肱骨干骨折
肱骨干骨折要点
在
肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，约占所有骨折的3％。在发病年龄上，呈双峰分布：对于老年患者，常由==低能量损伤==所致；而对于青壮年患者，往往为
==高能量损伤==所致，常伴有明显移位、粉碎骨块或其他损伤。
常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定性骨折”。
由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，
肱骨干中段骨折易合并桡神经损伤
- 桡神经沟：在肱骨中下1╱3后外侧桡神经沟内牵引桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。
肱骨干下段骨折易发生骨不连，血供较差
由于肱骨干系非承重骨骼，肌肉起止点多、应力环境复杂，其骨折固定及愈合过程较为特殊；正确理解肱骨干骨折的损伤机制、骨折类型、合并损伤情况及患者伤前活动水平有助于提高治疗效果。
# 解剖特点
肱骨外科颈下2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。- 桡神经沟：在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂,此处骨折容易发生桡神经损伤。
- 桡神经损伤的致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致
# 病因与移位特点
# 外伤史
肱骨干骨折( fracture of the shaft of the humerus)可由==直接暴力或间接暴力==引起。其发生率占全身骨折的2.11%。
| 直接暴力 | 间接暴力 |
|---|---|
| 常由==外侧打击肱骨干中份==,致横形或粉碎性骨折。 | 常由于==手部着地或肘部着地==,力向上传导，加上身体倾倒所产生的==剪式应力==，导致中下1/3 骨折。 |
| 有时因投掷运动或“掰腕" ,也可导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。 |
# 发病年龄与骨折
在发病年龄上，呈双峰分布
| 老年患者 | 青壮年患者 |
|---|---|
| 常由==低能量损伤==所致 | 往往为==高能量损伤==所致，常伴有明显移位、粉碎骨块或其他损伤。 |
# 肌肉与骨折端的移位
由于肱骨干系非承重骨骼，肌肉起止点多、应力环境复杂，其骨折固定及愈合过程较为特殊；
骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。
- ①骨折线在三角肌止点以上时：
- 骨折近段向前、向内移位—受胸大肌、背阔肌牵拉所致。
- 骨折远段向上、向外移位—受三角肌、肱二、三头肌牵拉所致。
- ②骨折线在三角肌止点以下时：
- 骨折近段因三角肌的牵拉而向前、向外移位。
- 骨折远段向上移位—所肱二、三头肌牵拉所致
| 三角肌止点上骨折 | 三角肌止点下骨折 | |
|---|---|---|
| 骨折近折端 | 胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位 | 三角肌的牵拉而向外、向前移位 |
| 骨折远折端 | 三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位 | 肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位 |
无论骨折发生在哪一段（三角肌止点上或下）
- 在体弱病人，由于肢体的重力作用或不恰当的外固定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形。
- 对于肱骨干下1/3骨折，其移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形。
# 临床表现与骨折分型
# 临床表现
肱骨干骨折患者受伤后：==上臂疼痛、肿胀、畸形明显、患肢短缩、活动障碍==
# 体格检查
- 检查可发现假关节活动,骨擦感,骨传导音减弱或消失
- 需重点检查桡神经功能
- 垂腕
- 各掌指关节不能背伸，拇指不能伸直
- 前臂旋后障碍
- 手背桡侧（虎口）3.5个指头的皮肤感觉减退或消失
- 血管损伤情况
- 合并血管损伤者少见
- 肱骨干骨折也可能造成肱动脉损伤，出现患肢循环障碍
# 桡神经的体内解剖位置
# 辅助检查
# x线检查
- 肱骨干骨折的标准x线片应包括==肱骨干正侧位==。
- x线片拍摄范围应包括肩、肘关节。
- 对于粉碎性骨折或骨折移位程度严重的患者，牵引下摄片可能有所帮助。
- 对于部分病例，拍摄对侧肱骨全长x线片有助于制定术前计划。
# CT和MRI检查
- CT扫描不常用。
- 但对于复杂的肱骨干骨折，CT扫描可以提供史为准确的信息，在判断骨折移位程度、方向，是否合并肱骨近、远端骨折及骨折脱位方面有很大帮助。
- 此外，对于病理性骨折，一些特殊的检查例如放射性核素骨扫描、CT或MRI检查，有助于确定病变范围。
# 骨折分型
掌握其分类标准，指导诊治。
# ☆☆☆肱骨干骨折的AO分型
AO/OTA分类根据骨折粉碎程度，将肱骨干骨折分为三大类
- A型为简单骨折
- B型有蝶形骨块
- C型为粉碎性骨折
每一大类再依据骨折形态被分为不同的亚型。
# AO分型
# 诊断
# 治疗原则
# 非手术
- 大多数横行/短斜行骨折（稳定）
# 手法复位外固定
- 麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。
- 体位：仰卧位。
- 复位：经过持续牵引，纠正骨折重叠移位及成角移位。
- 若骨折位于三角肌止点以上，胸大肌止点以下，患肢内收位牵引；
- 若骨折线位于三角肌止点以下，应在患肢外展位牵引。
- 持续牵引下，侧方加压手法复位，整复骨折侧方移位。
- 复位成功后，减小牵引力，维持复位，应用外固定。
- 外固定：外固定方法包括带领和袖口吊带的上臂管型石膏、功能支架、皮肤牵引或骨牵引、外展夹板和肩人字石膏，上臂悬垂石膏和接骨夹板等。
# 手术治疗
# 手术指征
- 手术指征:在以下情况时,可采用切开复位内固定术:
- 反复手法复位失败,骨折端对位对线不良,估计愈合后影响功能。
- 骨折有分离移位,或骨折端有软组织嵌入。
- 合并神经血管损伤的症状。
- 陈旧骨折不愈合。
- 影响功能的畸形愈合。
- 同一肢体有多发性骨折。
- 8 ~ 12小时以内的污染不重的开放性骨折。
记忆：近5（保守失败+多发骨折+软组织嵌顿+合并神经血管的症状+开放骨折）暴多钱方圆+远2（陈旧不愈+畸形愈合）
肱骨闭合性骨折并伴有桡神经损伤的处理原则是
A.给予大剂量神经营养药物 B.处理骨折后观察2～3个月 C.立即手术探查松解神经 D.先手术吻合神经再处理骨折 E.物理疗法
B。由骨折端的挤压或挫伤引起的不完全性桡神经损伤，一般于2～3个月恢复，如无神经功能恢复，再行神经探查。
# 手术入路
- 肱骨干骨折切开复位接骨板内固定时可采用前外侧入路、内侧入路和后方入路；
- 闭合复位髓内钉内固定时可以采用近端经三角肌入路或远端经肱三头肌入路。
# 内固定方法
# 切开复位钢板内固定 （接骨板螺钉内固定）
肱骨干骨折治疗的目标是恢复上肢力线、促进骨折愈合、恢复患肢功能。尽管目前内固定方法有很多，切开复位钢板内固定仍然是手术治疗成人肱骨干骨折的金标准
切开复位钢板内固定治疗成人肱骨干骨折，具有可直视下操作、固定可靠、可保护桡神经、不骚扰邻近的肩和肘关节的优点，且该技术的固定原理基于加压原理，骨折不愈合率较低，并发关节僵硬的概率小。但术中激惹、骨折碎块挤压及局部骨痂和软组织瘢痕形成等会造成术后并发桡神经麻痹，其发生率可达5.1％
# 髓内钉内固定
自上世纪90年代髓内钉内固定用于肱骨干骨折的治疗以来，该方法已被证明可较好地保护软组织和恢复上肢力线。
髓内钉内固定切口小、骨折采用闭合复位、对骨折端干扰小，且并发神经损伤的风险小，但对于斜形和螺旋形骨折，易并发骨折不愈合，应谨慎应用。
# 合并症
# 肱骨干骨折合并桡神经麻痹的治疗
- 肱骨干骨折后桡神经麻痹，是长骨骨折后最常见的神经损伤。
- 桡神经是臂从后束发出的最粗大神经。其在腋窝内位于肱动脉后方，伴肱深动脉向下外走行，呈螺旋形经过骨干中部背侧，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌和肱肌之间，继续前行进入前臂。
- 其在上臂远侧穿过外侧肌间隔时位置固定，较易损伤。
# 康复治疗
无论是手法复位外固定，还是切开或闭合复位内固定，均应早期行康复治疗。
伤后即应抬高患肢，主动练习手、腕关节活动。随着疼痛减轻，尽早开始肩肘关节活动。
# 伤后2～3周
伤后2～3周，开始主动的肘、腕关节屈伸活动和肩关节外展、内收运动，训练宜循序渐进，逐渐增加活动量和活动频率。
# 伤后6、8周
伤后6、8周，开始作肩关节旋转活动。在功能锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折愈合后去除外固定。在锻炼过程中，可配合理疗、体疗、中医药治疗等。
康复技巧
**第一阶段：**术前，教会患者做深呼吸、躯干和下肢主动运动。加强心理护理及合并症观察，做好患肢的有效保护。
第二阶段：**术后，早期锻炼，术后第2天**即可开始，继续加强躯干和下肢主动运动，患肢三角巾悬吊固定，让患者进行患肢肌肉的等长收缩训练并可主动握伸拳、屈伸腕练习及主动耸肩练习，每天3次。禁止做上臂旋转活动。第三天患肢三角巾胸前悬吊位，上身向患侧侧屈并前倾约30°做患肢前后、作用摆动各8~20次。
**第三阶段：**一周后，进行肩肘关节的主动屈伸锻炼及肌力锻炼，每天总的活动时间为3~6小时，分3次完成。以肘关节伸直为0位，它的活动度是屈曲135°~150°，后伸10°。具体的指导步骤如下：
1、肘部伸曲
坐位，患肘放在桌面的枕头上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反复3次。
2、手拉滑车
安装滑车装置，患者在滑车下，坐位或站立，两手持绳之两端，以健肢带动患肢，徐徐来回拉动绳子，反复3次
3、弓步云手
双下肢前后分开，呈弓步站立，用健手托住患肢前臂使身体重心前后移，双上肢屈肘，前臂靠在胸前，再使身体重心移向前，同时把患肢前臂在同水平上做顺时针或逆时针方向弧形伸出，前后交替，重复3次。肘关节屈伸活动时要轻柔，避免强力活动。
第四阶段：****第15天增加旋转肩关节运动（即身体向患侧倾斜，屈肘90°，使上臂与地面垂直，以健手握住患侧腕部，做画圆圈动作）、双臂上举运动（即两手置于胸前，十指相扣，屈肘45°，用健肢带动患肢，先使肘屈曲120°，双臂同时上举，再缓慢放回原处）。肩肘关节各向主动活动，可以减轻或消除插钉对肩关节功能的影响，是关节功能恢复的关键。
**第五阶段：**出院后，继续行关节及肌力的锻炼，4周内禁止做上臂旋转活动。每2周复查一次，待X线显示骨折有骨痂形成后逐步行肢体对抗阻力主动活动。
弓步云手
