围手术期呼吸系统
住院医师
遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！
病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！
处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！
重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！
不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：
- 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
- 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
- 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
- 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。
# 外科手术后的常见并发症
# 术前COPD
# 老年关节置换患者合并COPD
一篇发表在2013年上探讨全膝置换围术期危险因素的文章就指出
- 急性期的COPD患者或者痰液、肺泡液检查提示感染存在时，手术必须推迟，同时应用抗生素治疗感染。
- 只有经过规律的治疗，当COPD临床症状控制到最小，患者一般情况最好时才可手术。
- 即使如此，COPD仍然是导致围术期呼吸系统并发症的重要危险因素。
- 严重的COPD患者其围术期呼吸系统并发症发生率高达23％，轻、中度患者的发生率为4％～10％。
# COPD骨科手术术前控制目标
- 病情稳定期，咳嗽有力，无痰或白色泡沫痰
- 听诊肺部无明显湿哕音、哮鸣音
- 动脉血氧分压 >60mmHg 和 血氧饱和度>90％
- 一般能耐受手术。
吸气性屏气试验可作为能否手术的参考：>60秒者，能耐受手术；40、60秒者，一般能耐受手术；20～40秒，术前充分准备后依病情决定手术；<20秒，禁忌手术。
# 慢性支气炎、肺气肿
老年人咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作，每年至少连续3个月，持续2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可诊断。实验室检查白细胞总数可以不高，但中性粒细胞增高。x线检查可见双下肺野出现斑片模糊影，如果有合并肺气肿，胸片透光度增加、肋间隙增宽。
# 慢性支气管炎的病程可分3型
- 急性发作期：1周内病情突然加重，咳嗽、咳痰加剧，痰量增加，痰转呈脓性或黏液-脓性，或伴有其他炎症表现；或1周内任何一种症状加重至重度；或重症患者的症状明显加剧者
- 慢性迁延期：患者的咳、痰、喘等症状迁延不愈，或发作1个月以上仍未恢复到发作前水平
- 临床缓解期：经过治疗或自然缓解，病情稳定，各项症状明显减轻或消失，维持时间达2个月以上者。
慢性支气管炎急性发作，肺部感染时手术必须推迟，同时应用抗生素治疗感染。只有经过治疗或自然缓解，病情稳定，各项症状明显减轻或消失，处于临床缓解期时才适宜手术。即使如此，慢性支气管炎、肺气肿患者围术期出现肺部感染等并发症的发生率仍然极高。
# 哮喘
- 甲强龙40mg＋NS20ml ivvp；
- 氨茶碱/多索茶碱0.2＋5%GS250ml ivgtt；
# 过敏性哮喘
过敏性哮喘，即使处于临床缓解期，不使用任何治疗的情况下也没有任何症状，仍需要和麻醉医师沟通，麻醉策略应按照隐匿性气道高反应性来处理。因为不管是处于哪一期的过敏性哮喘患者，围术期均可能出现重度甚至致命性的危重度急性发作。
# 哮喘术前控制目标
将疾病控制在缓解期，无明显喘息、胸闷或咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊无明显哮鸣音。
# 心源性哮喘
- 卧位，呼吸道通畅、电解质、心电图、血气、控制输液量；
- 强心：西地兰0.4mg iv；
- 利尿：速尿20mg iv；
- 扩血管：硝酸甘油10mg＋NS50ml ivvp （根据血压调节0.6mg/h）；
- 心内科会诊；
# 咳嗽咳痰
咳嗽按病程可以分为急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3-8周）以及慢性咳嗽（＞8周），而按性质又可分为干咳和湿咳（每天痰量＞10 ml）。
# 症状分类
# 咳嗽频繁，比较剧烈，但无咳痰，或痰量很少，无鼻塞、流鼻涕、咽痒、反酸、嗳气等症状
| 咳嗽 | 咳痰 | 鼻塞、流涕 | 气短、呼吸不畅 | 反酸、嗳气 | 处理 |
|---|---|---|---|---|---|
| √ | 单独镇咳药物 | ||||
| √ | √ | 镇咳 + 祛痰剂或黏痰溶解剂为主 | |||
| √ | √ | 感冒或鼻炎，抗组胺药/减充血剂+镇咳药物 | |||
| √ | √ | 复方甲氧那明胶囊 | |||
| √ | √ | 胃食管反流性咳嗽，首选质子泵抑制剂，联用促胃动力药。对于难治性患者可使用巴氯芬治疗。 |
# 药物选择
化痰
盐酸氨溴素（沐舒坦）
桃金娘油
- 硝酸甘油 领药 ST
嘱托：硝酸甘油 舌下含服 ST 黄痰：急支糖浆 肺力咳合剂
止咳
- 复方甘草口服液 10mL TID
- 咳愈 10ml po tid
- **对于剧烈咳嗽，**建议首选苯丙哌林，次选右美沙芬；**对于刺激性干咳，建议选用苯丙哌林、喷托维林等；对于主要是白天咳嗽的患者，**宜用苯丙哌林，主要是夜间咳嗽者，则选用右美沙芬。
平喘
- 阿斯美/复方甲氧那明。含有：甲氧那明（β受体激动剂）、那可丁（外周性镇咳药）、氨茶碱（平喘药）、氯苯那敏（抗组胺药）。
第一代抗组胺药物（氯苯那敏）、减充血剂（麻黄碱、伪麻黄碱）
# 胸闷/气促
胸闷/气促的处理一定要慎重，因为可能存在潜在的危险疾病。特别要当心：心肌梗死和肺栓塞！！
- 怀疑心梗可以考虑查下心肌酶谱、电解质及心电图
- 怀疑肺梗可以拍下床旁胸片，查个DIC全套。
- 伴气促及血压异常者测CVP
- 碰到胸闷/气促一定要体检，并且记住做好记录。
- 要检查一下生命体征，做一下心肺体检。
- 除了上面两个严重的疾病，还要考虑心衰、血容量不足、胸腔积液、肺不张等等。
- 心功能不全，血容量不足，需要监测24小时尿量
- 血容量不足需要输血浆
如果情况不严重，可以考虑以下处理：
- 心电监护；
- 吸氧；
- 有心脏病基础的病人可以：消心痛/麝香保心丸 po； 处理后一定要加强观察。
- D-dimer
- CT肺血管造影
# 呼吸困难
（痰堵、心衰、COPD/哮喘急性发作、肺栓塞）：
▶查体：①肺部有无湿罗音 ②双下肢有无浮肿 ③尿量；
▶抽血：血气分析、NT-PRO BNP、D-二聚体；ECG；（鉴别心源性/支气管哮喘）
▶吸氧：根据血气结果，鼻导管最大6L，面罩可达10L+。
（吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min），II型低浓度<35%，I型高浓度≥35%）
▶雾化吸入+1，甲强龙40mg+NS 50ml（COPD、哮喘、支扩、间质性肺炎）
▶呼吸兴奋剂：II型呼衰
▶高流量（I型呼衰），无创呼吸机（II型呼衰，有自主呼吸及意识，无需气管插管保护，即无误吸、消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利），有创呼吸机
①经鼻主流量氧疗（HFNC）：实现流量和浓度的单独调节，max：60L/min，100%
②无创呼吸机
③有创呼吸机：吸氧浓度，压力限制（气道分泌物多-吸痰，气道痉挛-雾化开放气道）
祛痰：溴己新、羧甲司坦、沐舒坦/开顺（氨溴索）、富露施（乙酰半胱氨酸）、糜蛋白酶；
【静脉】溴己新、沐舒坦、开顺（溴己新注射液也可用于雾化）
【吸入】富露施
┏ 0.9%NS 10mL 雾化吸入 BID
┃（普米克令舒）吸入用布地奈德 1mg
┃（爱全乐雾化液）吸入用异丙托溴铵 500μg
┗ 硫酸特布他林片(博利康尼) 5mg
┃（普米克令舒）吸入用布地奈德 1mg {ICS}
┃（坦轻舒）吸入用异丙托溴铵 500μg {短效M受体拮抗剂，SAMA}
┗ 硫酸特布他林片(博利康尼) 5mg / 沙丁胺醇（丽舒同） 2支 {短效β2受体激动剂，SABA}
┃（宝丽亚）吸入用丙酸倍氯米松混悬液 0.8mg {ICS}
┃（坦轻舒）吸入用异丙托溴铵 500μg {短效M受体拮抗剂，SAMA}
┗ 硫酸特布他林片(博利康尼) 5mg / 沙丁胺醇（丽舒同） 2支0.63mg {短效β2受体激动剂，SABA}
# 常用雾化药物
临床常用雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效 β2 受体激动剂（SABA），短效胆碱 M 受体拮抗剂（SAMA）和黏液溶解剂等几大类。
| 糖皮质激素ICS | 支气管扩张剂-短效β2受体激动剂，SABA | 支气管扩张剂-胆碱M受体拮抗剂，SAMA | 黏液溶解剂 |
|---|---|---|---|
| 布地奈德混悬液（普米克令舒） | 吸入用沙丁胺醇（万托林）、特布他林 | 吸入用异丙托溴铵（爱全乐） | N-乙酰半胱氨酸 |
| 表面皮质激素，局部抗炎作用非常强大，减轻呼吸道的炎症 | 缓解支气管痉挛 | ||
| 常见的不良反应有肢体震颤、头痛、心慌、口干等。 |
| 两联雾化 | 三联雾化 | 四联雾化 |
|---|---|---|
| SABA+SAMA、ICS+SABA等四选二 | ICS+三选二（SABA/SAMA/乙酰半胱氨酸） | ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸 |
| SAMA 一般与 SABA 联合应用，常用于 COPD 和支气管哮喘急性发作时的起始治疗。 |
开放气道：
☛支气管扩张剂：
①β2受体激动剂：短效-SABA：沙丁胺醇吸入
②抗胆碱能：短效：可必特（吸入用异丙托溴铵）；长效：思力华（噻托溴铵粉吸入剂）
③茶碱：安赛玛（多索茶碱）0.2g+NS100mL q12h静点
☛糖皮质激素：
①短效：普米克令舒（吸入用布地奈德）
②长效-ICS+LABA：信必可（布地奈德福莫特罗粉吸入）、舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入）
用法用量：
▶沙丁胺醇注射液（雾化）：max 4ml/次，tid——不良反应心悸、心动过速
▶可必特（雾化）：max 2.5ml/次，tid——不良反应心悸、心动过速
▶普米克令舒（雾化）：max 2mg/次，tid——不良反应念珠菌感染
▶信必可：160ug一吸bid（1个月），160ug二吸bid，320ug一吸bid（1个月）
▶舒利达：250ug一吸bid（1个月）
▶思力华：1粒/次，qd（首次吸入器）
（3）提高免疫力：芙露饮（匹多莫德）；
（4）抗感染：太捷信（奈诺沙星）、阿比多尔；
（5）静脉泵入组套：
▶呼吸兴奋剂：II型呼衰，NS39.5ml+可拉明（尼可刹米）1.875g（5支）+洛贝林9mg（3支），以5ml/h静脉泵入；
▶升压：NS500ml+多巴胺200mg全速静点；NS32ml+多巴胺180mg，以5ml/h静脉泵入（0.5~2ml/h肾血管扩张，2~10ml/h升压，10~20ml/h明显升压）；
正肾（对心率影响小）：NS47ml+正肾6mg，以2~10ml/h静脉泵入；
▶扩冠/心衰/降压：异舒吉（硝酸异山梨酯）30mg，以2~10ml/h静脉泵入；
▶房颤：西地兰（控制心室率）：①NS 20ml+西地兰0.2mg，以60ml/h静脉泵入；
（可间隔15~20min给药一次，总剂量不超过4支；说明书：首剂0.4~0.6mg，以后每2~4h可再给0.2~0.4mg）
②5%GS 10ml+可达龙（胺碘酮）150mg，以60ml/h静脉泵入后，5%GS 54ml+可达龙（胺碘酮）300mg，以12ml/h静脉泵入，6h后以6ml/h静脉泵入；
（注意甲功、肝功，BP<90/60mmHg禁用，24~48h后改为口服可达龙）
注：阵发性房颤定义：发作1周内可转律者（自转、药物）。
阵发性房颤发作48h内可以进行转律。
▶室上速/房颤：NS 50ml+合贝爽（地尔硫卓）50mg，以2~10ml/h静脉泵入；
▶利尿：泽通、呋塞米；
# 慢性支气管炎急性发作
# 氧饱和度下降
- 有无窒息：吸痰，吸氧；
- 通畅气道（吸痰）+给氧（鼻导管、面罩、文丘里）
- 疼痛-代谢高
- 血气+血常规+心肌酶+pro-BNP+TNI+胸片+EKG
- 有无感染，关注下胸部CT，积液-肺部感染风险？
- 呼吸科、麻醉科会诊，气囊（CPR），气插
- 必要时联系麻醉科气管插管；
- 适当补液+镇静
- 在骨科值班遇上氧饱和度降低的患者，除去心、肺功能衰竭，胸腔积液等情况以外；
- 尤其是给氧后顽固低氧的病人，应该考虑，肺栓塞。
- 有同学会问，肺栓塞不是应该有胸痛的前驱症状吗？
- 我只能回答，没有人会按照教科书去生病的。
- 在笔者手里出现的肺栓塞，全部是术后躺在床上又吃又喝，精神抖擞，接受正规抗凝的病人。唯一表现就是进行性血氧饱和度降低，顽固不升。
- 多次检测血气，BNP，心肌酶谱等等常规的检查外，肺CTA是救命的检查。一旦发现，赶紧联系 ICU 送进去，才是你好我好病人好的局面。
# 胸部CT两肺渗出
吸入性肺炎？
- 抗生素预防
- 雾化+化痰
┏ 0.9%NS 10mL 雾化吸入 BID
┃（普米克令舒）吸入用布地奈德 1mg
┃（爱全乐雾化液）吸入用异丙托溴铵 500μg
┗ 硫酸特布他林片(博利康尼) 5mg
