围手术期血糖异常
君骨书生 2019-08-08 围手术期
# 血糖
- 空腹血清葡萄糖正常参考值：3.9～6.1 mmol/L
- 高血糖症：血糖浓度＞7.0 mmol/L
- 围手术期高血糖: 指患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 >7.8 mmol/L
- 血糖控制不良指空腹血糖 >7.8 mmol/L，或随机 血糖 >10 mmol/L
血糖高导致伤口愈合延迟，甚至骨不愈。
# 血糖控制目标
连续监测显示血糖控制在6、11.1mmoI/L实施择期大手术比较安全。（裴福兴 骨科住培教材）
# 1单位胰岛素平均可以降低多少血糖？
- 在临床上，经常需要给糖尿病患者输注葡萄糖溶液作为能量补充。
- 为了避免血糖升高，经常按照1：3的比例在葡萄糖溶液中加入胰岛素。也就是说：1单位的胰岛素，大约可以中和3克的葡萄糖。
- 葡萄糖的分子量是180
- 一个体重60公斤的人，血容量大概是4.2-4.8升。
- 根据公式“葡萄糖克数/0.18/血容量”可以计算出1单位的胰岛素可以降低血糖3.47-3.96mmol/L（3/0.18/4.8-3/0.18/4.2）。
- 因此，1单位胰岛素平均大概可以降低血糖3-4mmol/L。
# 血糖谱
- 5 点法：即空腹血糖＋三餐后 2 小时血糖＋睡前血糖，这种方法是一天测 5 次；
- 7 点法：即三餐前血糖＋三餐后 2 小时血糖血糖＋睡前或夜间血糖，这种方法是一天测 7 次。
- 每天血糖监测的频率和时间可视自身的需要和目标而定，患者应该按 医生的建议监测血糖。
# 入院血糖高
患者血糖高
- 首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒、高渗昏迷）
- 及时回顾此前入院的血糖控制情况
入院情况：否认糖尿病病史，入院后两次空腹血糖高
- 完善空腹+餐后2hC肽，糖化血红蛋白
- 糖尿病饮食，适当分餐
- 暂予阿卡波糖（拜糖平）50mg tid 饭前即刻吞服或与第一口主食一起咀嚼服用
- 肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶，可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少并延缓吸收。
- 达美康 30mg qd，
- 磺脲类药物，可以增加胰岛素的释放，改善人体组织对胰岛素的敏感性，从而促进人体对葡萄糖的摄取和利用
- 复查血糖再调整。
入院情况：口服降糖药——二甲双胍+吡格列酮+格列齐特，血糖控制差
- 内分泌会诊：停口服降糖药，改来得时14U睡前 + 诺和锐6-6-6U三餐前5分钟 + 二甲双胍 + 捷诺维（早餐前5分钟）
- 监测血糖，目标值：
- 餐前5-7mmol/L
- 餐后2小时血糖7-10mmol/L
- 完善糖化血红蛋白，空腹，餐后2小时C肽检查以评估后续治疗方案
- 原则：口服不行，改胰岛素，胰岛素不行，加用口服（阿卡波糖，同时监测肝肾功能及消化道反应）
值班临时使用：
- 如果病人无糖尿病急症证据， 饭前-生物合成胰岛素 6-8U，皮下注射
- 病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理。
- 及时复查生化检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。
- 若出现昏迷：请内分泌科会诊 。
| 血糖（mg/dl） | 血糖（mmol/L） | 临床处理 |
|---|---|---|
| ＜50 | ＜2.78 | 50%GS 20mL静脉注射 |
| 51~80 | 2.78~4.44 | 口服糖水，30min后重复测定 |
| 81~200 | 4.44~11.1 | 不需要处理 |
| 201~250 | 11.1~13.8 | 常规胰岛素3U皮下注射 |
| 251~300 | 13.8~16.67 | 常规胰岛素6U皮下注射 |
| 301~350 | 16.67~19.4 | 常规胰岛素8U皮下注射 |
| 351~400 | 19.4~22.22 | 常规胰岛素10U皮下注射 |
| ＞400 | ＞22.22 | 常规胰岛素12U皮下注射 |
两种单位的换算公式为：mg/dl÷18=mmol/L；mmol/L×18=mg/dl
# 糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性糖尿病昏迷
糖尿病患者临床上出现昏迷、酸中毒、脱水、休克等情况时，应考虑糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性糖尿病昏迷，需急查血糖、血气分析及尿糖、尿酮体。
治疗上首先采用等渗液补充容量，并采用短效胰岛素持续静脉滴注，胰岛素起始剂量0.1U/(kg•h)，当血糖下降至13.9mmoI/L时，将生理盐水改为葡萄糖与胰岛素按（2-4）：1比例配制的糖盐水，并积极纠正酸中毒，补液过程中应密切监测血钾浓度，及时补钾，血钾低于3.2mmol/L时，应先补钾，再开始胰岛素治疗。
# 靶器官损害评估
- 糖尿病心脏评估
- 糖尿病与冠状动脉粥样硬化密切相关。
- 对于伴随心前区不适、疼痛、胸闷的糖尿病患者，应考虑是否有心脏损害的可能，除了常规心电图检查以外，应进行冠脉CT造影或心肌核素灌注显像检查，明确是否有冠脉狭窄及心肌缺血。
- 糖尿病肾脏评估
- 糖尿病可引起肾脏血管硬化、肾小球及肾萎缩，从而出现肾功能损害。
- 对于合并夜尿增多、全身水肿的糖尿病患者，应考虑肾脏损害的可能，常规的肾功能、肾脏彩超及小便常规检查对肾功能能够进行比较全面的评估。
- 糖尿病血管病变
- 糖尿病可引起全身动脉粥样硬化，对于合并头痛、头晕及肢体皮肤色素沉着、肿胀、发凉等肢端循环差的患者，应进行颈动脉及肢体动脉彩超检查。
# 低血糖
低血糖常见于糖尿病的病人，主要原因常见为应用了过量的胰岛素。
低血糖很危险，需要及时处理！！！！！！
尤其是低于3.5mmol/L的DM患者。
处理方法有：
- 进食糖类：巧克力或者糖水口服；30min后重复测定
- 对于不能进食的患者：
- 20%GS 50ml iv
- 5%GS 500ml ivgtt
- 监测血糖
注意：
对于能进食的患者，也酌情考虑直接静脉使用GS以快速纠正低血糖；
如果补液里有胰岛素，先停掉补液，等血糖稳定后再酌情考虑输入。
