围术期疼痛管理
住院医师
遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！
病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！
处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！
重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！
不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：
- 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
- 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
- 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
- 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。
# 外科手术后的常见并发症
# 疼痛
疼痛为组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。
疼痛为疾病表现出来的一种症状，疼痛可为胀痛、刺痛、钝痛、绞痛等表现。
创伤会引起疼痛，炎症会引起疼痛，肿瘤会引起疼痛，吞咽会引起疼痛，呼吸会引起疼痛……疼痛带来的精神创伤可让人“痛不欲生”。
- 需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等；如癌痛，通风引起通风石疼痛，外伤后骨折引起剧烈疼痛等。
- 影响康复的精神和职业因素，包括：术后疼痛可影响恢复，关节疼痛等。
# 疼痛的分类与分级
# 疼痛的分类
# 按疼痛持续时间分
- 急性疼痛（一个月以内）：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风。
- 亚急性疼痛（1-3个月）
- 慢性疼痛（三个月以上）：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛。
- **顽固性疼痛：**顽固性疼痛最常见于三叉神经痛、带状疱疹后神经痛及椎间盘突出症等。
# 按病因分类
病因分类更注重引起疼痛的原发疾病，如可分为癌性疼痛、关节炎疼痛、及镰状细胞疾病的疼痛等。
# 按发病部位分
头痛、肩痛、腰痛、腿痛和胸痛、腹痛等等。
腰痛占去医院的病人中有20%。
# 疼痛形式的分类
钻顶样痛、暴裂样痛、跳动样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压扎样痛。
# 疼痛强度的临床评估
- “视觉模拟评分（Visual Analogue Scale）”
- 按照数字分级法(NRS)从一到十代表不同程度的疼痛，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最强剧痛。
- 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）
# 综合呈现图
# 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）
- 轻度疼痛（1-3）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。
- 中度疼痛（4-6）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。
- 重度疼痛（＞6）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。
# 不同疾病的疼痛程度
# 不同骨科手术的疼痛强度
不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关，可以指导镇痛模式的选择。
- 轻度疼痛评分（1-3分）：关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等。
- 中度疼痛评分（4-7分）：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等。
- 重度疼痛评分（8-10分）：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。
# 围手术期疼痛处理原则
# 疼痛处理理念的转变
围术期镇痛按照时段可以分为术前、术中、术后三个阶段，达到解除疼痛、改善功能、提高患者生活质量的目的。过去“按需镇痛”的传统理念逐步被超前、个体化、多模式镇痛的新理念所替代
# 五大原则
# 重视健康宣教
重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。
# 合理评估
合理评估：准确完善的疼痛评估，需要包括静息与运动两种状态下的程度变化，只有运动时疼痛明显减轻，才更有利于患者的能锻炼、康复，防止并发症。
# 超前镇痛
超前镇痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，如术后给镇痛泵。
- 属于术前痛。在中枢与外周敏化加重之前采取干预性措施，对伤害性刺激加以阻滞，提高痛阈，达到术后止痛或减轻疼痛目的。
- 部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，但要注意停用对出血有影响的药物，如阿司匹林。
- 超前镇痛可抑制周围组织损伤对中枢致敏作用，抑制神经可塑性的形成，减少术后镇痛药物用量。
- 其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程。
# 多模式镇痛
多模式镇痛：包括同一机制不同镇痛药物、不同作用机制镇痛药物以及不同镇痛方法的联合应用，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。
# 多途径药物镇痛的方式
- 硬膜外自控持续镇痛泵具有镇痛效果好，但存在低血压、尿潴留、影响肌肉力量、抗凝患者年在椎管内出血的风险；
- 静脉自控镇痛泵临床有恶心、呕吐、呼吸抑制的副作用
- 周围神经阻滞常选用股神经、坐骨神经；
- 关节腔内药物注射。
# 非药物干预措施
包括疼痛教育、放松疗法、按摩疗法、冷冻压迫法（使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛）。
# 个体化镇痛
个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。
个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。
总之：
术后疼痛强度高，炎症反应重，强调在初始阶段对疼痛进行有效控制。否则，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，如血压升高、焦虑、肺炎、深静脉血栓等，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛，需要重视镇痛。
# 多模式镇痛流程
# 止痛药物的介绍
常用的止痛药物可以分为非甾体抗炎药和麻醉性镇痛药两大类，后者目前在疼痛领域的应用主要是癌症疼痛的治疗，亦可用于术后的短期止痛
常用镇痛药有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类镇痛药、钙通道调节剂、局部麻醉药、α2肾上腺素受体激动药、NMDA受体拮抗剂等
# 非甾体抗炎药
对乙酰氨基酚
- 适应证：适用于头痛、关节痛及神经痛，癌性痛及手术后止痛。对阿司匹林过敏或不耐受的患者，本品尤为适用。
- 用法用量：口服一次 0.3～0.6 g，根据需要一日 3～4 次。每日剂量不宜超过 2 g，疗程不宜超过 10 日，不宜长期服用。服用过量时，可给予拮抗剂 N-乙酰半胱氨酸，12 h 内可达到满意疗效，同时可进行血液透析除去。
- 不良反应：主要是胃肠道反应，可引起恶心、呕吐、出汗、腹痛、面色苍白等。
- 注意事项：日剂量超过 4 g 可引起严重肝损伤和急性肾小管坏死。如有可能，可监测本品的血药浓度。
布洛芬
- 非选择性 NSAIDs
- 适应证：用于缓解轻至中度的疼痛，如头痛、偏头痛、牙痛、痛经、关节痛、神经痛及肌肉痛。
- 用法用量：一次 0.2～0.4 g，每 4～6 h 一次；缓释制剂每次 0.3 g，早晚各一次。本品使用日剂量不得超过 2.4 g。
- 不良反应：偶见轻度消化不良、皮疹、胃肠道溃疡及出血、转氨酶升高。
- 特点：对血象与肾功能无明显影响，胃肠道刺激性小，体内无药物蓄积的趋向；本品镇痛作用与阿司匹林相似，比对乙酰氨基酚强。
- 注意事项：布洛芬与其他同类药有交叉过敏性。有支气管哮喘病史的患者，可能会引起支气管痉挛。本品禁用于活动期消化性溃疡、胃及十二指肠溃疡者。
- 温馨提示：使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物的毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类止痛药，或日用剂量已经达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药的用药剂量。
- NSAIDs 的肾脏副作用风险增加｡使用非选择性 NSAIDs 必要时要加用 H:受体阻断剂､质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂，或改用选择性 COX-2 抑制剂｡
- 对于老年(年龄 > 65 岁)､存在心脑血管病病史或高危因素及肝肾功能损害患者,非选择NSAIDs应谨慎使用，充血性心力衰竭､近期接受冠状动脉旁路移植术的患者禁用｡
塞来昔布
- 选择性 COX-2 抑制剂
- 对 COX-2 具有高度抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的｡选择性 COX-2 抑制剂可用于患者的术后轻､中度疼痛的镇痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。
- 优点
- 它不影响血小板功能，不增加出血时间。研究表明，短期使用其发生胃溃疡的比率与安慰组相似。
- 可用于缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及成人急性疼痛。
- 由于塞来昔布为磺胺类药物，故不可用于磺胺类药物过敏者。
- 禁用于消化道溃疡出血或有胃肠道出血患者。
# 麻醉性镇痛药
吗啡
- 适应证：吗啡为强效镇痛药，适用于其它镇痛药无效的急性剧痛，如严重创伤、烧伤、手术后及晚期癌痛等疼痛。其明显的镇静作用，能够消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，对疼痛的耐受力明显提高，更容易耐受疼痛。吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。
- 用法用量：口服一次 5～15 mg，一日 15～60 mg；皮下注射，一次 5～15 mg，一日 15～40 mg；静脉注射 5～10 mg。用于癌痛患者止痛治疗时，剂量无封顶效应。缓释制剂将每日总用量分为两次给药即可。
- 不良反应：便秘、呼吸抑制、排尿困难、嗜睡、头痛、恶心、呕吐等，均可进行对症治疗。
- 注意事项：吗啡不能单独用于内脏绞痛（如胆、肾绞痛等），而应与阿托品等有效的解痉药合用；过量时可致急性中毒，主要表现为昏迷、针尖样瞳孔、血压下降等，可用纳洛酮 0.4～0.8 mg 静脉注射或肌内注射进行解救，必要时 2～3 分钟可重复一次，或将纳洛酮 2 mg 溶于 NS 或 5%GS 溶液 500 ml 静脉滴注。
羟考酮
- 羟考酮药理作用与吗啡相似，镇痛作用强度与吗啡相等或更高，镇痛作用无封顶效应，目前认为单独使用羟考酮是强阿片类药物的有效替代药。
- 适应证：用于缓解持续的中重度疼痛。
- 用法用量：缓释片每 12 h 服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药的用药史。除难以控制的不良反应影响外，应滴定给药至患者疼痛缓解。首次服用阿片类药物或弱阿片类药物不能控制的中重度疼痛患者，初始用药剂量一般为 5～10 mg，每 12 h 服用一次。迄今，临床报道的个体用药的最高剂量为 520 mg/12 h。
- 不良反应：同吗啡。
- 注意事项：氨酚羟考酮为含有羟考酮的复方制剂，但未纳入麻精药品管理范畴，仍按照普通药品管理，使用时需注意其他成分的每日极量，如氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚：羟考酮 = 325 mg:5 mg）中对乙酰氨基酚每日用量不应超过 2 g。
哌替啶
- 即度冷丁，其镇痛作用是吗啡的 1/10，作用时间较吗啡短，口服给药的可靠性差，临床上仅用注射剂型。
- 适应证：只可用于短时的急性疼痛，禁用于需要长期连续使用的慢性疼痛或癌性疼痛。
- 用法用量：100～150 mg 肌内注射，或 50～100 mg 静脉注射，每 2～4 h 给药 1 次。
- 注意事项：哌替啶在体内代谢为去甲哌替啶，具有中枢神经毒性，半衰期约是哌替啶的 10 倍，大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶的积聚，出现震颤、抽搐、癫痫发作等中枢性毒性反应。
布桂嗪
- 又名强痛定，镇痛作用为吗啡的 1/3，但强于非甾体抗炎药，对皮肤、粘膜及运动器官的疼痛有明显的抑制作用，而对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。比吗啡成瘾性低但耐受性高，我国已将其纳入麻醉药品管理目录。
- 适应证：中等强度的镇痛，用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经、癌性疼痛等。
- 用法用量：口服，成人一次 30～60 mg，一日 90～180 mg；皮下或肌内注射，成人一次 50～100 mg，一日 1～2 次，对于慢性中重度癌痛的患者，首次及总量可不受常规剂量的限制。
- 不良反应：一般不严重，偶有恶心或头晕、困倦等，停药后即消失。
曲马多
- 曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，作用强度为吗啡的 1/10～1/8，一般不引起药物的耐受性和依赖性。
- 适应证：用于中重度急慢性疼痛。用药后可能有多汗､恶心､呕吐､眩晕､口干､疲劳等不良反应｡
- 曲马多抑制呼吸的风险相对较小,对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡，因此便秘较少｡曲马多可与对乙酰氨基酚､非选择性 NSAIDs､选择性 COX-2 抑制剂等合用起协同作用。
- 用法用量：一次 50～100 mg，一日不超过 400 mg，可口服、静脉、皮下或肌内注射给药。
曲马多 100mg im
- 特点：曲马多在临床治疗剂量无呼吸抑制，也无明显的心血管系统副作用，因此对老年人和患有呼吸道疾病的患者尤为适合。
# 局部麻醉药
局部麻醉药：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因等
注意事项：
通过椎管内用药、外周神经组织及局部浸润等用于术后镇痛。
# α2肾上腺素受体激动药
α2肾上腺素受体激动药：右美托咪定
注意事项：
可镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等。与其他镇静、镇痛药联用，有良好的协同效应，能显著减少后者用量。主要用于全身麻醉或区域阻滞的围手术期辅助镇痛。不良反应为高血压、低血压、心动过缓、口干、窦性停搏等。
# NMDA受体拮抗剂
NMDA受体拮抗剂：氯胺酮
对于消化道溃疡或出血患者禁用非选择性 NSAIDs，避免长期使用选择性 COX-2 抑制剂，联合用药时不可同时使用两种或两种以上的NSAIDs；对于术后疼痛的多模式镇痛，除非禁忌，应持续使用选择性 COX-2 抑制剂、非选择性 NSAIDs或对乙酰氨基酚等，严重适时联用其他镇痛药物。
# 疼痛的治疗
# 发热疼痛的治疗
- 痛经：布洛芬
- 女性的痛经分为原发性和继发性，引起女性痛经的大多是无器质性病变的原发性痛经。
- 月经中，大量的前列腺素会引起子宫平滑肌过强收缩、血管挛缩，造成子宫缺血、乏氧状态，痛由此来。
- 因此，痛经应选用有抑制前列腺素作用的布洛芬。
- 头痛：对乙酰氨基酚
- 对乙酰氨基酚对偏头痛和紧张性头痛都有效，布洛芬对紧张性头痛没有明显效果，并且对乙酰氨基酚起效更快。
- 风湿性关节炎和骨关节炎、与炎症相关的牙痛、耳痛：布洛芬
- 布洛芬有抗炎作用，而对乙酰氨基酚作为弱的环氧酶抑制剂，不能抑制中性粒细胞的激活，因此不具有抗炎作用。
- 对于有基础疾病者
- 有肝脏疾病者：优选布洛芬
- 有哮喘、消化道溃疡、心脏疾病、高血压、腹泻、呕吐：优选对乙酰氨基酚
- 有肾脏疾病：应咨询医生，遵医嘱用药。
- 布洛芬和对乙酰氨基酚的药品说明书中都特意表明肾功能不全者慎用
# 癌痛的三阶梯给药
第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药) ± 辅助止痛药。
注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类 ± 非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。
第三阶梯重度疼痛给予阿片类 ± 非甾类抗炎药和辅助止痛药
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
另外，一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。
- 这些药物包括
- 皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；
- 抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；
- 抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；
- 羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。
- 这些药物包括
# 骨科疼痛
疼痛是骨科值班非常重要的处理内容，与其他科室尤其是普外科对疼痛的处理不相同的是，骨科对疼痛的控制就是强有力的出击。
# 围术期镇痛的常用药物
常用的药物有注射和口服两大类：
- 注射药物：有吗啡、哌替啶、曲马朵、COX剛抑制剂、消炎镇痛药物；
- 口服药物：曲马朵片、COX-II 抑制剂、消炎镇痛药物。
- 药物选择考虑起效快、持续时间长、给药方便安全、患者舒适。
# 常用多模式镇痛方案
常用多模式镇痛方案，联合下述2-3种方法：
（1）术前：塞来昔布200-400mg，术前4～8小时口服，或塞来昔布200mg每日1次，术前口服3天。
（2）术中关节周围注射：配方是0．25％布比卡因400mg + 吗啡5mg+甲泼尼龙40mg+生理盐水50m1。注射部位：植入假体前在膝关节后侧、内侧关节囊及内外侧副韧带起止点处注射；放入骨水泥后在伸肌装置、髌韧带及脂肪和皮下组织处注射。
（3）术后：骨科手术围术期常规使用低分子肝素等抗凝药物，可能引起硬膜外血肿导致肢体瘫痪，近年来硬膜外阻滞镇痛己逐渐少用，多采用静脉镇痛泵；局部神经阻滞采用布比卡因或罗哌卡因行单次浸润，可以达到12-18小时的镇痛。置管行持续股神经、臂从神经阻滞可以取得更长时间的镇痛。关节腔内注射局部麻醉药或阿片类药物也可以产生有效镇痛，且十分安全，特别适用于门诊关节镜手术的患者。另外，非甾体抗炎止痛药也可提高镇痛效果，如注射用帕瑞昔布钠40mg肌内注射，每日1-2次或塞来昔布胶囊200-400mg口服，每日1次，使用1-2周。也可选用哌替啶、硫酸吗啡缓释片，注意呼吸抑制的发生。
目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）或COX-2抑制剂等的联合使用，以及 NSAIDs 和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。
# 术前疼痛
如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构
- 急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛
- 慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。
- NSAIDs（加巴喷丁）
- Cox-2抑制剂（西乐葆）
- 对乙酰氨基酚
┗ 自费：氟比洛芬酯（凯纷）1g
塞来昔布200-400mg，术前4～8小时口服，或塞来昔布200mg每日1次，术前口服3天。
# 术后疼痛
- 疼痛是外科手术最常见问题，不仅在精神上让患者备受折磨，还从多角度对机体造成不利影响，影响术后的快速恢复。影响患者身体康复和生活质量。
- 目前国内外许多学者将术后疼痛与血压、心率、呼吸、体温共同列为“五大生命体征”。因此，围术期镇痛非常重要。
- 骨科围术期疼痛是原发疾病和手术操作引起的疼痛，包括痛觉和反应。
- 痛觉是一种复杂的生理、心理反应，受周围环境、机体状态、心理状态影响；
- 疼痛反应指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化，如呼吸急促、血压升高、出汗等。
- 骨科手术疼痛起初由手术切割皮肤引起，而后由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛呈现“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间。
- 一般术后三天是疼痛最严重的，之后会逐渐的减轻
- 很多医院都在建设骨科无痛病房，提倡多模式镇痛，即口服，肌注，静脉，贴剂相互组合。
- 术后疼痛是每个骨科手术术后必须评估的项目。
# 术后镇痛的作用
- 有效的术后镇痛能减少或消除患者身体和精神的痛楚，降低分解代谢
- 有利于进行早期康复锻炼，促进康复、降低术后并发症、降低血栓形成及栓塞发生率，缩短住院天数等，提高患者生活质量。
# 术后镇痛中的不良事件警惕
- 术后镇痛中应注意某些骨科手术可能并发症的发生，如胫腓骨骨折患者术后可发生肌筋膜间隙综合征，其早期症状（剧痛、麻木、无力）在镇痛情况下往往不明显，因而术后应密切注意患肢的情况变化。
- 复杂的全膝关节置换术、足外翻矫形术、高位胫骨截骨术等术后有可能发生腓总神经损伤，早期发现、早期诊断可通过屈曲膝关节、变换包扎方式避免或减轻神经损伤。
# 术后疼痛的治疗
术后疼痛的治疗包括药物治疗和非药物治疗
- 在药物治疗方面，WHO为了规范疼痛治疗的药物推出了三阶梯止痛疗法。
- 第一阶梯是非甾体类抗炎药
- 第二阶梯药物如弱阿片类药物如曲马多、丁丙诺啡等
- 第三阶梯是强阿片类药物，包括吗啡、盐酸哌替啶等
- 非药物治疗是术后疼痛过程中常用的处理方法，主要分为物理治疗和有效沟通治疗。
此外，氟比洛芬酯独特的微酯球结构，具有快速、靶向、强效、持久镇痛且不良反应更低等特点，是患者术后镇痛的优选。
# 多模式镇痛的联合用药
- 口服药：盐酸曲马多，奇曼丁，氨酚双氢可待因片, 塞来昔布（西乐葆），美洛昔康等；
- 静脉/肌注：
- 阿片类：加罗宁（地佐辛），杜冷丁（哌替啶），强痛定等
- NSAIDs：氟比洛芬酯（凯纷），帕瑞昔布钠（儿童推荐），塞来昔布（西乐葆）；
- 山崀宕碱：解痉作用，适用于胆绞痛、肾绞痛等因平滑肌痉挛引起的疼痛
- 儿童术后止痛助眠：对乙酰氨基酚（泰诺林）
- 鸡尾酒术后即刻注射
| 鸡尾酒配方 | 注射部位——多点全覆盖 |
|---|---|
 |  |
- 局部外用药物
- 各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。
- 丁丙诺啡贴剂
- 芬太尼透皮贴剂（也可用于非术后患者，慢性疼痛及癌性疼痛，常常贴在脐周，作用效果可持续72h）
- 局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。
- 各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。
- 麻醉镇痛药：请麻醉科或 ICU 会诊后按嘱给药。
- 禁忌
- 术前疼痛-骨筋膜室综合征
- 缺血坏死典型症状就是「5P」征
- 出现「5P」其实已经晚了，在早期有一个体征很重要：患肢呈屈曲，有明显的被动牵拉痛。
- 术后疼痛
- 不首先考虑骨筋膜室综合征
- 检查患者的生命体征和伤口敷料的情况（手术当天的病人要排除内出血和伤口渗血）。
- 患肢弹力绷带里里外外裹了多层。立即松解包扎的敷料后
- 切口疼痛者开杜冷丁
- 输液部位痛伴心慌者看看是不是钾输入速度过快
- 术前疼痛-骨筋膜室综合征
# 关节手术术后疼痛特点
| 疼痛程度 | 对应部位 |
|---|---|
| 黑色 | 脂肪垫、半月板周围部分 |
| 深红 | 股骨周围滑膜、交叉韧带两头滑膜聚集区比较多 |
| 浅红 | 交叉韧带中间和半月板红区 |
| 绿色+白色 | 髌骨软骨、半月板白区等受力较大部位 |
着重打脂肪垫、半月板周围滑膜区域、髌上囊、两侧切缘组织，皮肤
