围手术期电解质异常

住院医师

• 遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！

• 病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！

• 处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！

• 重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！

• 不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：

  • 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
  • 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
  • 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
  • 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。

外科手术后的常见并发症

低钠血症

①静脉补钠指征：＜125mmol/L

②静脉补钠目标：不超过130mmol/L

③静脉补钠浓度：不超过3%（例如：500ml NS+3支10ml 10%NaCl，100ml NS+3支）

④静脉补钠速度：低钠血症会对身体产生重大的影响，但补钠过快会导致神经系统脱髓鞘，一般要求24小时血钠不易升高超过8mmol/L。

⑤静脉补钠公式：24h需要补多少钠，笔者总结的补钠公式是8＊0.6＊体重（kg）。8指的是24h使患者血钠升高8mmol/L，体重＊0.6指的是体液量，当然更保守一点话可乘以0.2。因为体液量占体重的60%，细胞外液量占体重的20%。

低钾血症

• 血清钾＜3.5mmol/L称低钾血症

• 补钾用药原则

  • 轻度低钾 3.0 ～3.5 mmol /L；

    • 口服补钾，快速安全

  • 中度低钾 2.5～3.0 mmol /L

    • 口服+静脉

  • 重度低钾 ＜2.5 mmol /L

    • 静脉为主

存在心脏疾患如心律不齐、使用洋地黄治疗的心力衰竭、缺血性心脏病与心梗者补钾应更积极

三六九原则

轻度缺钾 1 天额外补充氯化钾 3 g，中度缺钾 1 天额外补充 6 g，重度缺钾 1 天额外补充 9 g。

口服制剂

• 10%氯化钾口服液

  • 10%氯化钾口服液 10mL TID

• 10%氯化钾注射液

  • 比静脉给药更安全，比氯化钾口服溶液易获得，比氯化钾口服片剂易吸收
  • 10% 氯化钾注射液 10mL + 蜂蜜 5mL

• 枸橼酸钾口服液

• 氯化钾缓释片 0.5g × 2片 tid po

• 碳酸氢钾（代谢性酸中毒所致低血钾）

• ==口服==后一般在== 72 h ==后血钾即上升，如果服后 96 h 血钾仍未上升，则应怀疑有镁缺乏。

  • 因为当镁离子缺乏时，Na+ - K+ - ATP 酶不被激活，肾小管细胞则不能泵入 K+ 和泵出细胞内 Na+，可能导致肾脏排钾过多。

静脉

• 严密心电监护下进行

• ┏ 0.9% 氯化钠注射液 500ml 静滴 60滴/分
  ┗ 10%浓氯化钾注射液 15ml
• ┏ 0.9% 氯化钠注射液 100ml 静滴 60滴/分 BID
  ┗ 10%浓氯化钾注射液 30ml
• ┏ (0.3%预配钾)氯化钠注射液 500mL
  ┗ (预配专用)10%氯化钾注射液 15ml
  • 浓度应＜0.3%
  • 以20～35mmol/h速度缓慢、持续静脉滴注
  • 40～60滴/min

• 优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。

• 注意观察患者心率、呼吸、肌力、尿量

• 复查电解质

• 当血钾补至3.0mmol/L以上时，速度要减慢，至血钾升到正常水平后，停止静脉补钾，继以口服补钾3天

• 静脉补钾时部分患者出现浅静脉炎、肢体疼痛、静脉痉挛甚至血栓形成等不良反应

  • 局部利多卡因热敷可缓解静脉补钾对血管的刺激性疼痛；
  • 在穿刺部位放置热水袋，给予保暖，减少局部血管痉挛，输注过程中勤巡视，防止液体渗出

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高钾血症

1. 停钾：即停止所有补钾医嘱。
2. 降钾
   1. 增加排泄，通过利尿，速尿 20mg iv；严重者，可用树脂交换、透析。
   2. 高糖胰岛素：50%GS 40mL ＋胰岛素5U微泵静推；
3. 抗钾
   1. 10%葡萄糖酸钙 20ml iv或者加入GS ivgtt 对抗心率失常；用钙离子拮抗高钾造成的膜内外电平衡异常

• 5%碳酸氢钠 100ml ivgtt；
• 急查血气、心电图及电解质；

低镁血症

如果血镁低于 0.5 mmol/L（正常值为：0.75-1.02 mmol/L），则应给予补镁

• 肌注法：25% 硫酸镁 2 mL 肌注，第 2 天注射 2 次，第 3 天注射 1 次。

• 口服：10% 的硫酸镁口服，3 g/ 次，每 6 小时 1 次，共服 4 次。

低钙血症

急性低钙血症，出现症状

• 葡萄糖酸钙

  • 首选葡萄糖酸钙静脉注射（1g，10ml 安瓿，浓度 10%）

    • ┏ 10%葡萄糖酸钙 10-20mL (缓慢静慢注射，时间＞10min)
      ┗ 5%葡萄糖或生理盐水 20-40mL

    • 每克葡萄糖酸钙含有 93mg 元素钙。

    • 为了使总血清 Ca2+ 增加 0.5 ～ 0.75mmol/L，体重 70kg 的患者需要 1g 元素钙（约 10 安瓿 10% 葡萄糖酸钙）。

  • 继之以 持续静脉滴注葡萄糖酸钙

    • ┏ 5%GS 或 NS 100mL
      ┗ 葡萄糖酸钙 1g
    • ┏ 5%GS 或 NS 500mL
      ┗ 葡萄糖酸钙 5g

  • 密切监测血钙的变化

  • 持续24~48小时候减量

• 氯化钙

  • 1g 氯化钙（10%）含有 273mg 元素钙
  • 然而，由于它对静脉的刺激导致无法忍受，因此并不总是首选用药
  • 但是，它可用于治疗症状极其明显的严重低钙血症患者。

• 一旦症状改善，患者可以开始口服钙片剂和维生素D治疗

慢性低钙血症

• 病因治疗
• 口服补钙（500～1500 mg 元素钙）
  • 碳酸钙D3片（Caltrate，钙尔奇D） 1片 po qd~bid
    • 含碳酸钙1.5g（相当于钙600mg）
    • 含维生素D3 125国际单位。
    • 一般每天1~3 g元素钙，分次餐时服用以保证最佳吸收。
  • 葡萄糖酸钙片1000mg po tid
  • 维持血清 [Ca²⁺] 略低于正常值，以避免高钙尿症和随后的肾结石。
• 口服补骨化三醇 0.5～1μg/d
  • 骨化三醇（calcitriol，罗盖全，0. 25 µg/片）0.25 µg po bid
  • 阿法骨化醇（0. 5 µg/片） 1.0~2.0 µg po qd
  • 应每3~6月监测血钙调整用量