围手术期泌尿系统并发症
住院医师
遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！
病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！
处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！
重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！
不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：
- 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
- 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
- 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
- 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。
# 外科手术后的常见并发症
# 入院尿频尿急
排除尿路感染
膀胱过度活动症
- 托特罗定 2mg QD
# 尿常规-炎症
- 尿路感染？
- 复查尿常规
- 尿培养
- 大肠杆菌
- 左氧氟沙星
- 头孢哌酮舒巴坦
- 大肠杆菌
# 尿路感染
# 尿道炎
联合用药
用药原则：西药（抗菌药）+中成药（清热通淋药）。
==盐酸左氧氟沙星片+三金片+热清淋颗粒/尿感宁颗粒==
盐酸左氧氟沙星片：本药适用于轻中度感染，可用于治疗泌尿系统感染、呼吸系统感染、皮肤软组织感染等。
清淋颗粒：清热泻火，利尿通淋。用于膀胱湿热、尿频涩痛、淋沥不畅、癃闭不通、小腹胀满、口干咽燥等症。
# 急性膀胱炎
- 急性膀胱炎宜选用复方新诺明 、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸。
- 呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇可在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。
# 急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎宜选用阿莫西林或头孢菌素
# 术后尿潴留
- 术后尿潴留多为麻醉后排尿反射受抑制所致，特别是病人伴有泌尿系统疾病，如前列腺增生，慢性膀胱功能不全。
- 据报道的发生率为5%-70%
- 诊断标准为：术后2天以上无法自主排尿需行导尿或残余尿量≥100ml
- 高龄、男性、良性前列炎增生、糖尿病、以往尿路感染病史、急性肾损伤病史、手术时间过长、静脉输液较多是脊柱手术后发生POUR的危险因素；
- 在50岁以上人群中，既往尿潴留病史或合并神经系统疾病也是高危因素
- 在健康儿童与女性中，已发现便秘与膀胱的不完全排空相关。除占位效应以外，由粪便造成的直肠扩张可能影响直肠-膀胱尿道反射，从而引起尿潴留。
- 当然也有病人不习惯在床上排尿的因素。
- 尿潴留不及时解决可以导致膀胱功能损伤。
病人术后6小时没有排尿就应该考虑处理（容量不足还是尿潴留）
- 首先还是需要体检：
- 应该叩诊膀胱浊音界
- 尿潴留的表现是耻骨联合上浊音界明显扩大。
- 确诊后首先希望病人自己排尿，可采取以下方法：
- 热敷法：嘱患者热水湿毛巾热敷下腹部。
- 水声刺激法：将水在杯子内反复倒，产生水声，刺激排尿。
- 体位排尿：病人条件允许，可以床边或去厕所，站立或坐式都可以增加排尿（要当心病人体位性低血压，当心摔倒）。
- 药物
- 热淋清
- 如果不能缓解，那只能进行导尿。
- 导尿/留置导尿：及时导尿以解除尿潴留。
- 如导出的尿液量500mL以上，应留导尿管1~2天，利于膀胱功能恢复。
- 导尿术是POUR的标准治疗方法，并可辅以药物治疗。
- 风险：尿路感染
- 导尿/留置导尿：及时导尿以解除尿潴留。
要留意术后有排尿也有可能是尿潴留，当病人膀胱扩张到一定程度，可表现为充盈性尿失禁，十分钟左右就会排些尿液，但每次尿量很少。这也是尿潴留的表现。
这种情况经叩诊膀胱浊音界确诊后就可以考虑直接导尿。
# 术后少尿
少尿是指24h尿量<400ml，或<17ml/h，术后少尿是外科常见的问题。对于尿少患者，特别是持续尿少者，密切监测肾功能。
- 肾前性：
- 有效血容量减少：是外科术后少尿最常见的原因。由于术中显性/非显性失水过多，术后未补充足够液体导致患者血容量不足引起少尿。有条件者可根据中心静脉压判断血容量。血容量不足者，可：
- 500ml平衡液（乳酸钠林格） ivgtt / 500ml NS + 1g KCl igtt等；
- 在保证血容量充足的前提下，可速尿20mg iv利尿，并监测患者尿量。
- 检查血液中白蛋白含量，血浆渗透压是否不足，导致液体潴留在组织间隙
- 心脏排血功能下降：由于创伤、应激、麻醉等原因，可引起心功能不全、心律失常，此时可寻求心内科帮助。
- 有效血容量减少：是外科术后少尿最常见的原因。由于术中显性/非显性失水过多，术后未补充足够液体导致患者血容量不足引起少尿。有条件者可根据中心静脉压判断血容量。血容量不足者，可：
- 肾性：
- 肾脏基础疾病，如肾小球肾炎等，可寻求肾内科帮助；
- 肾毒性药物（如庆大霉素、卡那霉素等）使用可能，应停止肾毒性药物使用，改用替代药物。
- 肾后性：
- 尿路梗阻引起少尿，应考虑患者泌尿系基础疾病。
- 如术后突然发生，考虑后腹膜血肿压迫？及时与泌尿科联系，解除梗阻。
# 危重病急性少尿管理的临床判断参数
# 什么时候补液？
除了低血压以外，少尿是液体冲击治疗（fluid challenges）的第二常见原因。然而，补液只能应用于循环液体反应（比如补液增加心脏输出量）和肾脏液体反应（比如少尿的原因为可逆性低灌注合并肾小管重吸收增加）的患者（上图）
仅在以下情况时可以考虑补液治疗治疗：推测补液治疗能够增加心输出量，推测为可逆性肾脏低灌注。后者需要临床医生做出准确判断（上图）。
什么时候使用升压药物？
少尿患者何时不应补液或升压治疗？
# 肾功能异常（不全）
# 慢性肾功能不全控制目标
连续肾功能评估证实病情稳定，短期内未进一步恶化，肾功能不全代偿期，尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍以内，无水、电解质及酸碱平衡紊乱，血红蛋白至少维持在100g/L以上，24小时尿量大于1000m1，一般可耐受中小手术或1小时左右手术
# 慢性肾功能不全诊断及处理
# 诊断及分期
慢性肾功能不全诊断及分期：临床表现上症状轻重不一，常见症状有夜尿增多、乏力，严重时可有心肺功能不全表现，根据慢性肾病史，结合肾功能检查血清肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率降低可作出诊断。
- 肌酐、尿素氮异常
# 入院后首次诊断慢性肾功能不全的处理
完善病史及肾脏彩超检查，记录24小时尿量，并进行连续的肾功能评估。
完善甲状旁腺激素、血磷、贫血指标、尿常规、尿肾功能。必要时完善ANCA+抗GBM基底膜、免疫球蛋白+补体+IgG4、ASO+CRP+RF、抗核抗体谱、肾脏B超、泌尿系B超或彩超
- 如果疾病在控制目标以内，无需特殊处理，一般能耐受手术；
- 如果疾病不在控制目标以内，予以保肾药物治疗，同时利尿、纠正贫血、水及电解质和酸碱平衡紊乱，或者请肾脏内科协助治疗，达到控制目标以后才能手术。
- 肾衰竭期和尿毒症期慎重手术，必须手术时需要先进行血液透析治疗。
# 并发症处理
合并贫血、代酸、尿蛋白+
- 促红：予益比奥10000单位 一周一次皮下注射纠正贫血
- 补碱：碳酸氢钠 2# tid 口服纠正酸中毒
- 暂予 NS 100mL + 还原性谷胱甘肽 1.2g igvtt 抗氧化护肾
