围手术期补液
# 正常人总液量
按 2 ml/（kg·h）评估，也就是 48 ml/（kg·d），那么 50 kg 的成年人就需要 48 mlｘ50 kg＝2400 ml 液体，至于 60 kg、70 kg 甚至 80 kg 该怎么补，相信大家心里也有数了。
# 正常人每日所需的重要电解质
正常成人血钠浓度 135 ～150 mmol/L，每日需钠 4.5 g；
血钾浓度 3.5～5.5 mmol/L，每日需 3～6 g；
其次是血镁浓度 0.75～1.25 mmol/L，血钙浓度 2.25～2.75 mmol/L；
正常的生理需要量必须得补够。
在此基础上，需要掌握一个字——「失」。
也就是丢失的液体量，什么发热的、上吐下泻的、各种造瘘、胃肠减压、呼吸机支持、气管切开和术中失血失液的、丢多少就在生理需要量的基础上加上去，但是要注意两个原则：
- 体温大于 37℃，每升高一度，多补 3～5 ml/kg。
- 首日请按照丢失量的一半补充，不要问为什么，患者小心脏扛不住大量液体往里灌，请关爱心脏宝宝。
# 常用的治疗液体
# 晶体液
可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。
# 生理盐水
生理盐水是0.9％的氯化钠溶液，其Cl-的浓度高于血浆，大量输注时导致高氯性酸中毒，故不作为液体复苏的常规选择，一般用作Na+的补充液或药物输入的载体。
# 林格氏液
复方氯化钠林格液，在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙
林格氏液可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡。
# 乳酸林格液
乳酸林格液电解质含量与血浆相近，含有生理浓度的Cl-和乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐增强体内对酸中毒的缓冲作用。乳酸的代谢有赖正常的肝脏功能，大量输注和肝脏功能受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功能不全者不宜选用。此外，乳酸林格液相对于血浆为低渗液（渗透浓度血浆为295mOsm/L，乳酸林格液为273mOsm/L，如果乳酸不能够充分被代谢，仅为255mOsm/L），对合并中枢神经系统病变病人应禁用。
# 醋酸平衡盐溶液
醋酸平衡盐溶液中Cl-和Na+浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度接近细胞外液，其渗透浓度为294mOsm/L。该溶液醋酸含量是正常血浆值的2倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症，适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术的病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治疗。与乳酸林格液比较，醋酸钠林格液更适于在输血前后使用，因其成分中不含Ca2+，可避免Ca2+过量导致的凝集级联反应的活化和凝血的发生。
# 高张氯化钠溶液
高张氯化钠溶液Na+浓度范围为250~1200mEq/L，其较高的渗透梯度可使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿、兴奋钠离子敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等病人。由于高渗盐水对外周血管有较强的刺激性，可致溶血和中枢脑桥脱髓鞘，故输注速度不宜过快，使用量一般不宜>（7.5%）4mL/kg，总量不宜>400mL。
# 胶体溶液
胶体溶液溶质分子大，不能自由通过大部分毛细血管，可在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液，前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等。
# 羟乙基淀粉（HES）
HES主要用于扩充围术期及创伤病人的有效血容量，应根据失血量、失血速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定输注剂量和速度。HES每日成人用量不应>30mL/kg，HES（130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50mL/kg，且是目前惟一可用于儿童的人工胶体液。HES输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h。HES主要的不良反应是凝血功能障碍。近期有临床研究提示，HES对重症特别是严重脓毒症和肾功能受损病人可致肾功能损害，因此，不建议用于重症、严重脓毒症和有肾损伤的病人，一旦出现肾脏损害要终止其使用并继续监测肾功能变化。
# 明胶
由牛胶原水解而制成，改良明胶具有较好的补充血容量效能。临床常用的是4%明胶，分为琥珀酰明胶和尿联明胶，分子质量约35ku，血浆半衰期2~3h。体外实验显示琥珀明胶有抗血小板作用，有致凝血功能障碍的风险。明胶对肾功能影响较小，但可致严重过敏反应。每日最大剂量尚无研究报告。
# 胶体复方电解质溶液
传统人工胶体溶液多溶解于生理盐水，输注胶体溶液扩容的同时也会输注氯化钠，研究显示1h 内输注2L 含有生理盐水的胶体溶液，可致高氯性酸血症及肾损害。将胶体物质溶解于醋酸平衡盐溶液，制成胶体复方电解质溶液，例如HES（130/0.4/9∶1）醋酸平衡盐溶液，可显著提高HES注射液的安全性，在有效维持血容量的同时，避免可能出现的高氯性酸血症。
# 白蛋白
约占血浆蛋白总量的60％，相对分子质量为69ku，半衰期20d。白蛋白是血浆胶体渗透压的主要决定因子及酸碱缓冲体系的重要组成部分。临床应用的白蛋白有5%、20%及25%3种浓度，输注5%的白蛋白可增加等体积的血容量，而输注20%~25%的白蛋白可达到高于输注溶液4~5倍体积的扩容效果。
# 新鲜冰冻血浆
新鲜冰冻血浆含有凝血因子及白蛋白，主要用于纠正凝血功能障碍，不作为常规扩容剂使用。
# 葡萄糖溶剂
# 为什么非要用葡萄糖？
- 临床治疗时是如何选用药物溶媒的：通常我们会根据药物溶解后的稳定性和患者疾病禁忌来选择溶媒。
- 譬如患有心血管疾病和高血压的患者，就需要控制钠盐的摄入。
- 有些治疗药物只适宜用葡萄糖注射液溶解，
- 有些情况下在葡萄糖输液中加入胰岛素又是治疗的需要。
- 譬如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液。可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸，用于防治心肌梗死时的心律失常。
# 糖尿病人能否应用葡萄糖？
- 大家需要知道的是，糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。
- 我们可以做一道算术题：成人一顿正常饮食，100 g 大米（按 75% 转化为糖）大概也是 75 g 葡萄糖左右，而一瓶 250 mL 的 5% 葡萄糖注射液，含糖量只有 12.5 g。
- 所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用，只须在用药同时关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。
# 葡萄糖替代
- 对于糖尿病患者，为了避免葡萄糖的过多摄入，可以选择果糖、木糖醇等非葡萄糖输液作为溶媒。
- 但是由于这类输液价格较贵，且与很多药物存在配伍禁忌，不是药品说明书常规推荐的溶媒。
- 需要注意的是，葡萄糖的代谢产物为二氧化碳和水，而果糖的代谢产物为乳酸，过量使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，因此并不适用于肠外营养中的能量供应。
# 补液原则
- 先晶体后胶体（晶胶比、晶胶作用）
- 先盐水后糖水（盐糖比、盐糖作用）
- 先快后慢
- 见尿补钾
- 见痉补钙
# 围手术期术前补液
多数情况下术前一般可以不补液，因为术中有麻醉师要输液，一般的手术应该没什么问题，但有几种情况应该注意：
- 儿童
- 因为小孩体液所占的比例大，可缓冲能力小。
- 故手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的。
- 下午的手术
- 因为在下午进行手术禁食的时间很长，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多
- 同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利。
- 糖尿病患者
糖尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖，补糖时一定要在糖液中加胰岛素
用药需葡萄糖溶剂化的时候，也需要补充胰岛素
一般葡萄糖和胰岛素的比例为 4～6：1，即 4～6 g 葡萄糖用 1 U 普通胰岛素冲兑
如==1 瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖==注射液中加 ==5～6 U 的胰岛素==。
- ┏ 葡萄糖氯化钠注射液 500mL
┗ 生物合成人胰岛素注射液 6U - ┏ 葡萄糖氯化钠注射液 500mL
┗ 生物合成人胰岛素注射液 4U 这样就既增加了糖原储备，又不引起血糖过高。
增加了手术的安全性。
至于补糖量的问题？除氯化钾3～4g，氯化钠4～5g，余液体量都可用糖来补充，必要时加胰岛素，当然一定要考虑脱水性质（个人观点，不一定准确）。
然而，不同患者血糖水平不同，对胰岛素敏感性也各不相同。
- 对于从未应用过胰岛素的患者来说，第一瓶葡萄糖内加用胰岛素应该保守；
- 对于血糖偏高的患者，胰岛素可以相应多配一点，葡萄糖和胰岛素比例可达 2：1。
- 如果血糖很高，超过 16.7 mmol/L，则不建议输葡萄糖液，可先用生理盐水加胰岛素把血糖降下来。
正常人体内成人糖原储备约300～400克，有些细胞是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞。每天消耗的糖原约100～150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了。加之手术时间较长，所以补糖就必要了。
# 术后补液误区
- 术后补液只有普外科的医师掌握，必要时请会诊。
- 补液就是输盐水或葡萄糖就行。
- 术后补液量就是术后临床医师进行独立核算的，和麻醉师在术中的补液量无关。
- 出现补液不当或液体失衡的临床症状，往往多表现在精神、循环、胃肠道方面，但许多临床医师根本没有这个意识。
- 输的液体下好医嘱，随便输就行了谁先谁后都一样的。如：低渗性缺水你先输了糖，那么病情是不是加重了？所以护士输液也要多交流。
# 术后补液原则
- 液体量：正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入，卧床患者每日入量不能少于35ml/kg，对于发热患者，体温大于37度，每升高一度，液体消耗量增加5ml/kg。
- 量、水：生理需要量2000ml+体液丢失量（术中出血、渗血、引流等）；氯化钠：4～5g；氯化钾：3～4g。术中补的不足术后要补上，术中已补足的术后要减去，术中补得不当的术后要纠正。
- 晶胶比，2-4︰ 1。当补液超过1500ml需适量加入胶体，晶体及胶体比例为3:1到4:1为宜，胶体量不能超过总液量的1/3。
- 在不知哪种缺水的情况下就补充等渗盐水（先盐后糖）。
- 机制：当低渗性脱水时细胞外的体液渗透压减低，细胞内的水外移，输等渗盐水后就能中和细胞外液低渗状态，也就提高了细胞外液的渗透压。当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压。
- 所以说，补液时应先盐后糖，因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，进一步使细胞外水内移，加重组织细胞水肿。
- 这种急性的水异常转移是很容易发生意外的 ，例如脑水肿 脑疝、脑细胞萎缩 颅内出血等。
- 先晶后胶
- 机制：脱水指的是组织细胞间，而不是血管，若先输注胶体，胶体不能流出血管，也就提高了血管内的胶体渗透压-提高了血管内的总渗透压-血管外组织间的水就流向血管内从而也就间接地提高了组织间的渗透压，细胞内的水发生水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水。
- 同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况下，先用胶体容易发生血管栓塞。
- 强调一下术后输液时这种先晶后胶、先盐后糖的原则就有变了，因为在你之前有麻醉师已经输液了，晶胶往往都已用到了，这时所要做的工作是对麻醉师没有做完或做的有偏颇的地方进行补充或纠正，以及对进一步要发生的问题进行预防性的治疗。
- 盐糖比例配置可调制不同张力的晶体液
- 高渗性脱水就必须配置低张力液（1/3张力液）
- 低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液)
- 等渗性脱水就配置等张力液（1/2张力液）。
注意这是总体配置原则，也就是24小时的总体配置计划，但在急性补液的情况下就得具体分析。
术后补液要结合麻醉记录单准确计算输液量，包括出血量、尿量、输液量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少。
# 失血与补液
| 失血比例 | 失血量 | 治疗考虑 |
|---|---|---|
| <10% | 400ml | 晶体液 |
| <20% | 800ml | 胶体液 |
| 20～50% | 800～2000ml | 红细胞 |
| 50～100% | 2000～4000ml | 红细胞+血浆 |
| >100% | >4000ml | 红细胞+血浆+血 |
# 了解术后回病房时的心率、血压 、脉压
- 心率快，血压低表示容量不足；
- 心率快，血压高可表示血容量过多；
- 还有一种情况需要注意：收缩压及舒张压都在正常范围，但脉压差偏大也表示容量不足。
- 尿量少也是很明显的血容量不足的表现（尿量：0.5ml/kg·h）。
# 血容量低→缺胶体
- 如果血容量低就表示缺胶体，肯定是胶体补给量不足或出血过多
- 在这种情况下就必须首先补给胶体，同时看是否有输血指征，按输血指征可进行备血了。
# 高渗性脱水
骨科手术基本都是==高渗性脱水==，术后必须问患者==是否口渴==
- 若口渴表示患者体内缺水
- 不口渴就表示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了。
骨科围手术期，==消肿药物==也会导致==高渗性脱水==
- 高渗性脱水药(甘露醇或甘油)，需要适时补充低张力溶液
# 制定盐糖配比
结合麻醉单，看麻醉师给了多少盐和糖，然后制定出一个盐糖配比方案
- 如果口渴明显，你就配比1/3张力液
- 如果不口渴，你就配置1/2张力液或2/3张力液。
例如患者的==血压基本正常==，但患者==明显的口渴==，说明存在高渗性脱水，且胶体缺失不明显，这时你的第一瓶液最好是给葡萄糖，因葡萄糖降低渗透压比较明显，效果也比较迅速。
- 自费：5%转化糖注射液（耐能） 250mL （80滴/分） QD
注意口渴和血压低是两回事，两者的意义千万不要混为一谈。
根据麻醉单确定最需补什么，就先补什么，然后制定一个补液计划，按先后顺序下医嘱。原则说最紧要的下临时医嘱，且执行。但你一定注意要和护士交代清楚，并定时检查进液情况，否则这种顺序不一定遵守。
# 补充
张力是指电解质溶液占总溶液的比值。只有糖是非电解质溶液，也就是说把糖除去，其他液体的份数除以总溶液的份数就是该液体的张力。
4：3：2液
- 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3
- 电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力=6/9=2/3张
1：1液
- 1份5%GS 1份0.9%NaCl
- 电解质溶液是1份，总溶液是1+1=2份，张力=1/2张
2：1液
- 2份5%GS 1份0.9%NaCl
- 电解质溶液是1份，总溶液是2+1=3份，张力=1/3张
4：1液
