 Gartland 分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。
Wilkins 将 II 型损伤分为了 IIA 型和 IIB 型：
- IIA 型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位
- IIB 型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。
# Type III
- 前后皮质均断裂，==没有皮质相连==，骨折断端完全移位。
# Type IV
- 屈曲性肱骨髁上骨折，侧位片==肱骨前缘线后移于肱骨小头==
# 合并症
# 早期并发症
- 神经血管损伤
- 缺血挛缩：骨筋膜室综合征 Compartment syndrome →
缺血性肌挛缩 Volkman’s syndrome
# 晚期并发症
- 肘内翻 elbow varus
- 肘外翻 elbow valgus
- 骨化性肌炎
- 关节僵硬
# 诊断
# 肱骨髁上骨折与肘关节后脱位的鉴别
| 肘外形 | 肘后三角 | 肘功能 | |
|---|---|---|---|
| 肘关节后脱位 | 前臂短 | 改变 | 弹性固定 |
| 髁上骨折（伸直型） | 上臂短 | 正常 | 部分活动 |
# 肱骨髁上髁间骨折的分型
骨折分型的目的
骨折分型的目的是揭示骨折特征、指导治疗及判断预后。
正确判断肱骨髁上髁间骨折的分型和移位程度，才能正确地选择手术入路和手术器械及内固定材料。
# Mehen-Maria分型
根据骨折线行径分为
- 经髁横行骨折
- 外髁骨折
- 内髁骨折
- T型
- H型和Y型
- 入型。
此分型较复杂，着重描述骨折的形态，能较好地评价骨折线位置及骨折粉碎程度，在指导治疗方面很有帮助，临床上较为常用。
# Riseborough分型
根据骨折块分离错位情况分为四型：
- I型：骨折无分离及错位，关节面平整
- Il型：骨折块有轻度分离，关节面基本平整；
- Ill型：内外髁均有旋转移位，关节面破坏
- IV型：关节面严重破坏。
这种分型能反映骨折的严重程度，对判断手术难度和预后有一定的意义，但在具体指导治疗方面存在不足。
# AO分型
根据骨折线位置和骨折粉碎程度分为：
- Cl型，一侧髁骨折；
- C2型，累及髁间的骨折；
- C3型，双髁骨折。
| 关节外 | 关节部分 | 关节全部 |
|---|---|---|
 |  |  |
# 肱骨髁上髁间骨折的治疗
# 肱骨髁上髁间骨折治疗的目的
==维持关节面的平整==，保持==肱骨髁原有的宽度==，维持足够的活动度和稳定性，以保证肘关节早期的功能锻炼来获取良好的功能。
- 非手术治疗仅仅适用于小部分RiseboroughI型患者，且往往伴有功能受限。
- ==复位内固定术==仍然是肱骨髁上髁间骨折的首选治疗方式。
# 治疗方式
# 外固定
应用外固定治疗肱骨髁上髁间骨折较少，预后较差，患者通常有严重的肘关节僵硬，活动时伴有明显的疼痛，仅能恢复极少部分肘关节功能。
# 外固定指征
- 患者已有神经损伤，周围肌肉已无功能。
- 开放的肱骨髁上髁间骨折，尤其是伴有大的软组织缺损或感染，可以采用微型外固定架固定。
- 对于髁上髁间严重粉碎性骨折，切开复位内固定的预后预计很差时。
- 患者肘关节已融合于功能位。
- 患者伴随严重的内科疾病，不能经受切开复位手术治疗。
# 切开复位内固定
切开复位、牢固的内固定和早期功能练习己被视为首选的治疗方法。
# 手术处理原则
- 首先复位髁间骨折并固定，将复杂髁间骨折变为简单髁上骨折
- 然后处理髁上骨折。
- 显露并复位后，可用克氏针临时固定后再永久固定。
- 如内、外髁均有骨折，先将内或外髁嵴部固定于干骺端，然后用Y型钢板、双重建钢板或双锁定钢板将组合在一起的骰部固定于干骺端。
# 手术入路
- 手术入路方式多样，但考虑肱骨远端前方有重要血管、神经，==肘后正中切口==治疗肱骨远端粉碎性骨折优点最多，目前应用最广。
- 采用==肱三头肌正中劈开入路==，通常在肱三头肌肌腱膜正中切开，锐性剥离附着在尺骨鹰嘴上的腱性部分显露肘关节，术后肱三头肌肌腱通过鹰嘴钻孔缝合重建，仍能获得良好的附着，对伸肘功能影响极小。
# 内固定物的选择
# 髁间骨折部分
- CI和C2型骨折，可选用双钢板固定，或2枚4mm的松质骨拉力螺钉固定：
- C3型骨折，如滑车部有骨缺损，首先要植骨，不能植骨者应选用全螺纹螺钉，板钉系统可以较牢固地固定大部分C3型骨折；
- 对于粉碎严重的C3型骨折，特别是骨折线位于鹰嘴窝水平以下者，可用特殊的解剖板钉系统。
# 髁上骨折部分
- 单钢板螺钉：仅适用于部分C1型、C2型骨折，即内侧髁骨折块较大并较完整时
- 双钢板固定：根据肱骨远端解剖学特点，固定肱骨远端内外侧柱，恢复肱骨远端三角形，可达到牢固固定；
- 肱骨远端锁定加压接骨板系统（LCP）：对骨膜血运破坏小，解剖塑形，可有效地预防复位丢失，尤其适合于骨质疏松的患者。
术中使用后正中切口，行鹰嘴截骨入路，术后将鹰嘴截骨块复位，打入2枚平行克氏钉，8字张力带钢丝固定。
部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者，采取内固定治疗后其预后仍欠佳，并发症发生率很高，而全肘关节置换术治疗这类患者效果较好。
# 全肘关节置换术（total引bowarthroplasty，TEA）
# 适应证
- 骨髁间骨折C3型，关节面损毁严重，无法复位并行内固定：
- 老年患者，骨质疏松明显，内固定不能获得满意的强度：内固定失败；
- 术后创伤性关节炎，严重疼痛或功能障碍。
# 禁忌证
- 肘关节近期感染；
- 肘关节已长时间融合于功能位，不伴疼痛，不影响功能者；
- 软组织损伤伴有大量的骨和软组织缺损；
- 肘关节周围肌肉瘫痪者；
- 患者期望过高或伴有严重的内科疾病不能经受手术。
# 肱骨髁上骨折的治疗原则
# 治疗原则
避免加重软组织损伤，给予良好复位、固定，尽可能早地进行功能锻炼。
# 非手术
- 大多数横行/短斜行骨折（稳定）
# 手法复位
- 对于无移位或轻度移位的肱骨髁上骨折患儿，可予以骨牵引或石膏外固定，上肢石膏固定后出院治疗，并定期来院观察。
# 手术治疗
- 对严重移位肱骨髁上骨折儿童均应住院治疗，试行手法复位，尺骨鹰嘴牵引或石膏外展架固定的方法。先做远侧骨折端的侧方移位的整复，然后整复前后移位。
# 手术方案
- 闭合复位交叉克氏针内固定术：对于移位严重需要固定的患儿，可先试行复位后进行固定。
- 切开复位内固定：经手法复位失败的病例，可以施行切开复位内固定。
- 陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合：移位的肱骨髁上骨折未能及时治疗导致畸形，愈合后期可形成肘关节内翻畸形，严重影响关节功能。当骨折后1~2个月时，移位的两个骨折断端已经连接，但不甚坚牢，可以采用“鱼嘴式手术矫正畸形。
- (4)肘内翻畸形矫正术：提携角的变化是儿童肱骨髁上骨折晚期最常见的并发症，可在拆除石膏后1~3个月发生，也就是在肘关节伸直活动恢复时。
# 手术探查指征（在以下情况时,可采用切开复位内固定术）
- ==反复手法复位失败==,骨折端对位对线不良,估计愈合后影响功能。
- 骨折有分离移位,或骨折端有软组织嵌入。
- 合并==神经血管损伤==的症状。（动脉搏动消失、患肢血供差）
- 陈旧骨折不愈合。
- 影响功能的畸形愈合。
- 同一肢体有多发性骨折。
- 8 ~ 12小时以内的污染不重的==开放性骨折==。
- 记忆：近5（保守失败+多发骨折+软组织嵌顿+合并神经血管的症状+开放骨折）暴多钱方圆+远2（陈旧不愈+畸形愈合）
👉 轻度的肘内翻(提携角丧失并有内翻10度以内)，外观畸形不甚明显又不影响功能者不必手术矫正。
👉 肘关节经常性疼痛及无力者(常是肘内翻比较严重者)，应手术矫正。
👉 对于肘部畸形影响外观者，若家长积极要求，亦应考虑手术。
# ✨ 手术矫正时机
对儿童肘内翻角>20度以上应早期手术矫正。国内文献报道肘内翻矫正最小年龄为2.5岁，学龄前儿童手术截骨容易，内固定简单，骨的生长愈合快，手术效果明显好于学龄儿童。 理想截骨平面应选择髁上即关节囊附着部的上方。矫正的角度应该是所测量的内翻角(临床测量及肘关节完全伸展前臂旋后位所摄X线片测量的角度互为参考)，参考健侧正常提携角，应防止矫正角度不足或矫枉过正。
# 石膏固定方式
肱骨髁上骨折石膏的固定方法要根据骨折的移位的方向。
- 如果肱骨髁上骨折是==伸直型==的骨折，是远端往后方移位的这种骨折，应该在复位以后做肘关节屈曲中立位的石膏的固定。
- 如果骨折是==屈曲位==的，远端往前方移位，石膏固定应该保持相对伸直的位置的固定，维持骨折的复位的位置。肘关节屈曲40°左右位。
对于肱骨髁上骨折建议如果能做手术，尽量通过切开复位内固定来维持骨折的复位，这样不容易出现将来骨折的移位，影响肘关节功能的情况。不做手术，通过石膏来固定骨折，一个愈合的时间比较长，另外容易发生骨折的移位，同时还容易导致肘关节的僵硬、粘连，导致肘关节的功能障碍，将来可能会残留肘关节的畸形，功能受限不良的后果。
# 手术选择与分型（AAOS 的治疗建议）
不同类型的骨折其治疗方式亦不相同
AAOS 对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的 Gartland 分型：
- I型：骨折移位不明显，常保守治疗，采用屈肘90°石膏固定制动 3 至 4 周，每周复查 X 线了解骨折对位对线情况;
- IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而 IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。
- 闭合复位经皮穿针石膏固定3-4周，门诊定期复查，骨折愈合后拔出钢针并进行功能锻炼，1年内避免剧烈活动。
- III 型和 IV 型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定，入路选择视具体情况而定。
临床治疗中，最常见的固定方式
- 另外，开放性骨折、闭合复位不成功、骨折肢体远端无血供(无脉，手部颜色不是粉红色)等都应该纳入开放手术的考虑。
# 愈合
# 并发症
肱骨髁上骨折的并发症较多，诱发原因既有损伤重骨折移位大的因素，也有医生处理不当和疏于观察的失误，大致分为早期和晚期两大类。
Volkmann 挛缩畸形认为是治疗肱骨髁上骨折时的噩梦，属于一种未经治疗的前臂间室综合征并发症。及早治疗肘部创伤、提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性，以及充分及时的进行筋膜切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生。
# 早期出现的并发症
# 血管损伤
（1）血管损伤：是一种需要及时处理的严重的并发症。主要原因是由骨折断端对血管压迫所致。由于压迫程度不同，其血管损伤的轻重也不同。轻者骨折复位后往往可恢复正常；重者应立即手术探查血管并行肘前及前臂屈侧的筋膜切开减压，最大限度地保存肌肉神经功能，避免长时间缺血而使肌肉和神经组织产生不可逆的损伤。
# 神经损伤
（2）神经损伤：多为骨折近端对神经的机械刺激。如伸直尺偏型骨折多见桡神经损伤；伸直桡偏型骨折多见正中神经损伤；屈曲型多发生尺神经损伤。单纯神经损伤不是手术探查指征，绝大多数可随着骨折复位、机械刺激因素的消除而逐渐自行恢复功能。
# 缺血性肌挛缩
（3）缺血性肌挛缩：是肱骨髁上骨折最严重的合并症。发生的主要原因是小夹板或石膏外固定过紧，以及骨折复位后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大等，致使前臂肌肉血液循环受阻，肌间水肿，加上筋膜间隔的限制，加剧了血液循环的障碍。一旦造成前臂肌肉和神经的不可逆损伤，结果是腕关节和手指间关节屈曲，而掌指关节过伸的挛缩畸形，呈典型的爪形手畸形。功能甚至完全丧失，后期无论采取何种补救方法均无法恢复正常功能。治疗的关键是及时发现前臂缺血性改变，予以准确、彻底的减压处理。手术减压范围要充分，可从肘关节前部直至腕关节，深筋膜甚至肌膜均应松解，皮肤切口留待二期缝合。
# 晚期并发症
# 肘内翻
（1）肘内翻：是肱骨髁上骨折最常见的并发症，是一种外观畸形，多数不影响肘关节功能。形成原因是骨折畸形愈合，而非生长障碍所致。肱骨远端内侧柱塌陷、复位后遗留尺偏畸形、骨折远端旋转都是造成肘内翻的重要原因。常见于尺偏型骨折，多数肘内翻不是进行性的，内翻角度基本恒定。一般可在骨折愈合1年以后，行肱骨远端截骨术纠正。
流行病学研究，先天性肘内翻畸形非常罕见，80％的肘内翻都是儿童时期肱骨髁上骨折治疗不当导致，肱骨髁上骨折的远端向内侧倾斜，内侧骨质压缩嵌插，骨折外侧端张开及骨折扭转未得到有效纠正，骨折畸形愈合后导致肘内翻畸形。其他还有肱骨内髁骨折处理不当等因素导致。
# 骨化性肌炎
（2）骨化性肌炎：多数由于反复粗暴闭合复位、切开复位手术中广泛剥离、强力被动牵拉活动所引发。根据骨化发生的位置和骨化程度不同分为异位骨化和骨化性肌炎，严禁手术松解，可通过主动功能锻炼配合理疗康复等恢复功能。
