围术期手术切口并发症

住院医师

• 遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！

• 病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！

• 处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！

• 重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！

• 不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：

  • 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
  • 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
  • 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
  • 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。

外科手术后的常见并发症

前言

• 大多骨科择期手术切口是Ⅰ类切口，绝大多数切口可以达到甲级愈合
• 但由于骨科手术患者存在并存疾病或其他危险因素，手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症，影响切口愈合。

术后切口裂开

• 多见于腹部手术，术后一周左右。

• 预防措施

  • 减张缝合
  • 咳嗽选择平卧位

切口渗液

• 原因
  1. 手术原因：操作粗暴、追求小切口过度牵拉软组织、不规范使用电刀等。
  2. 感染早期：创伤和炎症会增加毛细血管的通透性，导致过量液体流入切口，持续性渗液。
  3. 低蛋白血症：低蛋白血症的患者血浆白蛋白减少，有效渗透压减低，使组织间潴留过多的水分而出现伤口渗液。
  4. 肢体手术应用止血带后的缺血再灌注，引起切口周围肿胀、渗液。
  5. 切口愈合不良。
  6. 抗凝剂的使用：骨科大手术如关节置换术后患者如接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口渗液、血肿的发生。
  7. 肥胖患者脂肪层厚、术中松解分离广泛、伤口缝合留有空腔也是伤口渗液的影响因素之一。
• 预防与处理
  1. 微创技术的合理应用。
  2. 清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于切口愈合。
  3. 提高缝合技术，有条件时使用合适的缝合材料和新技术，减少对软组织的过度牵拉，并可以紧密闭合组织，尽量减少空隙或者死腔。
  4. 使用氨甲环酸减少切口内出血，同时抑制炎症反应。
  5. 抗凝剂合理使用，根据具体情况进行调整。
  6. 有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术，有效管理渗液。
  7. 术前对一般情况差（如贫血、营养不良、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，并针对术前因原发病服药进行相应调整，待患者原发病得到合理控制、体质增强后再行手术。
  8. 术后出现低蛋白血症应予积极治疗。
  9. 持续出现切口渗液，必要时进行伤口清创。

切口感染

感染的发生可以在手术后30天内发生，如果使用内植入物的话，最迟可以在1年内发生。

感染又分为浅表和深层

• 浅表切口感染仅涉及皮肤和皮下组织。
• 深部感染涉及肌肉和筋膜在内的深部组织。

在多项研究中已经确定了两类感染的因素。

• 浅表感染最常见于二次手术，手术时间延长，白蛋白低和慢性阻塞性肺病的患者
• 深度感染最常见于低白蛋白和多次手术的患者

处理：清创+抗生素+VSD引流

治疗感染时，鉴定病原体以使用适当的抗生素治疗是十分重要的。同样，适当和外科操作和抗生素治疗结合才是最佳方案。目前的抗生素应用指导是在切口前60分钟内注入。在术中，应在任何持续超过3小时的手术病例中重新使用抗生素。

切口出血

术后各种原因造成的出血流出切口外或切口内持续性出血导致关节肿胀、活动受限、疼痛等并发症，切口内出血可导致局限性浅层血肿或深部血肿。（骨科术后血肿的发生率为2%~4%）

• 原因
  1. 基础疾病：血友病（第Ⅷ因子缺乏等）、血小板减少性紫癜、BMI>25kg/m2 等。
  2. 切口真皮层电凝结块脱落或缝合时出血；切口内血管止血不充分或结扎血管的缝线脱落。
  3. 术后血压升高和塌陷的血管再灌注。
  4. 骨科手术后早期过度活动引起出血。
  5. 围手术期抗凝药物的使用，主要包括术前存在深静脉血栓、房颤等病史，存在长期服用抗凝以及抗血小板药物；术后发生深静脉血栓（DVT）或者肺栓塞（PE）需要延长抗凝药物的时间或者增加抗凝药物的剂量。
• 预防与处理
  1. 在关闭切口前恰当处理每个可能存在的出血点（如有止血带可放松止血带对出血点进行止血）。
  2. 肢体手术术后可对患肢行弹力绷带加压包扎法。
  3. ✨ 术中发现有出血倾向，应选择放置引流管观察术后引流情况。
  4. 术后预防深静脉血栓形成的时间应根据患者个人身体状况、既往病史、术中情况选择合适的药物及使用时机。
  5. 监测出凝血时间、凝血酶原和国际标准化比率。
  6. ✨ 术后形成的出血外渗通常需要24h内加强缝合或加压包扎。
  7. 局限性浅层血肿通常不需行手术清除便可自行吸收。必要时拆线引流、清除血肿后再缝合伤口。
  8. 深部血肿引起的关节肿胀、活动受限、疼痛剧烈、持续性的出血以及渗液等并发症则常需行血肿清除术，如明确有较大动静脉损伤，需急诊探查手术治疗。

• 缝合？
• 碘伏纱条加压包扎
• 棉球压迫

切口周围肿胀

切口周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现体积增大。切口周围肿胀一般涉及到手术切口以远肢体，可继发张力性水泡、诱发深静脉血栓形成，甚至出现骨筋膜室综合征。

• 原因
  1. 直接的手术创伤导致组织损伤后反应性水肿、血肿形成、关节积液。手术时间长、止血带使用时间长是肿胀的影响因素之一。
  2. 与切口边缘的刺激有关，如异物、凝固的坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大（缝合过紧、创缘错位）等。
  3. 各种原因导致肢体浅静脉、淋巴回流受阻。
  4. 长期卧床，活动减少，下肢血液回流减缓。
  5. 术后早期过量活动如屈曲练习过于频繁、负重行走时间过长等。
• 预防与处理
  1. 合理的微创技术应用，手术操作轻柔，减少止血带使用时间、缩短手术时间。
  2. 如无使用禁忌证，氨甲环酸切皮前和术后静脉应用有利于减少术后出血及组织炎症、肿胀。
  3. 根据术中情况可以放置引流管，视术后引流量决定拔管时间，应尽量早期拔除（术后24h以内），针对高风险的患者可以使用预防性负压伤口治疗技术。
  4. 术后麻醉苏醒后即嘱患者行踝泵功能锻炼。
  5. 有条件时使用免打结线进行切口的缝合，特别是深筋膜层（关节囊，肌肉筋膜层），为筋膜层提供长达6周的张力支撑，对比使用传统缝线连续和间断缝合具有更强的张力和组织抓持力，能够满足术后尽早功能锻炼的需要。
  6. ✨ 在临床治疗上减轻术后切口肿胀的通常方法有适当抬高患肢、冷敷疗法、弹力绷带应用、使用有利于患者关节活动的高顺应性拉伸性的敷料进行早期功能锻炼以及物理治疗等。如伴有急性深部血肿形成要寻找病因，积极处理。

切口周围水泡

水泡为高出皮肤的泡疹，内含液体。水泡的形成大多是由于炎症反应的结果，骨科手术后出现的水泡通常为过敏性水泡和张力性水泡，大小不一。

• 原因
  1. 患者因素：年龄、性别、药物治疗方式、共患病、敷料或胶布过敏、皮肤状况、皮肤消毒剂过敏（如碘过敏）等。
  2. 手术因素：切口类型、切口肿胀、切口部位移动导致皮肤之间产生摩擦，从而使得敷料产生剪切力，另外部分切口周围使用弹力绷带加压包扎不均匀也可导致水泡形成等。
• 预防与处理
  1. 对有胶布过敏史的患者应该改用其他固定敷料的方式。
  2. 预防切口周围水泡，切口敷料可选择高顺应性和拉伸性敷料，不损害切口周围皮肤，特别是关节部位活动时敷料伸缩具有高顺应性拉伸性，可减少水泡的发生。
  3. 伤口敷料的柔韧性和粘贴性能很重要，尤其是容易出现肿胀的骨科手术切口更是如此，可采用具有良好顺应性和易贴易揭的敷料并且有良好的渗液吸收能力和防护能力，可减少更换敷料频率，有利于观察切口、更换敷料以及患者术后主动活动关节。
  4. 有条件时使用新型带网片的皮肤胶，可以在伤口表面保持温和湿润的环境，减少可能由切口敷料与皮肤的摩擦造成的伤口愈合不良。

切口周围瘀斑

由于各种损伤、中毒、感染、过敏或血小板减少等因素致使血管通透性增高所引起的皮下或粘膜下出血。

• 原因
  1. 由于手术损伤、止血带使用、手术时间过长、血小板减少、凝血功能异常以及抗凝或抗血小板药物的使用等原因造成切口周围的皮下斑状出血。
• 预防与处理
  1. 术前评估患者药物服用史，尤其是抗凝或抗血小板药物的使用、血小板减少、凝血功能异常的患者，要尽量纠正或等待凝血功能正常才进行手术。术中避免使用止血带或缩短使用时间。手术操作轻柔，减少手术时间。
  2. 如何平衡使用抗凝剂预防静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险没有明确的标准。多个研究报道骨科大手术后患者如若接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口血肿发生的几率，因此应引起重视。
  3. ✨ 建议术后预防血栓药物的使用原则为：
     1. VTE高危三结合综合预防，高出血风险慎用药物预防；
     2. 应考虑VTE预防和出血风险平衡；
     3. 抗凝药的最小化应用。

皮缘坏死

比较严重的一种并发症，与血肿，张力增加，感染或血供不足有关。这个并发症可能导致全层组织的坏死，需要进一步干预和修复，严重的坏死或坏死逐渐增加可以考虑做皮瓣等治疗。不严重的浅表皮缘坏死可以逐渐的吸收改建。如果发生感染性坏死时，应进行早期清创。

处理：换药，清创+皮瓣

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