围手术期VTE风险预警指标及高危评估风险

骨科最高死亡率的并发症是什么？

静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。

创伤患者发生VTE的三大原因：

• 静脉循环瘀滞。
• 血管内皮损伤。
• 血液高凝状态。

凝血谱

D-二聚体

D-dimer
＜5000	观察
5000	考虑是非需要速碧林抗凝
>8000	高凝状态，速碧林抗凝

• 详细询问病史，立即检查下肢血管彩超、胸部增强CT等项目，以除外血栓等疾病。
• 建议筛查血管彩超、增强CT、心脏彩超、盆腔磁共振静脉造影等医学项目以除外相关疾病。
• 一旦证实医师的假设，抗凝和/或溶栓治疗就马上安排。

导致D-二聚体升高的常见疾病	D-二聚体的局限性
VTE、PE、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）、烧伤、创伤、心脑血管疾病（心肌梗死、主动脉夹层、心房颤动、缺血性脑卒中）、溶血、输血反应、溶栓治疗等均可导致D-二聚体升高	高龄、妊娠、肝病、肾病、近期有手术史等均可导致D-二聚体浓度升高

血栓的形成

血栓形成机制三要素

动静脉血栓特点

动静脉血栓治疗途径

预防动脉血栓，要着重预防动脉粥样硬化病变的形成，稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂，使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管。高血压、血脂紊乱和高血糖，是心脑血管疾病发生的主要危险因素，与动脉粥样硬化的发生、发展，斑块破裂和血栓形成都有关系。对于动脉系统血栓的预防，应致力于控制导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病和戒烟，在此基础上服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等。

血栓与斑块

斑块主要是月旨质在血管内膜上逐渐沉积引起的。如血液内的胆固醇等物质，积聚在内膜下形成粥样斑块，与血管内膜贴合牢固，质地坚硬，会引起血管不同程度的狭窄或者闭塞，久而久之造成血管堵塞。

血栓和斑块有很大差别，血栓是血液中的有形成分，在血管内形成栓子堵塞血管形成的疾病。

血栓是血液内的成分逐渐形成的。早期的血栓质地软，有弹性，与血管内膜贴合不牢固，有脱落的风险。机化后的血栓，质地坚硬，不容易脱落。==斑块引起的血管狭窄容易继发血栓==。

预防静脉系统的血栓形成，则应着重避免引起血流减慢的因素，长期卧床、下肢有创伤、术后的病人以及长时间坐飞机者，都是高危人群。因此病人术后应尽早离床活动，长时间飞行者要注意定期活动下肢及适当的穿戴弹力裤袜促进下肢静脉的回流。

静脉血栓栓塞症VTE介绍

什么是VTE

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结，引起的血流动力学障碍，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

• VTE可以发生在任何部位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞(deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)。因此，VTE包括两种临床类型，即DVT 和 PTE
  • 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
  • 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。

深静脉血栓形成	肺动脉血栓栓塞症
约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，一般无临床症状。 根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）	指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。 肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。

VTE的流行病学

• 在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年创伤骨科，则是发病率极高的人群。

• 每年，美国大约有900,000并发DVT或PE，其中100,000死于该疾病，死亡率接近1/9。

• 死亡人数甚至超过了美国乳腺癌+车祸+艾滋病死亡的人数总和

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DVT

流行病学

• 我国骨折手术后DVT发生率：
  • 股骨干骨折术后为30.6％
  • 髋部骨折术后为15.7％
  • 膝关节周围骨折术后为14.5％
  • 胫腓骨骨折术后为10.8％
  • 多发骨折(3个部位以上)术后为50.0％。
• Goel 等报告膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5％(25/238)。
• 在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。
• 邱贵兴等报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。

根据血栓解剖部位

• 周围型
• 中央型
• 混合型

下肢深静脉血栓以膝关节为界分高位和低位，高位血栓危险性更高。

肌间静脉血栓

1. 排除抗凝禁忌
   1. 利伐沙班（15mg前3周，20mg 3周后）或低分子肝苏0.4ml q12h皮下注射抗凝
   2. 根据术中出血情况，术前12~24小时停用低分子肝素，术中避免挤压及按摩小腿
   3. 如患者家属要求，可血管外科行下腔静脉滤器置入
   4. 定期复查凝血谱、肾功能、下肢超声进行血栓评估
   5. 院外利伐沙班20mg QD 口服抗凝，需要抗凝治疗3个月，血管外科门诊随访。
   6. 建议深静脉血栓急性期（发病后2周内）下肢制动抬高，避免挤压按摩下肢，2周后建议穿戴弹力袜、气压泵物理预防DVT。

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PTE

• 血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到肺里

此时会出现症状：

• 突然气短
• 当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化
• 感到头晕或头晕，或昏厥
• 脉搏加快
• 咳血

据估计，VTE患者中，约2/3表现为DVT，1/3可发展为PE。

• 通常DVT发病初期是无临床症状的，有些也会有肿胀、疼痛的症状。
• 但一旦发展为PE，死亡率极高。其中70%的VTE患者在死后才会被确诊，被称为“沉寂的杀手”。

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骨科大手术围术期VTE风险预警指标及高危风险评估

骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素

为了对VTE高风险患者进行预防，首先要了解VTE形成相关的因素。

德国科学家Virchow提出了“血栓形成三要素”-维柯氏三角：

• 静脉循环瘀滞。
• 血管内皮损伤。
• 血液高凝状态。

对于骨科患者来说，患者情况复杂，覆盖了维柯氏三角的各个方面：

1. 高凝状态：
   • 患者创伤组织损伤及炎性反应造成凝血系统应激性改变
   • 高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症
2. 血流瘀滞
   • 术中应用止血带
   • 瘫痪
   • 肢体制动
3. 血管损伤
   • 创伤
   • 手术

骨科大手术后VTE流行病学

骨科大手术后VTE的发生率较高，是患者围术期死亡的重要原因，也是医院内非预期死亡的重要原因。

• 目前的研究结果报道，人工髋膝关节置换术后DVT的发生率在10％-50％之间，而由PE造成的死亡在术后各种死亡原因中占0．32％-0．41％。
• 对骨科手术患者进行VTE风险评估，对高危患者进行积极预防，不仅可以降低VTE的发生率，减轻患者痛苦，同时更加可以节省医疗资源，减轻社会负担。

VTE的危险因素

任何可能引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素。

骨科手术

• 对于接受骨科手术的患者而言，骨科手术本身就是VTE的极高危险因素。

• 除此之外，骨科手术患者的VTE危险因素可分为四大类，包括患者因素、术前合并疾病、手术因素和围术期处理。

患者因素

• 包括患者年龄、性别、肥胖、是否吸烟、疾病诊断等。
• 年龄过大、女性、过于肥胖的患者术后发生VTE的风险明显增加。
• 吸烟也可导致VTE风险增加。
• 另外，部分学者指出，术前诊断为创伤性关节炎、骨坏死、类风湿关节炎的患者，术后VTE的风险有所增加。

术前合并疾病

• 术前合并内科疾病的患者，术后VTE发生率有所增加
• 包括心血管疾病、肺部疾病、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、小儿麻痹症、下肢静脉曲张、血液系统疾病等。
• 既往有VTE病史也是重要的危险因素之一

手术因素

• 包括手术时间过长、术中或术后输血、使用止血带、关节翻修手术、双侧关节手术等，都可能造成术后VTE风险增加。
• 另外，麻醉ASA分级在3分或3分以上、使用全身麻醉也被认为是的高危因素。

围术期处理

包括术后康复时间、负重时间等。下地时间晚、主被动功能锻炼差、康复较慢的患者，VTE发生风险增加。

VTE的高危风险评估

对于骨科手术患者而言，上述提到的危险因素越多，术后发生VTE的风险就越大。

2009年中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中，将骨科手术患者VTE的危险程度分为四度，即低度危险、中度危险、高度危险和极高度危险

骨科手术患者 VTE 的危险分度

对于临床医师而言，常常根据各种评分和量表进行VTE风险评估。

• 常用的量表主要是DVT Wells评分和PE wells评分。
• 创伤患者可使用更有针对性的RAP量表进行VTE风险评估。

DVT Wells评分

DVT临床可能性：低度≤0分；中度1～2分；高度≥3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。

PE wells评分

PE临床可能性：低度0-1分；中度2-6分：高度≥7分。

骨科手术患者术后 VTE 风险评分（RAPT评分）

RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。

• ≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%；
• 5-15分为中等风险，DVT发生率为16.1%；
• ≥ 15分为高风险，DVT发生率为40.7%。

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VTE的预防措施

Caprini评分

三大预防措施

预防措施对接受骨科大手术的患者需常规进行预防，方法包括一般预防、物理预防和药物预防。

一般预防

• 手术尽量轻柔，避免静脉内膜损伤；
• 规范使用止血带
• 术中和术后适当补液，避免血液黏滞；
• 围术期进行VTE知识宣教，鼓励患者主被动功能锻炼；
• 建议患者改善生活方式，戒烟酒、控制血糖及血压等。

物理预防

• 指通过机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，从而弥补卧床患者下肢主被动活动不足，进而减少VTE的发生率。
• 主要措施包括四肢循环间歇性充气加压装置、足底静脉泵、梯度压力弹力袜等。
• 物理预防常常与药物预防联合使用，但需要注意适应证。
• 充血性心力衰竭、术前彩超提示静脉血栓形成、静脉曲张、血栓性脉管炎和下肢局部情况异常（如皮肤局部缺血、皮炎等）的患者禁止使用。

药物预防

• 指通过抗凝药物达到降低血液凝固、降低血栓形成的目的。
• 包括普通肝素、低分子肝素、华法林、直接Xa因子抑制剂、间接Xa因子抑制剂等。其中低分子肝素和Xa因子

直接抑制剂应用最为广泛。

低分子肝素	直接Xa因子抑制剂	普通肝素和华法林
由普通肝素解聚制备而成的一类相对分子质量较低的肝素，较普通肝素具有更大的优势，如不需要进行血液学监测、严重出血并发症较少、可根据体重指数进行剂量调整。缺点是皮下注射，对于出院患者不太方便。	近几年最新推出的抗凝药物，具有给药方便、治疗窗宽、剂量固定、并发症少、无需血液学监测等优点。	目前较少使用。治疗期间需要血液学监测，根据APTT和INR调整剂量，出血并发症相对较高。

药物预防注意事项

1. 药物使用时间：术前使用药物预防的患者，需根据药物的半衰期在术前停药，预防术中出血
   1. 如低分子肝素的停药时间为术前12～24小时
   2. 阿司匹林的停药时间为术前7天；
2. 肝肾功能异常的患者，需注意药物剂量，部分抗凝药物不适用于肝肾功能障碍的患者
   1. 如低分子肝素；
3. 单一使用抗凝药物，避免联合使用；
4. 对于使用腰麻或腰硬联合麻醉的患者，需注意抗凝药物的使用时间，避免并发椎管内血肿。

抗凝药物
抗凝药物绝对禁忌	近期有活动性出血及凝血功能障碍； 骨筋膜间室综合征； 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板计数<20×109/L； 肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素； 华法林具有致畸性，孕妇禁用。
抗凝药物相对禁忌	近期颅内出血、胃肠道出血病史； 急性颅内损害或肿物； 血小板计数减少至20×109/L-100×109/L； 类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。
自我监测	出现皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血等不良反应，及时告知医护人员
饮食注意	（1） 多饮水，饮水量达到2000ml 以上。多食富含粗纤维的食物如绿叶蔬菜、水果等，保持大便通畅。 （2）避免用力排便，防止腹压过大导致栓子脱落。 （3）禁烟酒，避免饮用浓茶，咖啡等刺激性食物。
活动注意	住院期间，尽量早期下床活动或在护士及康复师的指导，做床上运动，如踝泵运动，直腿抬高等。 出院后，需要按照医生的医嘱服用抗凝药物或者佩戴弹力袜，同时每天主动下床活动，卧床期间每天要进行下肢功能锻炼。

围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。药物预防时间最少10-14d，个别患者术后VTE风险仍高者可延长至35d。

常见出血风险

存在出血风险，考虑使用间歇充气加压泵（IPCD）

药物预防的具体方案

抗凝药物选择

1. 药物种类(选择一种使用)
   • 术前12h停用低分子肝素，术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量的低分子肝素。

• 磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。术后6-24h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用，2.5mg，皮下注射。
  • 阿哌沙班预防剂量 2.5mg，2次/d，口服；术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。
  • 利伐沙班预防剂量 10mg，1次/d，口服；术后6-10h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。

2. 推荐顺序
   • 优先推荐LMWH
   • 对于拒绝或不配合接受药物注射或IPCD的骨科大手术后患者
     • 推荐优先应用阿哌沙班或达比加群
     • 若无法获取药物，再选择利伐沙班或调整剂量的维生素K拮抗剂作为替代
3. 手术时机
   • 伤后12h内手术患者，术后预防。
   • 延迟手术患者，术前术后预防，自入院之日开始综合预防。

抗凝药物用于VTE治疗剂量

药品	剂量
普通肝素	按80U/Kg静注，继之以18U/Kg/h持续静脉泵入。在开始治疗后的最初的24h内每4~6小时监测APTT(延长1.5~2.5倍)
达肝素（低分子肝素）	100unit/Kg，皮下注射BID，最大不超过18000unit/d
那曲肝素（低分子肝素）	0.1mL/10Kg，皮下注射BID，最大不超过2mL/d
依诺肝素（低分子肝素）	0.1mL/10Kg，皮下注射BID，最大不超过1.8mL/d
华法林（VKA）	初始抗凝治疗需与胃肠外抗凝重叠使用，治疗期INR维持在2.0~3.0
利伐沙班（Xa抑制剂）	15mg，BID，3周；继以20mg，qd（乙类，15mg以上剂量需与食物同服）
达比加群（IIa抑制剂）	急性期先予胃肠外抗凝5~10d；再使用达比加群150mg BID（下一次给要前2h开始服用）自费

预防剂量可减半，0.4mL/人

低分子肝素在骨科创伤后VTE预防的使用

👊 ACCP9指南

1. ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防
   • 对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）
   • 对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）
2. ACCP9指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物
   • 对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）
     • 
   • 对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）
     • 
3. ACCP9指南也明确指出优选低分子肝素的原因 其他VTE预防措施的局限之处
4. 可能增加出血风险：
   • ☑️ 磺达肝癸钠 ☑️利伐沙班 ☑️VKA
5. 可能疗效降低：
   • 💊 小剂量普通肝素 💊 VKA 💊 阿司匹林 单用IPCD
6. 缺乏长期安全性数据：
   • ☑️ 阿哌沙班 ☑️ 达比加群 ☑️ 利伐沙班

👊 中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE

• 2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》发布，共识指出：
  • 接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用
  • 接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者
    • 若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同；
    • 若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同

👊 EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防

• 推荐低分子肝素用于以下创伤类型患者的VTE预防(II级推荐)：
  • 骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(＞5天)
  • 复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息(＞5天)
  • 脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹
• 创伤患者ISS＞9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE预防的首选预防方式。

新型口服抗凝药物

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

• 起效迅速
• 半衰期短的特点
• 因此通常不需给予桥接治疗

利伐沙班	阿哌沙班
拜瑞妥，10mg×5片	艾乐妥，2.5mg×14片
27.6元/片	36.2元/片
预防VTE剂量：10mg QD	只有VTE预防适应症！2.5mg BID 效果优于LMWH，不增加出血风险
治疗VTE剂量：20mg QD	治疗VTE（临床试验） 10mg BID 1周，继以5mg BID 不需要与低分子肝素桥接

在择期手术患者其术前停药时间主要取决于

• 药物的半衰期
• 患者肾功能 ( 特别是达比加群 )
• 手术相应的出血风险

由于新型口服抗凝药物起效迅速，其术后的恢复用药通常应在患者已充分止血之后。

对于高出血风险手术患者，通常可推迟至术后 48~72 h 之后，亦可在术后早期先予减量抗凝，其后再酌情恢复足量抗凝。

不同类型抗凝药物特点

• 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：
  • 监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量。
  • 监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）。
  • 长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
• 低分子肝素
  • 较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好。
  • 严重出血并发症较少，较安全。
  • 无须常规监测。
• 维生素K拮抗剂
  • 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：
    • 需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险。
    • 易受许多药物及富含维生素K食物的影响。
• Xa因子抑制剂
  • 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂。
  • 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。

低分子肝素（✨ 依诺肝素钠）

• 低分子肝素较口服类抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班等）能显著降低致死性肺栓塞和VTE相关死亡的符合终点事件风险。
• 术后24小时-48小时是恶心呕吐的高发期，也是VTE预防的关键期，低分子肝素不受术后恶心呕吐的影响，因此指南更建议骨科术后患者使用针剂低分子肝素进行VTE的预防。
• 相对于一天一片的口服抗凝药服用方法，低分子肝素可根据患者体重调整剂量。
• 低分子肝素与其他药物之间的相互作用较少，合并用药患者使用更安全。
  • 
• 从入院即开始使用，术前12小时停药，术后12小时继续使用，术后预防时间应达到10天-35天。

6.北医三院创伤骨科经验：

下肢骨折患者入院常规检查双下肢静脉彩超

• 如未发现血栓,则术前使用克赛0.4ml(体重≤70Kg）或0.6ml(体重>70Kg）Qd抗凝
• 发现血栓则术前使用低分子肝素0.4ml(体重≤70Kg）或0.6ml(体重>70Kg)Q12h抗凝
• 术前12小时停药。
• 术后根据复查双下肢静脉彩超的结果，继续使用至出院
• 出院带药中必须有抗凝药物，建议带克赛或利伐沙班，应持续使用至术后10天-35天。

起始给药时间的指南推荐

抗栓药物选择

- 中外指南一致指出，药物选择需权衡血栓风险和出血风险

- 阿哌沙班是获得ACCP-9指南优先推荐的口服抗凝药物之一

抗凝药物应用时限

- 建议出院患者延长血栓预防时间至到术后35天，而不仅是10-14天

各类骨科大手术DVT抗凝预防方案

髋膝关节置换手术的VTE预防策略

髋膝关节置换手术是骨科手术中最早被指出需要进行规范化VTE预防的手术之一。

• 目前针对髋膝关节置换手术己经形成了一整套的规范化VTE预防策略，包括上述提到的一般预防、物理预防和药物预防。
• 关节置换的目标人群是中老年患者，同时常常合并有内科疾病，根据VTE的危险因素分级标准，属于VTE高危或极高危风险级别，因此需要史加重视。

基本预防、物理预防、药物预防联合使用

1. 一般预防：术前鼓励患者进行肌力训练。术后尽早地开始主被动功能锻炼、鼓励患者尽早下地行走是预防VTE的重要方氵去。围术期指导患者多饮水。
2. 物理预防：主要采用四肢循环间歇性充气加压装置和足底静脉泵，部分患者可使用弹力袜。充气加压装置不能替代下肢主动锻炼和下地行走对血管的泵血作用，主要作为辅助手段预防VTE
3. 药物预防：目前临床主要使用的药物是低分了肝素和直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班和阿哌沙班。使用时需要注意
   1. @直接Xa因子抑制剂给药时间与低分子肝素基本相同，剂量选择利伐沙班通常为

10mg/d，阿哌沙班通常为5mg/d;@对于膝关节置换，药物预防通常持续10，、刁4天，髋关节置换可

延长至28～35天：0如彩超提示下肢静脉血栓形成，可适当增加药物剂量并延长使用时间（两倍

于普通剂量，持续至术后35天），达到预防血栓进一步加重的目的：@使用时需要注意是否发生

伤口渗血、皮下瘀斑、鼻出血等轻度出血事件，以及脑出血、胃肠道出血等严重出血事件。

药物预防具体方案

低分子肝素

• 低分子肝素通常在术后8～24小时内给予首次的常规剂量，或在术后4～8小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；
• 低分子肝素在使用时需要根据体重进行调整（体重<50kg使用0.2mL/d，50-70kg使用0.3mL/d，>70kg使用0.4mL/d），通常剂量为0.2-0.4mL/d；
• 保守操作：低分子肝素术后12小时以后给药

直接Xa因子抑制剂

给药时间同低分子肝素

• **阿哌沙班：**2.5mg Bid
• **利伐沙班：**10mg Qd

药物预防时限

• 膝关节置换，药物预防通常持续10-14天
• 髋关节置换可延长至28～35天10-14天
• 如彩超提示下肢静脉血栓形成，可适当增加药物剂量并延长使用时间（两倍于普通剂量，持续至术后35天），达到预防血栓进一步加重的目的
• 使用时需要注意是否发生伤口渗血、皮下瘀斑、鼻出血等轻度出血事件，以及脑出血、胃肠道出血等严重出血事件。

物理预防

**高出血风险患者：**物理预防

不建议下肢静脉滤网预防性应用

人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）：

1. 手术前12 h给予一次或术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
2. 磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h开始应用。
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。

• 联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
• 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。
• 对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。

髋部骨折手术：

（1）12 h内手术

• 术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
• 磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24 h开始应用。
• 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.0～2.5，勿超过3.0。
• 联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

（2）手术延迟

建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。

（3）对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。

VTE开始预防的时间和时限

骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12～24 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。

骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后VTE的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。

1、骨科大手术DVT开始预防的时间

（1）LMWH预防可于术前或术后开始；

（2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；

（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。

2、预防DVT时限

（1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天；

（2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天；

骨科大手术围手术期DVT预防

1、应用华法林患者的围手术期处理

对于人工心脏瓣膜、心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者：VTE高风险患者

（1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。

（2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)，以便调整INR。

（3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。

2、接受抗血小板治疗患者的围手术期处理

（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；

（2）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。

3、接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理

（1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量 (2.5 to 5.0 mg) 维生素K静注或口服。

（2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。

VTE的筛查

国外骨科创伤患者VTE发病率高

• 髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%
• 骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达40-60%
• 下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高

我国制定并提出了骨科手术VTE预防指南。中华医学会骨科学分会创伤骨科学组在制定的创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完成“DVT的排除诊断”。

创伤骨科患者DVT筛查流程

创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识

研究表明创伤后第一天血液呈高凝状态，伤后第二～三天血小板计数降至最低。此外，创伤患者伤后即存在肺栓塞发生的高风险，其风险在3～6天最高[4]。因此，有文献指出创伤患者入院24小时内用药，DVT发生率降低

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外科患者VTE风险评分——Caprini评分

根据分值评估VTE风险为：低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(>5分)

肿瘤化疗患者VTE风险评分——Khorana评分

Khorana评分总分7分；0分为低危；1～2分为中危；≥3分为高危。