肘关节恐怖三联征

肘关节恐怖三联征

terrible triad of the elbow

指伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型。

• 这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
• 多由==严重的高能量损伤==所致，==高处坠落及车祸伤==是常见原因，多见于年轻患者。
• 由于损伤后肘关节稳定结构严重破坏，易引起关节不稳定、关节僵硬及关节炎等并发症，预后较差
• 1996年Hotchkiss将肘关节后脱位，同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为肘关节恐怖三联征。

核心内容

肘关节恐怖三联征

损伤机制

损伤常见于高坠伤或高速运动下损伤，旋后位的轴向挤压及肘关节外翻应力致尺骨鹰嘴向后或后外侧移位，导致肘关节脱位

恐怖三联征的临床特点

症状

外伤后肘关节疼痛、肿胀伴肘关节活动受限。

体征

1. 患肘局部肿胀及压痛明显；
2. 前臂屈曲、旋转受限；
3. 患肘后方空虚，肘后三角消失，鹰嘴部向后明显突出提示肘关节脱位。

诊疗过程

1. 恐怖三联征一般提示患者为高能量损伤，通过仔细查体，排除患者颅内及胸腹的严重损伤。

2. 排除其他损伤后，将治疗的焦点集中在肘关节上，肘关节肘后三角消失及骨擦感，高度怀疑肘关节骨折脱位的可能，前臂及手部感觉运动正常，可排除邻近重要血管神经损伤。

3. 患者应予以关节脱位复位、制动、镇痛，立即行X线检查明确诊断

检查

X线 + CT

该患者由于冠状突及桡骨头骨折块比较小，普通X线检查判断有一定困难，故需进一步采用肘关节CT三维重建来准确了解骨折部位、骨块数目、移位及粉碎程度等情况，明确下一步的治疗方案。

分型

肘关节“恐怖三联征”没有统一的分型方法，而对于==桡骨头骨折==及==冠状突骨折==有单独的分型。

桡骨头骨折的Mason分型法

1. I型：不完全骨折或无移位的完全骨折；
2. II型：桡骨头边缘的移位骨折；
3. III型：桡骨头完全粉碎性骨折，Hotchkiss（对该型进行了改进）；
4. Ⅳ型：桡骨头骨折脱位。

冠状突骨折的分型

Regan和Morrey分类法（经典）

1989年，Regan和Morrey主要从侧位x线片上将冠突骨折分为三型：

• Ⅰ型 — 冠状突尖端的撕脱骨折
• Ⅱ型 — 骨折范围累及冠状突的高度 ≤ 50%
• Ⅲ型 — 骨折范围大于冠状突的50%：III A型无肘关节脱位，III B型伴有肘关节脱位。

治疗

治疗原则与目的

• 重建肘关节稳定性，防止肘关节创伤性不稳定
  • 固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性
  • 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性
• 早期无痛功能锻炼，避免肘关节活动度的丧失
  • 在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；
  • 最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。

保守治疗

肘关节恐怖三联征通常由高能量损伤所致，骨、韧带结构损伤严重，采用保守治疗的可能性很小。

保守指征

保守治疗的患者必须满足以下条件：

1. 肱尺、肱桡关节活动同心圆性中心复位。
2. 桡骨头骨折块较小（累及关节面不足25％）或骨折无移位，且不影响前臂旋转。
3. 肘关节获得充分稳定，能够在2—3周内开始活动。
4. 冠状突尖骨折块很小。

但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性的不稳定，反复发生脱位及半脱位。且制动时间过长，导致关节僵硬而丧失活动度。

目前多主张积极的手术治疗。

保守方法

肘关节的闭合复位，石膏外固定。

手术治疗

绝大部分肘关节恐怖三联征患者需要接受手术治疗。

手术治疗原则：

1. 恢复尺骨冠状突稳定性。
2. 桡骨头骨折内固定或金属假体置换恢复外侧柱稳定性，同时修复外侧副韧带等结构。
3. 修补内侧副韧带或应用可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。

手术入路选择原则

1. 拟行桡骨头置换，可应用外侧入路。
2. 不拟行桡骨头置换，可选用后侧入路，从内、外侧进入肘关节。
3. 若外侧入路固定尺骨冠状突困难，或外侧入路固定后仍存在肘关节外翻不稳定需要修补内侧副韧带，或存在尺神经症状，则附加内侧入路进行手术。也可采用内外侧双入路。

某患者手术过程示例：

患者采用肘外侧入路，山深至浅依次修复下列结构：冠状突骨折 → 前关节囊 → 桡骨头骨折 → 外侧副韧带 → 伸肌总腱起点。

肘关节恐怖三联征的手术治疔要点

1. 冠状突骨折的处理冠状突对于肘关节的稳定性非常关键，即使很小的骨折块，也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。目前的治疗方法包括拉力螺钉、空心钉固定、前内侧特殊支撑钢板固定、锚钉固定等。
2. 桡骨头骨折的处理桡骨头骨折复位后采用空心螺钅丁、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换。
3. 软组织结构修复治疗肘关节恐怖三联征应常规行外侧副韧带修复。术中应检查肘关节的稳定性，如果发现有不稳定，则再做内亻则切口修复肘内侧副韧带。
4. 可使用同轴圆心铰链外固定支架固定6周，既可稳定肘关节，为骨折愈合、软组织修复提供稳定的环境，．又允许早期活动、功能锻炼。

全景图

随访

术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括：

1. 肘关节正侧位摄片；
2. 测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度；
3. Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score, MEPS）。

该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。

• 评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60。