肩关节脱位
肩关节脱位(clavicular fracture)
- 肩关节脱位是最常见的关节脱位,占全部脱位的50%。多发于20-50岁,男性多于女性。
- 肩关节脱位,亦称肩肱关节脱位。古称肩胛骨出、肩胛骨出、髃骨骱失或肩骨脱臼。
- 前脱位(喙突下脱位)最常见,占肩关节脱位的98%
核心内容
# 解剖特点
# 肩关节解剖结构特点
- 参与肩关节运动的关节包括
- 盂肱关节(最为重要)
- 肩锁关节
- 胸锁关节
- 肩胸(肩胛骨与胸壁形成)关节
- 习惯上将盂肱关节脱位称为肩关节脱位(dis-location of the shoulder joint)。也就是说,肩关节脱位是指肩胛盂与肱骨头失去正常的解剖对合关系。
- 盂肱关节由肱骨头与肩胛盂构成。
- 肩胛盂浅,为扁平的盘状结构,由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度
- 肱骨头仅有1/4与关节盂相关节,其稳定性依赖于关节周围的软组织,如盂唇、盂肱韧带和肩袖。
- 再加上肩峰在肱骨头及肩胛盂的上方形成的白窝样结构(有学者称为第二关节),在一定程度上增加了肩关节的稳定性,并使肩关节有最大范围的活动。
# 肩关节周围结构
# 滑囊
#### 肩关节主要韧带# 肱二头肌肌腱
# 肩袖
# 其他
# 肩关节脱位
# 流行病学
- 肩关节是全身最容易脱位的大关节,占所有脱位的45%
- 肩关节前脱位最常见,是后脱位的8~9倍
- 在美国肩脱位每年的发生率为17例/万人
- 脱位最常见的年龄在男性是21-30岁,女性是61-80岁
# 病因与分类
# 病因
- 创伤是肩关节脱位的主要原因,多为间接暴力所致。
- 当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时,暴力经过肱骨传导到肩关节,使肱骨头突破关节囊而发生脱位。
- 若上肢处于后伸位跌倒,或肱骨后上方直接撞击在硬物上,也可发生肩关节脱位。
# 分类
根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型,以前脱位最多见。
- 前脱位 96%
- 后脱位 2-4%
- 上脱位
- 下脱位
# 前脱位
绝大多数肩关节脱位属于这一类。
根据脱位后的肱骨头位置继续分类
- 盂下脱位
- 锁骨下脱位
- 喙突下脱位(最常见)
- 胸廓内脱位(十分罕见)
由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牵拉,前脱位时,肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下
# 合并伤
合并软组织、软骨、骨及神经损伤
前脱位时常伴有肩关节前方结构的损伤,包括:
- 关节囊从盂上附着部撕脱
- 盂唇撕脱(Bankart损伤)
- 可伴有肱骨头后外侧缺损(Hill-Sachs损伤)
- 肩袖损伤,多见于老年人;
- 肱骨大结节骨折;
- 偶尔会损伤臂丛神经或腋动脉;
- 前关节囊撕裂。
# 后脱位
- 后脱位非常少见,脱位时肱骨头位于肩胛盂后方,可进一步分为肩峰下、盂下及肩胛冈下脱位,其中肩峰下脱位最多。
- 后脱位时可伴有肱骨头前侧关节面在肩胛盂后缘的交锁及前侧关节面缺损(反Hill-Sachs损伤)。
# 临床表现及诊断
# 症状
患处疼痛、肿胀,患者不敢活动肩关节,以健手托住患侧前臂,头部向患侧倾斜
# 体征
局部特异体征:方肩畸形、Dugas征阳性、弹性固定
# 畸形:方肩畸形
##### Dugas征阳性# 关节弹性固定伴空虚
肩胛盂处有空虛感,上肢有弹性固定
# 影像学检查
# X线
正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。
注意肱骨头后脱位特别是肱骨头交锁时,X片可近似正常。
# CT
- 了解脱位方向、关节盂和软骨损伤
- CT有助于诊断x线不能确诊的肩关节后脱位,并明确同时合并的骨折如肱骨大结节、喙突、肩胛盂撕脱骨折以及Hill-Sachs损伤的位置和范围
# MRI
了解关节蘘、韧带、肩袖损伤
严重创伤时,肩关节前脱位可合并神经血管损伤,应注意检查患侧上肢的感觉及运动功能。
- 腋神经受压
# 鉴别诊断
肩周炎:
- 两者均有肩部的剧烈疼痛和肩关节功能明显受限。但肩周炎是一种慢性的肩部软组织的退行性炎症,早期以剧烈疼痛为主,中晚期以功能障碍为主。而肩关节脱位则多有急性损伤史,如过力或突发暴力的牵拉及冲撞,跌倒时手掌和肘部着地,由于突然的暴力沿肱骨向上冲击,使肱骨头脱离关节盂。X线检查科明确诊断。
- 对前脱位的类型需进一步鉴别;肩关节前脱位根据肱骨头的位置可分为3型:
- 盂下脱位
- 喙突下脱位
- 锁骨下脱位
# 伴随损伤
# 严重的肩袖损伤
# 骨折
- Bankart损伤85 - 97%
- Bony Bankart损伤
- Hill - sachs损伤:54 - 76%,影响前方肱骨头的反Hill - Sachs损伤要占到肩关节后脱位的86%
- HAGL损伤
- 肱骨大结节骨折:10 - 16%
# 血管损伤
- 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉损伤。
- 压迫腋静脉→局部血栓形成→复位后血栓脱落→致命的肺栓塞
- 腋动脉损伤表现为肩部肿胀,以腋窝部为著,患者皮肤苍白或发绀,桡动脉搏消失,肢体麻痹
# 神经损伤(腋神经和臂丛损伤):45%
- 肩关节脱位可合并神经损伤,最常见者为腋神经损伤,有时可见臂丛神经损伤。
- 腋神经损伤后三角肌麻痹,肩外展功能受限,肩外侧皮肤感觉障碍。
# 肩关节僵硬或强直
# 复发性肩关节脱位(recurrent dislocation of shoulder joint)
# 治疗
肩关节脱位的治疗原则包括急性期复位、固定和恢复期的功能锻炼。
# 复位
# 手法复位
- 无论肩关节脱位的类型及肱骨头所处的位置,均应首先采用手法复位、外固定方式治疗。
# 手法复位前
- 手法复位前应准确判断是否合并有骨折,可行CT扫描检查,以防漏诊。或神经血管损伤。
# 手法复位时
- 复位给予镇静镇痛药物,切忌暴力强行手法复位。
- 一般采用局部浸润麻醉,Hippocrates法(足蹬法)复位
病人仰卧,术者站在患侧床边,腋窝处垫棉垫 以同侧足跟置于病人腋F靠胸壁处 双手握住患肢于外展位作徒手牵引 以足跟顶住腋部作为反牵引力。 左肩脱位时术者用左足,右肩脱位时则用右足。 牵引须持,用力须均匀 牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛 此时内收、内旋上肢 肱骨头便会经前方关节囊的破口滑入肩胛盂内 可感到有弹跳及听到响声,提示复位成功。 再作Dugas征检查,应由阳性转为阴性。 |
# 切开复位
手术切开复位:如手法不能完成复位者,可采用切开复位。
- 对于陈旧性肩关节脱位影响上肢功能,可选择切开复位术,修复关节囊及韧带。
- 合并神经损伤者,在关节复位后,大多数神经功能可以得到恢复。
- 若判断为神经血管断裂伤应手术修复。
# 切开复位的指征
- 闭合复位不成功。
- 肩胛盂骨折移位。
- 合并大结节骨折且肱骨头复位成功后大结节骨折片不能复位。
- 肱骨头移位明显:提示肩袖损伤严重,复位后不稳定。
# 复位后的处理
# 固定
- 复位后复查x线片,如果复位成功,用宽吊带贴胸固定上臂,防止肩关节外旋。
- 40岁以下患者再脱位风险相对较高,需固定4周,以使撕裂的软组织充分愈合。
- 老年患者脱位后复发的风险较小,但发生肩关节僵硬的几率较高,因此复位后吊带固定1-2周,随后开始活动肩、肘关节。
# 固定方法
单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢,肘关节屈曲90°,腋窝处垫棉垫固定3周。合并大结节骨折者应延长1 -2周(图59-9)。部分病例关节囊破损明显,或肩带肌肌力不足者,术后摄片会有肩关节半脱位,此类病例宜用搭肩位胸肱绷带固定,即将患肢手掌搭在对侧肩部,肘部贴近胸壁,用绷带将上臂固定在胸壁,并托住肘部,这种体位可以纠正肩关节半脱位。
# 康复功能锻炼
开始于制动解除之后,应循序渐进。
- 等长收缩练习是康复过程的第一步
- 然后进行抗阻力练习
- 活动范围和力量恢复后才能进行较为剧烈的体育运动。
- 由于每个患者恢复的速度都是不同的,可以根据自己的情况进行进阶或者退阶
- 运动疗法应该渐进进行,切忌超负荷练习,以免二次损伤。
# 复位或者手术复位后的1-3周
肩关节此时应该绝对的制动
须活动腕部与手指
手掌交替握拳放松 | 手腕屈伸 |
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通过手部的活动,保证伤肢血流供应。 | 防止由于制动造成其他关节活动度的下降 也促进了伤肢的血液循环。 |
# 手法复位或者手术复位后的4-6周
患者肩关节疼痛已经不明显
解除固定后
鼓励病人主动锻炼肩关节向各个方向活动。配合作理疗按摩,效果更好。锻炼须循序渐进,不可冒进。
上肢摆动 | 三角肌激活 |
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通过小范围的关节活动逐步增加肩关节的活动度,防止组织粘连导致活动度受限。 | 通过小范围外展角度,抵住桌角进行三角肌等长收缩 |
# 手法复位或者手术复位后的7-11周
- 训练肩袖肌群
# 手法复位或者手术复位后的12周以
此时患者已经可以对抗一定的阻力,并且可以实现全范围的关节活动
所以在这个阶段,我们的训练会变得更加功能化,比如更加挑战肩关节的稳定性、灵活性等。
俯卧撑 | 原地爬行 |
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