围术期血液管理

住院医师

• 遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！

• 病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！

• 处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！

• 重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！

• 不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：

  • 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
  • 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
  • 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
  • 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。

外科手术后的常见并发症

高白细胞血症

WBC＞2W → 白血病 → 手术禁忌 → 术中出血难止

血小板增多症

血小板>1000 脾切除病史-继发性血小板增多症

建议：

1. 继续低分子肝素抗凝
2. 口服阿司匹林

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血小板减少

血小板 < 50，手术有风险

围术期贫血

围手术期血液管理目标主要为预防和治疗贫血。

• 对于择期手术患者，术前应进行贫血筛查并及时治疗贫血。
• 血红蛋白（hemoglobin, Hb）男性＜130g/L，女性＜120g/L的患者，应明确其贫血原因，针对不同病因进行相关治疗。

入院血色素降低，贫血

0204

• 正细胞贫血
• 白蛋白低
• FOB无殊
• CKD-5期并发肾性贫血、代酸中毒

贫血基本知识

• 贫血程度分类：轻度Hb>90g/L；中度60-90；重度30-60；极重度<30。

文献学习

• 贫血在围术期很常见，与患者预后不佳相关
• 贫血可影响25%-75%的外科患者，但通常在血红蛋白低到一定程度才会予以输血治疗。
• 贫血是围术期输血的重要预测因子，也是围手术期发病率和死亡率的独立危险因素。
• 术后贫血非常普遍，高达90%的患者在大手术后会发生贫血，但常常被忽视。
• 在不断发展的医疗环境下，我们必须从机械地输血转变为以患者为中心的血液管理。

贫血是一种临床综合征

• 贫血不仅是疾病的诊断，也是一种“血液衰竭（blood failure）”的临床综合征。
• 尽管血红蛋白浓度易受到测量误差的影响，但仍是贫血最初的诊断标准。世界卫生组织（WTO）的贫血标准对成年男性（＜13g/dL）和非怀孕女性（＜12g/dL）使用不同的血红蛋白阈值缺乏生理学上的合理性，本文所述血红蛋白阈值无性别差异，均为13g/dL。

骨科围术期贫血管理

血液管理为何如此重要？

• 血液．生命之源
• 关节置换围术期总失血量大（>1000mL)
• 关节置换围术期输血率高（大于50％）
• 围术期合并贫血发生率高（术前大于25％）
• 血液资源宝贵而短缺

血液管理的基本原则

骨科手术围手术期贫血的患病率高

骨科手术围手术期贫血的危害

骨科患者围手术期贫血十分常见，常因合并老年营养不良、慢性失血性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、创伤等多种疾病导致术前存在不同程度的贫血。

• 如术前不能及时纠正患者的贫血状态，手术本身又会造成显性和隐性失血，则术后贫血将加重。
• 术后贫血造成细胞、组织、器官缺血缺氧，增加输血率、感染风险、致残率及死亡率，易引发血液传播疾病并影响免疫功能，延缓术后康复，延长住院时间。

增加术后感染发生风险	延长患者住院时间	导致术后死亡率增加	延迟患者术后活动和功能恢复	影响患者术后生活质量
研究表明，全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术(TKA)术前Hb≤100 g/L的患者术后手术部位感染率是Hb≥120 g/L的患者的5倍，达4.23%；	无论是术前还是术后贫血的患者，其住院时间均会延长；	术前贫血和术后贫血均显著增加术后死亡率；	骨科手术后 Hb水平较高的患者功能恢复更好，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素；	出院时患者的Hb水平与术后2个月生活质量评分呈正相关；

• Lawrence VA, et al. Transfusion, 2003, 43(12): 1717-1722

输血与贫血的治疗

贫血未被列入手术禁忌是因为可以很容易地通过输血来纠正较低的血红蛋白水平。

在临床工作中，医生对于贫血患者的治疗及管理大多仅限于输血。

然而，异体输血并不是治疗术前贫血的最佳方法。临床医生需要探索一种更优化的预防、诊断和治疗贫血的综合策略。

预防与诊断

以病因学为基础的预防、诊断和治疗贫血的方法

在手术患者中，贫血的病因可以单独或同时出现。在住院患者中，贫血可能是由于

术前贫血原因

1. 急慢性失血性贫血（红细胞丢失过多）

• 创伤骨折造成急性失血，失血量大
  • 四肢长骨骨折出血量即可多达1000ml以上，骨盆骨折出血量可达5000ml，如为开放性损伤出血更多。
  • 近50%的创伤骨科患者入院时即贫血，甚至重度贫血或需要输血才能挽救生命；
  • [国外研究](Shander A, et al. Am J Med, 2004, 116 Suppl 7A: 58S-69S.)显示骨科手术患者术前贫血发生率分别为：髋、膝关节置换术12.8%～24.3%，脊柱择期手术21%～24%，创伤骨科手术42%～45%。
  • 我国20308例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%；股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%
  • 提示中国骨科手术患者术前贫血发生率高于国外
• 术前常合并慢性出血性疾病：
  • 慢性胃肠道溃疡出血（如胃十二指肠溃疡、肠息肉、痔疮、消化道肿瘤等）
  • 月经量增多
  • 肠息肉出血
  • 痔疮出血
  • 血尿等
• 医源性失血
  1. 减少不必要的抽血检验
  2. 最小化检验样本量
  3. 标准化检验

2. 营养缺乏性贫血（红细胞生成减少）

• 老年营养不良

  • 骨科择期手术中的老年患者占比较大，这类患者有些在中年时因预防==高血脂、高血压、高血糖==而==节饮节食==，或偏食，摄入不足，长期营养缺乏，这类患者术前缺铁性贫血发病率可达25%左右；

• 功能性铁缺乏（缺铁贫IDA等）

  • 铁摄入不足
  • 铁丢失过多，抗血栓，诱发消化道出血
  • 铁利用障碍，铁调素表达上调

• 红细胞生成受抑（巨幼贫等）

  • 叶酸、维生素VB12缺乏

• 红细胞含量下降

  • 血液稀释
  • 红细胞寿命缩短

3. 慢性疾病性贫血

在一些慢性疾病过程中，出现以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血

• 自身免疫性疾病
  • 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病患者术前常合并缺铁性贫血，可能原因是炎性疾病本身造成贫血或治疗过程中长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）导致的消化道慢性出血以及长期应用免疫抑制剂造成骨髓造血抑制导致的贫血；
• 肿瘤相关性贫血
  • 骨的原发或继发恶性肿瘤或合并其他系统的肿瘤均可造成慢性贫血，其机制与肿瘤发生时产生的肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1（IL-1）等因子有关，不仅抑制促红细胞生成素（EPO）的产生，而且还使骨髓造血干细胞对 EPO反应性减弱或代偿不足。
  • 肿瘤发生时，机体还会出现保护性甲状腺功能低下，T3向T4转化率降低，进一步抑制EPO的产生。
  • 另外，机体产生的急性免疫反应即宿主防御反应还会导致铁代谢障碍。

4. 其他贫血（占30%）

• 可能涉及多种复制致病机制及共病状态。

术后贫血原因

1. 手术创伤失血：骨科手术涉及骨和肌肉等血供丰富的组织，手术所致的失血量较大。国内外研究表明，初次单髋、膝关节置换术创伤造成的总失血量约1000ml，翻修手术所致的失血量为1500-2000ml；髋部骨折术中术后的失血量为1200-1600ml；国外文献报道脊柱后路手术最大失血量可达1500ml左右。骨科围手术期失血大部分都是隐性失血，可为显性失血的3~6倍。另外，骨肿瘤手术，尤其是脊柱和骨盆肿瘤切除术的术中失血量可达10000ml以上，极易导致失血性休克。
2. 术后营养不良：由于手术创伤、炎症反应、疼痛刺激、药物不良反应等影响，患者术后常出现精神不振、食欲不佳、摄入不足，不利于术后贫血的纠正；而贫血、低蛋白血症本身也会引起和加重胃肠道黏膜水肿、恶心、头昏、精神不振、厌食等问题，从而进一步加重贫血和低蛋白血症，导致恶性循环。

Prevention, detection, evaluation, and management of anemia in the perioperative setting.

A step-by-step algorithm for determining etiology and guiding treatment of perioperative anemia.

CHr indicates reticulocyte hemoglobin content;

eGFR, estimated glomerular filtration rate;

GI, gastrointestinal; IV, intravenous;

MMA, methylmalonic acid;

PCP, primary care provider; PO, per os (oral);

TSAT, transferrin saturation.

在整个围手术期的任何时间点发现贫血均可使用此流程图。

网织红细胞血红蛋白含量（CHr）值的高低可以反应铁的有效性和造血的充分性。

当铁、铁蛋白或CHr水平降低时，应积极补铁并治疗原发病。

如果储存铁正常，并且没有证据表明铁限制性红细胞生成，应该评估患者营养状况(叶酸和B12)、溶血和肾脏情况。

如果不存在营养不良或溶血，可以考虑ESA治疗。

术前评估

临床常用的贫血诊断标准有WHO标准和中国标准，结合骨科手术围手术期失血量大、贫血发病率高、输血率高的特点，为便于国际交流，推荐采用WHO贫血诊断标准，即

• Hb（男＜130，女＜120）g/L，Hct（男性＜39%，女性＜36%）

• 为便于骨科医师快速高效的诊断和处理贫血，推荐运用红细胞形态学方法来区分贫血，即根据患者的平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）将贫血分为3个类型

红细胞	小细胞低色素性贫血	单纯小细胞性贫血	正细胞正色素性贫血	大细胞性贫血
MCV(fl)	＜ 80	＜ 80	80~100	＞100
MCH(pg)	＜26	＜26	26~32	＞32
MCHC(g/L)	＜320	31~35	31~35	320~360
疾病	缺铁性贫血（IDA） 铁幼粒细胞性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 慢性疾病性贫血	慢性炎症性贫血	急性失血性贫血	巨幼细胞贫血 缺乏维生素B12

术前贫血诊断流程

2012年澳大利亚指南[15]中指出，可以通过==全细胞计数（血常规）==、==铁代谢指标（包括铁蛋白）==、VB12、CRP和肾功能的术前试验，判断手术患者是否贫血。

血液科会诊

1. 血常规

   • Hb、红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞Hb浓度可初步判断贫血类型；
   • 网织红细胞计数及比例可判断骨髓红系增生情况。

2. 铁代谢检查：

   • 主要包括铁蛋白、转铁蛋白饱和度(TSAT)。

     • 铁蛋白反应铁储存状态
     • TSAT则反应循环中可利用铁的水平。

   • 指标

     • 铁蛋白<30 μg/L诊断铁缺乏的敏感度和特异度分别为92%和98%。

     • 在炎症情况下C反应蛋白(CRP)>5mg/L，铁蛋白30～100 μg/L、TSAT<20%仍强烈提示铁缺乏

     • 而铁蛋白>100 μg/L则通常提示铁利用障碍或功能性铁缺乏。

     • 一般当转铁蛋白饱和度>20％、血清铁蛋白>100μg/L时，铁供给可满足红细胞的加速生成。

3. 血清叶酸、维生素B12水平

   • 可判断患者是否有巨幼细胞贫血。

4. CRP

   • 可判断是否合并炎症。

5. 肝肾功能、出凝血功能

   • 有助于判断是否存在其他原发病引起的贫血。

评估流程如图：澳大利亚指南的术前贫血评估流程

• 先判断全细胞计数，判断标准为：Hb＜130g/L（男性）；Hb＜120g/L（女性）；
• 再判断铁指标（包括铁蛋白），将其分为3个层级：
  • 铁蛋白＜30mcg/L、铁蛋白30-100mcg/L、铁蛋白＞100mcg/L；
• 最后对全细胞计数低于标准且铁蛋白30-100mcg/L的患者进行CRP试验，以判断肾功能状况。

通过以上步骤，综合3项测试的结果，评估患者的具体贫血情况：无贫血症、由慢性疾病或炎症等其他原因导致的可能贫血、可能缺铁和缺铁性贫血，并指导相应的应对措施

如缺铁性贫血者，应结合患者临床背景和临床表现评定可能的原因，并与胃肠学家就GI研究及其手术相关的时间进行讨论，同时开始铁剂治疗以控制贫血。

指南还提到：所有手术患者应该尽早接受评估，便于后期血液管理和优化血红蛋白和铁储备。

而NATA 指南[16]则指出，铁状态评估标准为：当 SF＜30μg /l 和/或 TSAT＜20%，可诊断为铁缺乏，需转诊消化科排除恶心肿瘤。

功能性缺铁

功能性铁缺乏（症）又称功能性缺铁，是与缺铁性贫血有所不同的一种铁缺乏（症）。

从细胞形态学角度看，它是一种骨髓细胞外铁（贮存铁）增加或者正常，而细胞内铁减少为模式的铁缺乏。

常见于慢性病贫血，尤其是（慢性）炎症性、感染性和肿瘤性所致的贫血。

TSAT转铁蛋白饱和度，关键指标。区别功能性铁缺乏还是绝对性铁缺乏

• 功能性缺铁通常与其他的病理生理机制一起发生，如EPO缺乏（肾脏疾病）或红系造血被炎性细胞因子抑制。
• 单独用铁不能纠正贫血，但在EPO刺激红系造血同时补充铁剂，则可使红细胞生成增加，血红蛋白每月可增加约5~10g/L
• 功能性铁缺乏对肠外铁剂补充更敏感
  • 血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于一百纳克每毫升或转铁蛋白饱和度低于20%，应每日补充铁剂
  • 相当于即使铁转运蛋白↓，肝脏中的储存铁转运不出来，也可以通过静脉补铁为EPO提供铁来源
  • 一些由肠外注射输送给巨噬细胞的铁显然逃过了巨噬细胞周围的铁调素“栅栏”
• 一般当转铁蛋白饱和度>20％、血清铁蛋白>100μg/L时，铁供给可满足红细胞的加速生成。

治疗

以病因学为基础的治疗贫血的方法

1. 原发病：慢性出血，隐性长期失血
2. 急慢性感染、炎症：
   1. 炎症与铁调素水平密切相关，炎症状态可通过 IL-1β、IL-6 等炎症因子经由不同的信号通路刺激肝脏合成铁调素，铁调素与铁转运蛋白结合，导致
      1. 肠道吸收铁减少
      2. 肝细胞和巨噬细胞储存的铁释放，储存铁供应限制了红细胞造血速度，造成功能性缺铁和红细胞生成减少。
   2. 高体重指数则是因为肥胖引起了慢性炎症，导致机体对EPO反应不佳，造成术前缺铁和贫血。
3. 停药：NSAIDs，化疗药，抗凝药↓
4. 营养指导
5. 叶酸、维生素B12
6. 铁剂
7. EPO，术前一周开始储备

术前贫血(包括因术前自体储血导致的贫血)治疗流程

针对最常见的缺铁性贫血，可补充==铁剂==（当术中失血≥500ml时可静脉补铁）[26]，也可应用==促红细胞生成素==（erythropoietin, EPO）进行围手术期红细胞动员[27,28]。

补铁的计算

• 术前诊断为缺铁性贫血的患者，及铁摄入不足、丢失过多的患者，恰当补铁可提高患者手术耐受性，降低输血率；
• 手术急性失血导致的贫血患者，在EPO促进血红蛋白生成时，需要铁作为原料，补充铁剂可以加快提升Hb，纠正贫血且有助于患者术后康复、缩短住院时间；
• 对于术前普通的贫血，还需要补充储存铁，所需补铁量(mg) = 体重(kg)×（Hb目标值 - Hb实际值）(g/L) × 0.33
• 对于急性失血性贫血，可不补充储存铁，所需补铁量(mg) = 体重(kg)×（Hb目标值 - Hb实际值）(g/L) × 0.24

补铁的方式

铁剂剂型	口服铁剂	静脉铁剂
适合人群	轻度贫血及心功能代偿好的患者可选择口服铁剂。	口服铁未达正常的IDA患者 不耐受口服铁剂 胃肠吸收障碍者 中重度贫血患者 严重铁缺乏者 术前需快速改善贫血的患者
推荐用法用量	多糖铁复合物300mg QD 或 硫酸亚铁300mg TID，2周后Hb开始升高，1-2个月Hb恢复正常。	根据补铁计算公式计算补铁量 ==蔗糖铁注射液==200 - 300mg静脉滴注 2 - 3次／周，直至补足缺铁量，可==联用EPO==

EPO

• 促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）是由肾小球球旁细胞分泌的一类糖蛋白，是机体对低氧分压的一种反应性应答。EPO可作用于骨髓红系祖细胞，促进红细胞分化与成熟。rHuEP0是人工台成生物制剂，不仅用于术前贫血的红细胞动员，提高Hb水平，也可治疗慢性疾病性贫血及肿瘤化疗导致的贫血。
• EPO的用法用量及疗程推荐
  • 皮下注射，初始用量每次50-100U/kg，于1-2min注射完，每周3次；
  • 根据Hb水平提高情况决定量，最大不超过300U/kg，每周3次。
  • 也可每次40000U每周1次，或600U／kg每周1次，或300U/kg每周2次。
  • EPO可持续应用3-4周，或参照药品说明书执行。

华西医院术前贫血管理

• 治疗Hb起始值：男性130g/L，女性120g/L
• 术前贫血纠正Hb110g/L
• 病因治疗：慢性出血性疾病、慢性感染等
• 营养支持
  • 鸡蛋2-3个/日
  • 补充叶酸、复合维生素
• EPO和铁剂治疗
  • 门诊：EPO4万u QW，口服铁剂300mg qd
  • 住院：首剂EPO 4万之后， 1万U qd；静脉铁剂200mg qod 或 100mg qd

自体血存储技术

医院资质

术中管理

骨科手术术中出血量较大，如何减少术中失血、有效止血，是控制术后贫血的关键。

1. 贫血患者手术时机的选择
   1. 术前贫血患者经综合治疗，贫血得到纠正或改善后可进行手术。
   2. 建议择期手术在无活动性、隐性出血，Hb≥100g/L时进行。
2. 微创理念优化手术操作
   1. 微创
   2. 止血带
   3. 截骨面的冷凝止血，也帮助骨水泥更好的渗透
3. 术中==控制性降压==——20%↓
   1. 控制性降压是指利用麻醉药物和技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少术中出血及改善血流动力学的方法，控制性降压需要将==收缩压降至80-90 mm Hg== 或==平均动脉压降至 50-65 mm Hg==（合并==高血压的需降至原平均动脉压的 70%==）
      1. 平均动脉压 = 舒张压 + 1/3（收缩压 - 舒张压）
      2. 103 = 90 + 1/3（130 - 90）
      3. 103 × 70% = 72mmHg = 63 + 1/3（91 - 63）
   2. ==将动脉收缩压控制在其基础值70%以上==，以达到减少失血的目的，且不会导致心脏、肾脏等重要脏器的缺血缺氧性损害。
      1. ==普通患者==收缩压建议维持在==100mmHg==左右：140mmHg × 70% = 98mmHg
      2. ==高血压患者==收缩压建议维持在==110mmHg==左右：160mmHg × 70% = 112mmHg
   3. 但以下情况禁用：
      1. ①严重心脑血管疾病、未控制的高血压、糖尿病晚期、肾功能不全等器质性疾病；
      2. ②存在氧供耗失衡情况，如肺通气和换气障碍等；
      3. ③有血管栓塞或血栓病史等。
4. 抗纤溶药
   • 研究表明骨科手术围手术期总失血量中隐性失血占到70%以上，其主要原因在于手术创伤及止血带应用导致的纤溶亢进。
   • 抗纤溶药是氨甲环酸，是一种人工合成的赖氨酸衍生物，可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原激活，从而发挥抗纤溶作用。
5. 自体血回输及术前预存自体输血
   • 多项随机对照临床研究和meta分析证实，术中自体血液回输可安全有效地降低骨科手术围手术期异体输血需求。
   • 适应证包括：
     1. ①预期出血量＞400ml或＞10%血容量；
     2. ②患者Hb水平较低或有高出血风险；
     3. ③患者体内存在多种抗体或为稀有血型；
     4. ④患者拒绝接受同种异体输血等。

术后管理

手术创伤造成的显性和隐性失血，易造成或加重术后贫血。

1. 减少术后出血措施
   1. 骨科切口部位适当加压包扎、冰敷，以减少创面出血。
   2. 术后密切观察伤口有无渗血、引流管引流量和切口周围肢体肿胀程度
   3. 使用药物预防消化道应激性溃疡出血
   4. 在术后使用抗凝剂的情况下还需警惕全身其他部位有无出血。
2. 营养
   1. 对于术后贫血患者，应同术前一样持续进行营养支持；
   2. 对于食欲欠佳患者给予促胃肠动力药。
3. 红细胞数量减少
   1. 生成减少与手术应激炎症因子大量释放相关
   2. 存活缩短与全身炎症反应综合征可造成未成熟的红细胞大量破坏
4. 补充铁剂和rHuEPO
   1. 术前诊断为IDA、肾性贫血而术后仍有贫血者应序贯使用==铁剂联合EPO==治疗；
   2. 因术中、术后失血导致术后贫血者也应在营养支持基础上使用==铁剂联合EPO==治疗。
   3. 术后贫血患者住院期间可选择静脉铁剂，经治疗Hb水平达100g/L以上者可出院后继续口服铁剂或联合EPO皮下注射，具体方法同术前贫血治疗。
      1. 铁剂100-200mg qd 静脉滴注（住院期间）
      2. 口服铁剂或联合EPO皮下注射（出院带药）

EPO使用过程中，有血栓风险，需要监测是否VTE高危！或联合抗凝治疗

异体输血

**异体输血：**异体输血的优点是可以迅速提升Hb水平，适用于急救患者和采用其他方式治疗无效的贫血患者。但异体输血存在病毒感染、免疫过敏反应、急性溶血反应、输血相关急性肺损伤等风险，同时我国还面临着血资源紧张的现实问题。因此，围手术期血液管理建议采用限制性输血策略，严格输血指征。

输注红细胞的指征

建议采用2000年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中的规定

• Hb＞100g/L 通常无须输注红细胞；
• Hb＜70g/L 有输注红细胞的指征；
• Hb在70-100g／L时，是否需要输注红细胞，应根据患者的年龄、贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高，是否有氧供不足所产生的各种并发症，如ST-T缺血性改变、血气分析提示新近出现的代谢性酸中毒等而决定是否输血。
  • 如果术后患者存在心悸、疲乏无力、呼吸急促，
  • 或术前患者并存冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病等病史，
  • 建议输血。

应结合血红蛋白数值和患者是否存在因红细胞减少而氧供不足以致影响重要生命器官功能，来综合评估是否需要输注红细胞，不应仅凭血红蛋白测定的数值就决定是否输注红细胞；

减少异体输血

减少异体输血实际是一个围术期全程综合管理的问题，可以采取的举措包括：

1. 术前措施：详尽评估患者失血危险因素，减少意外输血几率；血液稀释，减少血液有效成分丢失；应用促红细胞生成素和铁剂增加红细胞储备；
2. 术中措施：应用氨甲环酸等抗纤溶止血；提高手术技术，严格止血减少术中失血；自体输血，术中自体血的回收再利用；提高麻醉管理水平，联合使用控制性低血压麻醉技术；
3. 术后措施：术后引流液的回收利用；严格掌握输血指征，减少不必要的输血：大力提倡和普及成分输血，避免或减少全血的输入。

血液稀释

血液稀释后术中失血时，可以减少血液中有效成分的丢失。通常在手术当天给予补液扩容500-1000mL以达到血液稀释及减少术中红细胞丢失的目的。这种方法除了具有上述优点外，还可以适度降低血液黏滞度，改善微循环，保留血液的有效成分，而且不影响凝血功能。

自体输血

自体输血是将患者自身的血液或血液成分回输给自己，包括术前预储自体输血、术中血液回收自体输血、术后血液引流自体输血等方法。

• 术前预储自体输血是在术前按计划给经选择的患者采集一定量的自身血液，经抗凝保存，并帮助患者通过自身的造血功能恢复正常的血液成分。一般在外科手术前4～5周开始，术前72小时停止。若实行新旧血液交换的备血法，可为自己备血1000m1。这种方法特别适用于稀有血型的患者和供血困难地区的择期手术患者。
• 术中血液回收自体输血是将术中或创伤后流失在手术区或体腔内的血液，在严格的无菌条件下用适当的装备吸出，再经过抗凝、过滤、洗涤和浓缩后输还给患者。是目前使用最为简单方便、耗时最少及效力最高的自体输血方法。适用于预计出血量较大的手术。但是肿瘤患者的使用尚待进一步的研究。
• 术后引流自体输血和术中血液回收原理一致，使用特殊的引流管和引流容器储存引流血液，回输前去除非细胞成分。

促红细胞生成素

促红细胞生成素是在国外普遍采用的节血措施。

2012年发表的《术前贫血管理共识》曾推荐：

1. 择期的骨科患者应尽可能在术前4周检查血红蛋白值
2. 当营养缺乏被纠正、营养缺乏被排除之后的贫血患者，建议使用促红细胞生成素
3. 更早些时候，美国麻醉医师协会（ASA）发表的《围手术期输血及辅助治疗实践指南》也同样推荐患者在术前使用促红细胞生成素来避免或减少异体输血。

按美国FDA和欧洲EMA批准的促红细胞生成素在围术期红细胞动员的适应证，促红细胞生成素的标准用法是术前21大、术前14天和术前7天以及手术日，给予促红细胞生成素600U/kg，皮下注射，每周1次，连用3周。同时说明书还提到，如果术前治疗期不足3周，可按300U/kg，从术前10天连用至术后4天。尽管如此，适合中国临床现状和患者情况的用法值得进一步探讨。

贫血耐受性管理

贫血对机体带来的影响主要是携氧能力的影响

那么是否贫血后，患者自身代偿了携氧能力呢

• 评估心肺功能
• 控制输液量优化心输出量
• 加强供氧
• 充分镇痛减少氧耗

特殊治疗

特殊治疗：铁剂

• 静注铁剂的严重不良反应发生率小于1：25万，比同种异体输血相关的严重不良反应发生率低10倍。
• 输液反应较为常见（1:200），通常包括胸闷或背痛、关节痛、肌肉痛和/或潮红，但不伴有低血压、呼吸窘迫或眶周水肿。
• 加压素和/或抗组胺药可能加重反应的严重程度。
• 经验性使用类固醇预处理可用于治疗多种药物过敏或哮喘患者。
• 短期静脉注射铁不会增加感染或严重不良事件的风险。

机体的铁代谢

机体铁吸收铁转运


1. 口服铁剂治疗
   1. 轻度贫血及心肺功能代偿好的患者可选择口服铁剂
   2. 多糖铁复合物300mg每天1次口服或硫酸亚铁300mg每天3次口服（或根据药品说明书使用），治疗7-10d后，患者外周血网织红细胞可显著增加，2周后Hb水平开始升高，1~2个月后Hb水平可恢复正常，之后维持治疗至少2个月；
   3. 有研究表明大剂量铁引起铁调素释放，导致铁的吸收减少；相反小剂量铁剂可使铁吸收最大化，疗效并未下降，反而能减少胃肠道反应、提高耐受性和依从性。因此在《围手术期贫血和铁缺乏的管理国际共识》中指出，如果术前有充足时间(至少6～8周)可给予口服小剂量铁40～60 mg/d或80～100 mg/隔天。同时服用维生素C 0.2 g/d以上的剂量可增加铁的吸收约30%。
   4. 口服铁剂的优点是使用方便。
   5. 缺点：
      1. 生物利用度低：口服铁剂服用后仅有5-10%左右被人体吸收，小幅度改善储备。
      2. 胃肠道不良反应重，如恶心、腹痛、便秘与腹泻等。口服铁剂依从性比较差，有1/3左右患者不能坚持，药物不良反应发生率为52%；
      3. 铁调素通过影响十二指肠上的受体表达数量影响铁的吸收。
      4. 吸收受食物中的铁螯合物和一些常用药物如质子泵抑制剂等的影响。
   6. 口服铁剂有效者，网织红细胞在5～10 d后达高峰，之后网织红细胞逐渐下降、Hb逐渐升高。因此，口服铁剂后网织红细胞是否增高可作为判断治疗是否有效的依据。
   7. Hb升高速度与贫血严重程度有关，贫血越严重，上升速率越快，第18天左右Hb可达治疗前和正常Hb水平的中值，一般治疗后8周达正常Hb水平。铁蛋白的升高约在第4周开始。
2. 静脉铁剂治疗
   • 静脉补充铁剂适用于：口服铁剂治疗未达正常的 IDA 患者，不耐受口服铁剂、胃肠吸收障碍者，中重度贫血患者，严重铁缺乏者，及术前需快速改善贫血的患者
   • 国内的静脉铁剂有蔗糖铁和右旋糖酐铁两种，两者改善贫血的疗效相似，但不良反应率有所不同。
     • 蔗糖铁相比于右旋糖酐铁，其总体不良反应率、严重不良反应率、病死率均明显降低。
     • 考虑到安全性和药代动力学特点，推荐使用蔗糖铁。
     • 首次使用蔗糖铁时，先给予小剂量进行测试，成人用量20～50 mg，如使用静脉滴注方法，可先在15 min内输完试验剂量(相当于20mg铁)，如果无过敏反应，再输完余下的剂量。
     • 2014《静脉铁高敏反应的风险最小化和管理的指南》指出：只要正确使用静脉铁剂，其受益超过风险。
     • 应用静脉铁剂后约50%患者在第5天Hb开始上升，3周即可达到最大疗效。
   • 监测：
     • 用药期间应定期监测血常规、网织红细胞计数、血清铁蛋白水平以观察治疗反应。
   • 静脉铁剂不良反应的处理方法
     • 
   • 维乐福
     • 每支5mL
     • 剂量计算：
       • 总累计剂量=总缺铁量（mg），由血红蛋白水平和体重决定
       • 总缺铁量（mg） = 体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）[g/L]×0.24* + 贮存铁（mg）
     • 累积剂量不得过量
     • 可联用EPO

特殊治疗：促红细胞生成剂（ESA）

ESA是一种主要由肾脏分泌的糖蛋白激素，是骨髓中红细胞生成的主要刺激因子。

ESA可以有效地治疗炎症性贫血（AI）患者、慢性肾脏疾病和恶性肿瘤患者，或铁剂治疗无效的铁缺乏性贫血(IDA)患者。

在应用ESA之前补充铁，以确保有足够的铁储备用于红细胞生成。

对于术前有AI的患者，建议在术前至少3周，每周皮下注射促红细胞生成素 600单位/kg。

对于肾小球滤过率（GFR）<30ml/min/1.73m2，血红蛋白低于11g/dL的患者予以ESA治疗。

EPO

人类EPO在胎儿时期主要在肝脏产生，出生后转为肾脏产生（90%），EPO可刺激红系祖细胞分化为各期幼红细胞。红系祖细胞到成熟红细胞释放到外周血约需90h，所以一般3～5天可见网织红细胞上升。一般血红蛋白上升1g需要7～10天左右。

meta分析和临床研究显示，单用EPO或EPO联合铁剂均可安全、有效的改善骨科手术患者的围手术期贫血状况，降低输血率，术前3～4周应用EPO，可产生相当于5IU红细胞的血量，且其促红细胞生成作用不受年龄、性别影响。

临床上骨科围手术期患者择期或急诊手术的EPO使用方法如下：

• 适应症
  1. 术前Hb<9.5g/dl(WHO中度贫血上限)。
  2. 术前Hb 10～13g/dl且预计术中失血量>300ml。
• EPO用法建议
  • 住院患者：
    1. EPO 10000IU，皮下注射，隔天一次，从术前10天至术后4天。
    2. 若术前准备时间不足，替代方案为EPO10000U/次/天，皮下注射，入院开始，连用8天。
  • 门诊患者：
    • 择期手术前，EPO40000U/次/周(左右臂各2ml)，从术前3周起至手术当日，共用药4次。
• 停药指征：Hb>12g/dl时停药。
• 合并用药建议
  • 用药期间注意按需补充造血原料，如铁、叶酸、VB12等;
  • 对血栓高危因素者注意术后抗凝。

补充其他资料

EPO的用法用量及疗程推荐：静脉注射，初始用量每次50～100U/kg，于1～2min注射完，每周3次；根据Hb水平提高情况决定用量，最大不超过300U/kg，每周3次。也可每次40000U每周1次，或600U/kg每周1次，或300U/kg每周2次。EPO持续时间3～4周，4周者多见。

其他治疗方案

叶酸和维生素B12缺乏、肾脏疾病和血液病也可能导致贫血，应予以评估。治疗取决于症状的严重程度，持续时间取决于潜在病因是否解决，不可逆原因导致终身治疗。

术前贫血——叶酸和维生素B12缺乏

• 大多数叶酸缺乏症患者无症状，因此可以每天口服1mg叶酸。

• 对于严重贫血患者、新生儿或婴儿、孕妇或有神经症状的患者，可以考虑肠外给药。

• 胃肠吸收正常的维生素B12缺乏的成年人，可接受口服替代治疗（每日1000ug）。

• 对于严重症状性贫血的患者，可每周进行1000ug肌肉注射，直到水平恢复正常，然后每月或每隔一个月进行一次维持性给药。

巨幼细胞性贫血的治疗

建议在营养支持的基础上同时应用叶酸与维生素B12，具体用法：

1. ①叶酸：每次5mg口服，每日1～3次，口服不耐受者改用甲酰四氢叶酸钙，每次3mg肌内注射，每日1次；
   • 叶酸缺乏时，给予叶酸5～10 mg/次每天2～3次。
   • 一般在治疗3 d后网织红细胞开始上升，7 d可达高峰，Hb恢复正常一般在3～6周后。
   • 对胃肠道吸收不良或不能口服的病人，可用胃肠外给药，常用的是甲酰四氢叶酸3 mg肌肉注射每日1次。
2. ②维生素B12：每次0.5mg口服，每日1次，口服不耐受者改为0.5mg肌内或静脉注射，每周3次，直至贫血纠正，或咨询血液科医师决定是否继续服用。
   • 服用腺苷钴胺或甲钴胺0.5 mg/次，3次/d，或者甲钴胺500 μg/次肌肉或静脉注射2～3次/周，直至Hb恢复正常。Hb在10 d内开始上升，8周恢复正常。

术前贫血——肾性贫血的治疗

在慢性肾脏疾病患者中，GFR与血红蛋白和促红细胞生成素水平呈正相关。

首先治疗慢性肾病，必要时血液透析纠正肾功失代偿状态，同时联合使用铁剂和EPO治疗，推荐使用静脉铁剂。

术前贫血——伴网织红细胞大量增加的贫血的治疗

网织红细胞计数升高可引起持续溶血，可通过直接抗球蛋白试验、外周血涂片或监测乳酸脱氢酶、结合珠蛋白和胆红素来检测。

此类患者处于贫血恢复期，应保障营养要素和造血原料的摄入，在营养充足的基础上给予叶酸5mg口服，每日1～3次，维生素B12 0.5mg口服，每日1次或0.5mg肌内注射，每周3次，同时补充铁剂，具体方法同前述。

Warner Matthew A,Shore-Lesserson Linda,Shander Aryeh et al. Perioperative Anemia: Prevention, Diagnosis, and Management Throughout the Spectrum of Perioperative Care.[J] .Anesth. Analg., 2020, 130: 1364-1380.

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