肩锁关节脱位
肩锁关节脱位
- 肩锁关节损伤是一种常见损伤，常常是由于打击或跌倒而使肩关节上方直接受力造成的。
- 肩锁关节损伤多为不完全损伤(I型和Ⅱ型损伤)，可由于关节退变而产生持续性疼痛。
- 对Ⅲ型损伤的治疗仍存在争议，当前的文献支持首先采取非手术治疗，当残留疼痛或不稳定时再行手术治疗。
- 对完全损伤(Ⅳ型、V型和Ⅵ型损伤)应采取手术治疗
- 手术方式可分为主要的两大类：
- 第一种是在肩锁关节和（或）喙突与锁骨之间进行坚强固定；
- 第二种是加强或重建肩锁韧带和（或）喙锁韧带。
- 第三种方法是较少用的方式—动态肌肉转位
# 肩锁关节解剖
- 肩锁关节由==肩峰的锁骨关节面==与==锁骨外端的肩峰关节面==构成微动关节，部分关节内存在纤维软骨盘。
- 锁骨和肩胛骨之间唯一的关节
- 关节面多呈垂直方向,关节囊薄弱，由周围的韧带维持其稳定性。维系肩锁关节的主要韧带是肩锁韧带和喙锁韧带(图59-3)。
- 肩锁关节前后方向上的稳定性是通过肩锁韧带来维持，肩锁韧带的上方部分强度最大。
- 肩锁关节垂直上下方向的稳定性则是由喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带来提供。
# 非刚性的微动关节
- 微动关节5-8°
- S形曲柄放大旋转活动
- 唯一可靠的解剖关系：L肩峰和锁骨的关节面
- 识别解剖上,60%的肩缝前缘和锁骨前缘平
# 肩锁关节稳定
依靠
动态系统
- 三角肌和斜方肌及两者附着处的联合建模
静态系统
- 水平稳定:肩锁韧带+肩锁关节囊
- 肩锁上韧带平均分为3部分(A,B,C区)
- 垂直稳定:
- huitu韧带
- 协防韧带
- 锥状韧带
- 两者形成V字结构
- 悬吊上臂
- 稳定左右运动
- huitu韧带
# 正常的肩锁关节 VS 分离的肩锁关节
# 流行病学
肩部损伤12%
直接暴力
间接暴力：扭伤拖拉
# 病因
- 肩锁关节脱位( dislocation of theacromioclavicular joint) 十分常见,多见于青年。
- 暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因,以直接暴力更多见。
- 受伤原因通常为肩锁关节在前臂内收时受到直接暴力导致。
- 肩峰受到打击时,肩峰及肩胛骨猛然向下,使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。
- 当跌倒时，肩部着地,力传导至肩锁关节而发生关节脱位,为间接暴力所致。
- 受伤原因通常为肩锁关节在前臂内收时受到直接暴力导致。
- 依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂,撕脱骨折或半脱位、完全脱位。
- 根据损伤程度,可将肩锁关节脱位分为三型(图59-4)。
# 肩锁关节脱位分型(更细的Rockwood分型)
| I型 | Ⅱ型 | III 型 |
|---|---|---|
| •肩锁韧带扭伤 | •肩锁韧带断裂 •肩峰前后不稳 锁骨向上移位在锁骨厚度的1/2 | •韧带断裂及三角肌、斜方肌在锁骨止点撕脱 •喙锁间隙增宽 |
 |  |  |
 |  |  |
| IV型 | V型 | VI 型 |
|---|---|---|
| 锁骨向后移位 | 更严重的Ⅲ型损伤 | 向下移位 |
 |  |  |
# 临床表现与诊断
# 诊断
- 有外伤史。
- 疼痛和畸形 肩关节活动困难
- 由于肩锁关节位于皮下，易被看出局部隆起，双侧对比较明显，可有局部疼痛。
- X线可以明确肩锁关节分离，必要时重力负荷下双侧对比。
- Ｘ线和ＣＴ
# 分型表现
I型:肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重,局部压痛明显。肩锁关节X线平片未发现明显移位。
**II型:**除有I型的临床表现外,用手指按压锁骨外端有弹性感。X线平片可见锁骨外端向上撬起,为半脱位。
**III型:**除有I型的临床表现外，肩外上方肿胀严重,与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显,肩活动受限。x线片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面,为完全性脱位。
Rockwood分型
# 肩锁关节脱位最有用体征
高度怀疑肩锁关节损伤
（针对Ⅰ、Ⅱ型损伤拍片未必发现）
# 治疗
- 保守治疗
- 适用于Ⅰ和Ⅱ型
- 冷敷和制动1-2周 疼痛好转后开始功能锻炼
- 对于I型损伤，用==三角巾悬吊==患肢2-3周后开始肩关节活动，可获得较好功能。
- II型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位。对有症状的陈旧性半脱位及III型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择手术治疗。
- 手术方法可选择切开复位钩状钢板或张力带钢丝固定(图59-5)。
- 在切开复位的同时，可修复断裂的韧带。对喙锁韧带无法修复者，可行韧带重建术。
- 手术治疗
- 适用于Ⅲ及Ⅲ型以上
- III争论→IIIA，IIIB，IIIB（不稳定）保守后疼痛
# 坚强固定
- 肩锁间固定
- 锁骨钩钢板，临床应用广
- 并发症多
- 刚上肌腱
- 肩峰撞击综合征
- 喙锁间固定
- Bosworth法
- 肌腱移植
- 开放非解剖复位
- Waever Down
- 缝合锚
- 带袢钢板
# 肩锁关节固定
张力带钢丝和钢板（hook plate)
由于可产生内固定并发症、需要后续取出内固定装置以及使肩锁关节关节炎恶化等问题，肩锁关节间坚强固定的方式已被普遍放弃使用。
- 椎管造影显示斯氏针移位至椎管内，造影剂显影
# 喙突与锁骨之间固定
- Bosworth描述了一种将拉力螺钉穿过锁骨并进入喙突基底部从而提供固定的一种手术技术。可通过切开或经皮置入此螺钉，但重要的是需要双皮质固定。
- 大多数学者倾向于使用切开置入螺钉，因为经皮技术会有约32%的失败率。而且，切开能够同时完成对喙锁韧带以及三角肌斜方肌筋膜的修补。通常在术后6-8周取出螺钉。
- 也有认为，使用喙锁间的坚强固定可导致早期的关节退变。坚强的喙锁间的固定通常会导致锁骨远端溶解。
# 韧带重建
手术目的
- 重建肩锁韧带与喙锁韧带能够恢复喙突与锁骨近端之间的垂直稳定性。
手术方式
- 大致分为非解剖重建（喙肩韧带转移合并或不合并喙锁悬吊增强）和解剖重建喙锁韧带。
# 非解剖型喙锁韧带重建
非解剖重建典型术式是Weaver-Dunn技术，同时手术技术还包括滑动钢板技术重建喙锁韧带的非坚强固定、切开复位重建术、关节镜下技术重建。
改良Weaver-Dunn技术
此技术将肩锁韧带从肩峰分离转移，切除锁骨远端，将肩锁韧带转移至锁骨远端。此方式理论上能够较好地复制喙锁韧带。
早期使用聚乙烯缝线、锚钉缝合以及螺钉固定都有较好的生物力学效应。后来进一步改进为强力缝线、外科编织带、异体肌腱与自体肌腱。研究发现，采用异体肌腱技术优于其他两种方式。
在“环形”重建中，移植物或缝线材料环绕或穿过喙突基底部。这种操作较易造成腋神经损伤。将弯曲的缝线装置从喙突内侧向外侧放置，这样能降低神经和血管损伤的风险。
一旦移植物或缝线穿通隧道后，对锁骨远端可使用几种方法中的一种，包括环形捆扎固定以穿过骨隧道或使用内固定(纽扣钢板或界面螺钉)。
肩峰端切除、喙肩韧带移位
# 喙锁韧带解剖重建（Mazzocca）
适用于急性Ⅳ型、V型损伤以及陈旧性Ⅲ型损伤的患者以及翻修患者，因为其生物学的重建类似于天然的解剖。
▲ 改良喙锁韧带解剖重建联合肩锁关节囊重建
手术技巧
- 患者取仰卧位，需要充分显露锁骨内侧的手术野。
- 在肩胛骨的内侧缘垫一块手术铺巾或垫子以使肩胛骨得到伸展。
A：术野包括整个上肢以及锁骨内侧；
B：对锁骨钻取隧道，利用异体肌腱进行解剖重建
术中，在后方的准备台上把半腱肌移植物和高强度缝线进行编织制备，并在肌腱移植台上进行预张以减少皱褶。如果需要的话，需要对移植物进行修剪，以确定其容易通过5mm的导管。
测量锁骨，并且临时标记锁骨隧道在皮肤上的位置。对于成年患者，我们的计划是喙突隧道离锁骨远端45mm，并且在上表面后方1/3处。
斜方韧带的止点位于锥状韧带止点远侧15mm，在上表面中央。沿着 Langer线，从喙突至锁骨后侧缘行纵行切口，直至深筋膜，翻开皮瓣。
如前所述，纵行切开三角肌斜方肌筋膜，从锁骨上表面向下延伸至锁骨表面的下缘，向外侧延伸至锁骨关节的远端。
进行骨膜下分离，以制作全厚三角肌斜方肌肌瓣，以便修补。在肌瓣下方放置一个较宽的钝性牵引器，并暴露喙突。
利用缝线过线器，在喙突下方由内向外穿过编织带。要仔细操作，以保留喙突外侧表面的肩锁韧带止点。应能使编织带在喙突基底部后方轻柔地滑动。
再次测量隧道的位置，在锥状韧带后侧皮质的前方进行钻孔。
动力肌肉转移：联合腱移位
与单纯固定相比，采用生物材料的改良 Weaver-Dunn技术有明显优势。
对于肩锁关节急性或陈旧性损伤，采用滑动钢板重建喙锁韧带联合或不联合肌腱加强均能达到较好的疗效，可以使用关节镜微创技术或小切口来完成。
详细资料参考
《肩锁关节损伤的手术治疗》玖玖骨科
# 小结
- 非刚性的微动关节
- 治疗理念：刚性→弹性固定
- 喙锁韧带解剖重建→热点和难点
IIIA，IIIB
- 一般能区别，IIIA稳定，保守，IIIB不稳定手术
- 但是如果无法分辨，
- 患者要求保守，建议观察，如果转为IIIB，则再手术
- 患者要求手术，则手术
