围术期心血管系统
住院医师
遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！
病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！
处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！
重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！
不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：
- 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
- 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
- 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
- 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。
# 外科手术后的常见并发症
# 血压异常
# 血压控制目标
2014年美国成人高血压指南（JNC8）血压控制目标为：
- 大于60岁人群 收缩压 <150mmHg 和 舒张压<90mmHg
- 小于60岁人群 收缩压 <140mmHg 和 舒张压 <90mmHg
- 合并慢性肾脏病或糖尿病患者收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg。
由于高血压患者血管长期处于痉挛状态，降压治疗达到目标血压后需要5～7天才能解除这种痉挛状态，因此，围术期血压控制达到目标血压并维持5-7天后实施择期手术比较安全。
# 入院后血压升高（无高血压病史）
# 手术前血压升高的处理
- 对无高血压病的轻、中度血压升高，可暂不急于药物治疗，稳定情绪、消除紧张状态后血压可恢复正常；
- 对血压仍高或有高血压病史的患者要应用降压药使血压基本恢复到正常范围：
- 高血压的药物治疗应当坚持到手术前的最后一刻，即使手术前禁饮食的患者也可用少量的水服用降压药物。
# 入院后首次诊断高血压
# 降压药选择
除了连续动态监测血压外，应该在第一时间选择
- ACEI/ARB（卡托普利、依那普利、贝那普利或氯沙坦钾、厄贝沙坦）
- 利尿剂（螺内酯、氢氯噻嗪、吲达帕胺）
- 钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼群地平）
- β受体阻滞剂（普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔）
这几类降压药物中的一种单用或者几种联合使用进行降压治疗
通常有以利尿剂为基础的联合用药方案和以钙通道阻滞剂为基础的联合用药方案
使用方法上推荐一种药物使用到最大剂量仍未达到降压目标后才加用另一类降压药，不推荐多种药物小剂量联用。或者请心脏内科医师会诊处理。
# 高血压靶向器官评估
由于高血压病可导致心、脑、肾等全身重要脏器病变，因此高血压患者应常规评估这些重要靶器官是否损伤及损伤程度，临床症状和体征是提示靶器官损伤的重要线索和依据，辅以相应的影像或实验室检查，可以对靶器官进行比较全面的评价，从而预估手术风险，提供手术安全性。
# 高血压脑部评估
- 高血压可引起颈动脉粥样硬化、颅内小血管硬化、栓塞和出血，导致颅内供血不足从而出现头痛、头晕甚至肢体感觉、运动障碍等。
- 因此，对于高血压患者如果伴随上述临床症状或体征，应该进行颈动脉彩超检查，明确是否有颈动脉粥样硬化或狭窄，后者是颅内供血不足以及小血管病变的可靠预测指标，必要时进行头部CT/MRI检查，明确是否有腔隙性脑梗死等病变，这些颅内血管病变会增加围术期脑血管意外的风险。
# 高血压心脏评估
- 高血压可引起冠状动脉粥样硬化导致冠脉狭窄、心肌供血不足，从而导致冠心病、心绞痛及心肌梗死。
- 对于伴随心前区不适、疼痛、胸闷的高血压患者，应考虑是否有心脏损害的可能，除了常规心电图检查以外，应进行冠脉CT造影或心肌核素灌注显像检查，明确冠脉是否有狭窄及狭窄程度、心肌是否有缺血及缺血程度。
高血压由于心脏前/后负荷增大，因而会引起心脏结构发生改变，如左室肥厚、左房增大等，严重时可导致心脏收缩/舒张功能受限，心脏泵血不足从而导致心力衰竭。因此，对于高血压患者，如伴随心慌、心累、呼吸困难或乏力等临床症状或胸部X线片提示心影增大或心电图提示左室高电压，应考虑高血压性心脏病或心力衰竭的可能性，应进行心脏彩超及前脑性尿钠肽(BNP)检查，前者可以明确心脏结构改变、心室收缩/舒张功能以及射血分数，后者是诊断心力衰竭比较可靠的检查指标，并且与预后密切相关。
# 严重心脏疾病
对于严重的冠脉狭窄、心肌缺血、心室收缩/舒张功能受限，应先治疗心脏疾病后再考虑骨科手术，心力衰竭患者经过治疗心功能纠正到I或]I级一般能耐受手术，III 级心功能慎重手术，IV 级心功能禁忌手术。
# 高血压肾脏评估
- 高血压可引起肾脏血管硬化、肾小球萎缩及肾萎缩，从而出现肾功能损害，后者反馈分泌肾素-血管紧张素-醛固酮类激素，导致血压进一步升高，形成恶性循环。
- 肾功能损害除了进一步加剧血压升高外，还增加骨科围术期各种并发症的发生风险，如心脑血管意外、感染、水及电解质紊乱、呼吸衰竭等。
- 常规的肾功能、肾脏彩超及尿常规检查对肾功能能够进行比较全面的评估，肾动脉彩超血流成像(CDFI)可以评估肾脏动脉血流灌注情况，而核素扫描肾图可以估算肾小球滤过率(GFR)，对肾功能损伤程度是比较客观的评价标准。
# 术后血压增高
术后血压增高常见于有高血压的病人。
# 高血压患者手术后的处理原则
- ==充分镇痛==，消除诱发血压升高的因素；
- 若排除疼痛因素，患者血压仍高且心率较快，应考虑可能围术期==容量负荷过重==，给予适当利尿；
- 排除上述因素后血压仍高，应给予药物规律治疗。
# 术后血压增高处理建议
- 围手术期血压<160/90mmHg，一般可以无需处理
- 评估患者疼痛情况，适时服用止痛药
- 如果超过160/90mmHg，要考虑以下处理：
- 心电图
- BNP+血气？
- 硝酸甘油，舌下含服
- 扩张静脉的作用强于扩张动脉的作用
- 老年人，慎用，谨防血压过低
- 硝苯地平（心痛定） 10 mg，舌下含服
- 存在不良事件风险：含服硝苯地平后全身血管扩张，外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量明显减少，重要脏器出现严重缺血。
- 《中国高血压防治指南（2009年基层版）》：高血压急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。
- 不管用则亚宁定，伴心动过速者用佩尔
- 亚宁定泵乌拉地尔（亚宁定） 25mg*4 ＋NS 30ml（可静推0.5-4支），微泵静推，1-50ml/h根据血压调节；
- 佩尔地平3-5支＋NS50ml，微泵静推，1-50ml/h根据血压调节；
- 考虑和环境、心情、应激等相关，低盐饮食，必要时服用苯磺酸氨氯地平1# QD 口服（和缓,安内真起效慢1w）
- 安内真效果若不好，改硝苯地平缓释片（拜新同）1# QD，再不行 1# BID
- 服用原降压药；
- 单类药变联合用药：硝苯地平缓释片（CCB）1#qd+信立坦（ARB）1#qd
- by myself上压CCB硝苯地平，下压ARB信立坦
- 监测患者血压：q0.5h / q1h；
- 上述处理未见好转：
- 患者高血容量状态或保证血容量充足的情况下：
- 20-40mg 呋塞米 iv，
- 或者使用硝酸异山梨酯（异舒吉）、尼卡地平
- 此时可以考虑Call上级医师，也可以直接Call心内科会诊。
- RRT急会诊
- ICU急会诊
- 病危或病重谈话
- 转ICU
- 患者高血容量状态或保证血容量充足的情况下：
# 术后低血压
- 血压低首先要排除术后出血，或者血容量不足。
- 排除后再考虑麻醉引起的反射性低血压（心率一般不快）。
根据相应的诊断进行处理
- 首先检查生命体征：心率是否过快？脉压是否小于30mmHg？
- 然后查找有无活动性出血：检查引流管的颜色以及是否通畅，腹部有无膨隆，伤口敷料是否有出血等。
- 还要记得观察尿量情况。
# 脉压差 ⏬ 肢端凉 毛细血管充盈差
# 颈静脉搏动增强，CVP升高
- 胸痛、缺血
- 胸片提示肺水肿
容量足
考虑：心源性休克
- 血管活性药物的使用：多巴胺、特利加压素等。（升压药物一般不常用！除非大出血休克！首先要保证有效循环容量充足再考虑血管活性药物！）
# 颈静脉搏动减弱，CVP降低
容量不足
考虑：低血容量状态
- 常规首先要做两件事：
- 补液、扩容：平衡液（乳酸钠林格）等；（扩容不能只用晶体）
# 脉压差⏫ 肢端温暖 毛细血管充盈好
- 考虑：感染性休克
# 冠心病
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。
临床上可分为无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型5种临床类型。
冠心病是围术期死亡的独立危险因素，对于合并冠心病的患者，术前仔细评估、围术期谨慎处理是保障手术安全的关键。
# 冠心病控制目标
维持血流动力学稳定及冠状动脉通畅，降低心肌氧耗，避免诱发冠状动脉粥样斑块破裂、脱落或冠脉痉挛的危险因素，如血压波动、疼痛、情绪紧张、睡眠障碍等，防止发生心肌急性严重缺血出现急性冠状动脉综合征(ACS)导致心源性死亡。
对于冠状动脉疾患己经稳定，心电图重复检查无变化，心绞痛发作后经过3个月以上己稳定者，可实施择期手术：新近发生过心肌梗死而施行大型骨科手术，会导致死亡率显著增高，如果不是挽救生命的急诊手术，应尽可能推迟至少3周，纯择期手术尽可能推迟半年以后。
# 冠心病的诊断与处理
# 冠心病诊断
冠心病的诊断依赖病史、查体和必要的辅助检查，通过详细的病史询问和体格检查，通常能够发现有助于诊断的有用线索。
- 胸骨后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，也可放射至颈、咽或下颌部，伴心慌、胸闷，可有烧灼感，一般无针刺或刀扎样疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解，提示心绞痛。
- 胸骨后或心前区针刺或刀扎样剧烈疼痛，可放射至颈、咽或下颌部，持续时间长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恶心、呕吐、恐惧或有濒死感提示心肌梗死，不典型表现为上腹部疼痛，少数患者无明显疼痛，以休克或急性心力衰竭为主要表现。
心电图(ECG)是诊断冠心病的重要辅助检查方法，心绞痛最常见的心电图是ST-T改变，包括ST段抬高或降低超过0.1mV，T波低平或倒置，心肌梗死最常见的心电图是坏死区域导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波），ST段抬高呈弓背向上或压低，T波倒置，并且宽而深，两肢对称。
对于怀疑冠心病患者可进行ECG运动试验，最常用的阳性标准为运动中或运动后持续2分钟以上的ST段水平型或下斜型压低超过0.1mV
近年来心肌核素灌注显像被广泛应用于冠心病的诊断及鉴别诊断，明显优于ECG运动试验，心肌灌注核素显像不是诊断急性心肌梗死的首选检查方法，但是，在临床症状、酶学检查和心电图改变不典型的可疑急性心肌梗死患者，静态心肌灌注显像正常可以除外急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，并且可以检测心肌梗死后的心肌缺血，估价心肌活力和心肌梗死患者的预后。
心肌标志物如肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)和血清C反应蛋白（hsCRP）除了辅助心肌梗死诊断外，其峰值越高预示着患者预后越差。
# 入院后首次诊断冠心病的处理
无禁忌证的情况下应尽早口服β受体阻滞剂（美托洛尔）、降脂药物（辛伐他汀）、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利），改善心肌血供及降低心肌氧耗。
评估冠状动脉狭窄程度和是否有心肌缺血。冠脉CT造影和冠脉造影是诊断冠状动脉狭窄最直接的检查方法
# 特殊情况下冠心病的处理
对于突然发作的心绞痛或心肌梗死
- 除了及时中止诱发因素外
- 硝酸甘油是缓解症状的首选药物，能够扩张冠脉及外周血管降低阻力，增加冠脉供血，减少静脉回心血量降低心脏负荷
- 吗啡能够有效镇痛，减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感，降低心肌氧耗
- β受体阻滞剂（美托洛尔）能阻断交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用
- 阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗对于预防动脉血栓具有较好疗效。
- 降脂治疗（辛伐他汀）可以稳定斑块，改善内皮细胞功能
- 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能够降低心肌缺血、改善恢复期心肌重构，减少急性心肌梗死病死率和充血性心力衰竭的发生，在无禁忌证的情况下应尽早使用。
对于急性心肌梗死引起的心力衰竭和休克
- 静脉滴注硝酸甘油是最佳治疗药物，可减轻左心室前负荷和扩张冠状动脉改善血流
- 也可应用吗啡、ACEI和利尿剂。
- 对于12小时以内的心肌梗死患者，无明确禁忌证应该及早进行心肌再灌注治疗，包括溶栓治疗和紧急经皮冠状动脉介入术（PCI）
# 心力衰竭
# 心率失常
# 心律失常
# 心律失常控制目标
心律失常控制目标是心脏泵血功能能够维持血流动力学稳定。
- 鉴别心律失常性质属于良性（功能性）、潜在恶性（有害）还是恶性（严重有害）对手术的安全性非常重要。
- 良性心律失常见于无器质性心内外疾患者，常由自主神经功能失衡等所致，多无症状，可表现为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、房性或室性期前收缩、一度或二度房室传导阻滞、右束支传导阻滞，多不需要抗心律失常药物治疗，一般能耐受手术
- 对于潜在恶性或恶性心律失常，需要纠正基础疾病、抗心律失常治疗或安置心脏起搏器后才能手术。
# 窦性心动过速
窦性心动过速：成人窦性心律的频率超过100次/分为窦性心动过速（sinus tachycardia）。
# 窦性心动过速有什么表现？
最常见的表现是心慌、气短，如果心率高出100次/分不多，有部分没有不舒服感。如果有基础心脏病，还会有基础心脏病发作引发的症状。
# 病因
窦性心动过速可见于
- 健康人吸烟。
- 饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。
- 某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压或者休克状态、嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。
- 窦性心动过速通常逐渐开始和终止，频率大多在100~150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。
# 窦性心动过速的治疗
窦性心动过速的治疗应针对病因和去除诱发因素
- 如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。
- 必要时β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）可用于减慢心率。
┗ 0.9%NS 40mL
# 窦性心动过速的预后
窦性心动过速的预后与心率快慢及是否合并基础心脏病有关。
- 如果心率不超过150次/min，没有器质性心脏病，预后良好。
- 如果有器质性心脏病，且心率超过150 次/min，就会增加心肌耗氧量，心输出量减少，预后不佳。
# 窦性心动过缓
窦性心动过缓
- 阿托品试验心率较基础心率小于20％
- 极限疲劳运动后心率<90次/分
- 三度房室传导阻滞
- 完全性左束支传导阻滞
- 完全性右束支传导阻滞合并左束支分支传导阻滞
有发生心脏停搏的危险，需要安置临时或永久心脏起搏器后才能手术。
- 阿托品1支 iv；
- 异丙肾上腺素1支＋NS50ml ivvp；
**✦ 去甲肾上腺素：**激动 α 受体作用强大，对 α1 和 α2 无选择性，对心脏 β1 受体作用较弱，主要引起血管平滑肌收缩，皮肤、黏膜血管最明显，其次肾脏血管，使血压升高。
小剂量收缩压升高，而舒张压升高不明显，脉压差增大，较大剂量时，收缩压和舒张压同时升高，脉压差减小。
**✦ 肾上腺素：**为 α、β 受体激动剂，即可作用于血管平滑肌上的 α1 受体，使血管收缩（皮肤、黏膜、肾血管为主）；又可激动 β2 受体使血管舒张（骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主）；还可作用于心肌、窦房结、传导系统的 β 受体，加强心肌收缩、提高心率、加速传导、增强心排。
一般来说，在皮下注射或低浓度静脉注射时，收缩压上升，舒张压下降；较大剂量静脉注射时，收缩压及舒张压均显著升高。
**✦ 异丙肾上腺素：**为 β 受体激动剂，对 β1、β2 受体选择性很低。
激动 β1 受体，对心肌产生正性肌力、传导、频率作用，相比于肾上腺素，异丙肾作用更强；激动血管平滑肌的 β2 受体（骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主），使血管舒张。
由于心脏兴奋和外周血管舒张，常使收缩压升高而舒张压下降，脉压差增大。
| 代表药物 | 分类 | α1受体 | β1受体 | β2受体 | 作用 | 临床应用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ✦ 去甲肾上腺素 | α 受体激动剂 | +++ | ++ | +- | 升血压药 | 低血压 休克 |
| ✦ 肾上腺素 | α、β 受体激动剂 | ++++ | +++ | +++ | 强心药 | 心脏骤停 过敏性疾病 |
| ✦ 异丙肾上腺素 | β 受体激动剂 | - | +++ | +++ | 缓慢型心律失常 | |
| 血管收缩 （皮肤、黏膜、肾血管为主） | 强心肌收缩 提高心率 | 血管舒张 （骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主） |
# 房颤
心房颤动患者应进行心脏彩超检查，如果有心内附壁血栓，应先到心脏科治疗后才能手术，心率控制在80-100次／分、心内无附壁血栓可实施手术，围术期应加强抗凝治疗；
2017年发表在Annals of Internal Medicine上的Atrial Fibrillation（AF，心房颤动），IF 17.135，该期刊主办方是American College of Physicians（美国内科医师学会）。
前言：AF的管理已经出现了新的选择：
CHA2DS2-VASc评分已经成为预测血栓栓塞风险的标准；
非Vit K依赖的口服抗凝药已被批准用于预防血栓栓塞，而且其拮抗剂也已可用。
导管消融更频繁的用于预防复发性AF，密闭的左心耳装置用于无法接受全身抗凝的患者。
（closure of the left atrial fibrillation是啥玩意？请看下图：）
以前的内科教材上说AF的三大治疗原则：控制心室率、抗凝与复律。
第9版内科学：心房颤动的治疗强调长期综合管理
- 在治疗原发疾病和诱发因素基础上
- 积极预防血栓栓塞
- 转复并维持窦性心律失常
- 控制心室率
这是房颤的基本原则。
# 减少症状
控率or控律
- 对于无症状的患者，首选室率控制策略；
- 而有症状者则可首先考虑尝试节律控制。
室率控制
适用人群：除无症状者外，高龄者（≥ 80 岁）以及大多数心衰患者也应首选。新发房颤转复后的维持策略应选控率。
目标
- 严格标准：静息 < 80 次/分；（传统目标是静息时60-80bpm，中等活动时90-115bpm。）
- 宽松标准（适用于无症状及左室射血分数正常者）：＜110次/分
- 研究发现，与宽松的心率控制（≤110bpm)相比，严格的心率控制（≤80bpm)并无获益。
方法
- β 受体阻滞剂：美托洛尔 25-100mg bid PO；
- 常规选择
- 合并急性冠脉综合征
- 非二氢吡啶类 CCB：地尔硫卓（缓释剂型）30mg tid/90mg qd PO 或维拉帕米80－120mg tid/qid PO
- 一般为合并COPD、支气管炎、支气管哮喘的患者
- 洋地黄类：过去是一线药物，现在并非一线选择药物。由于地高辛无负性肌力作用，故可用于合并左室收缩功能降低心衰患者（0.125-0.25mg qd PO）
- 合并心衰患者
- 胺碘酮：其余药物单用或联用无效时可选。
- 当药物治疗无效时，也可考虑采用房室结消融联合心室起搏来控制心室率。
- β 受体阻滞剂：美托洛尔 25-100mg bid PO；
药物选择 阶梯治疗 
复律&节律控制
适用人群
- 有症状者；控率失败者，相对年轻者（＜65 岁）；有可逆的继发因素（如甲亢、心包炎、肺炎、肺栓塞）且已纠正者应行转复，但不需维持治疗；新发房颤者应至少进行1次复律；心动过速心肌病者。
- 另外，也需要结合病人的主观意愿做出决定。
紧急电复律指征
- 血流动力学不稳定——严重左心衰、持续低血压、持续心肌缺血、房颤伴预激综合征。
方法
# 预防栓塞
心房血栓所致血栓栓塞是房颤的最大威胁。除血栓风险很低的患者外，在充分评估出血风险后，均需要考虑抗栓治疗。
如下两类患者需抗凝治疗：
房颤持续时间≥48h的复律患者
该类患者在转复后的短时间内，血栓栓塞风险明显增加。因此不论 CHA2DS2-VASc 评分如何或采用何种复律方法，都应进行「前三后四」的抗凝治疗。
符合长期抗凝治疗标准
- CHA2DS2-VASc 评分与抗凝选择
- 非维生素K拮抗剂口服抗凝药（Non-vitaminK antagonist oral anticoagulants，NOAC；包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）与华法林均为I类推荐。相比于后者，NOAC 使用便利（不需常规检测 INR），缺血性脑卒中和大出血发生率和华法林相似或更低，部分专家建议将其作为优选；但 NOAC 也有较为昂贵、无简单易行的血药浓度监测方法、国内缺乏已批准的解毒/逆转药物等缺点。
- CHA2DS2-VASc 评分与抗凝选择
# 房颤+心衰
床边心电图+心内科急会诊
记录24小时出入量，控制液体入量及速度
降低血容量，减轻前负荷
- 给速尿20mg qd 螺内酯 20mg qd
室率控制
- β-block 倍他洛克 23.75mg qd
血压控制
- ARB 厄贝沙坦片 150mg qd
复律
可达龙：
- ┏ 5%葡萄糖注射液 10mL（10min 静推 ST）
┗ 胺碘酮注射液 150mg - ┏ 5%葡萄糖注射液 44mL（5mL/h 微泵静推维持 ONCE）
┗ 胺碘酮注射液 300mg
监测肾功能、电解质、心肌酶谱及NT-PRO BNP，完善动态心电图
急查血常规、血生化、Pro-BNP、凝血谱
