围术期胃肠系统

住院医师

• 遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！

• 病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！

• 处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！

• 重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！

• 不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：

  • 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
  • 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
  • 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
  • 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。

外科手术后的常见并发症

恶心呕吐

临床诊疗思维——恶心呕吐

恶心、呕吐是临床常见症状，胃肠道疾病、神经系统疾病或是药物如抗肿瘤药、吗啡类药等都可引起。

术后呕吐，常为麻醉反应所致，可停镇痛泵，麻醉作用消失后即可停止

• 但应排除胃应激性溃疡、胃潴留等。
• 要注意观察呕吐物及其颜色、量。
  • 胃应激性溃疡一般呕吐物为咖啡色。
  • 胃潴留呕吐量很大。
  • 麻醉反应的呕吐一般症状重，呕吐物不多，多为草绿色胃液。

• 外周：盐酸甲氧氯普胶（胃复安） 10 mg 1支 im，改善胃蠕动的顺应性；
• 作用在呕吐中枢：各种司琼：拮抗中枢、周围神经局部的神经元的 5-HT 受体。
• 一般外伤或术后病人，可短期应用注射用奥美拉唑钠等抑酸药，避免创伤性胃溃疡。

抗生素使用后反复恶心呕吐，关注白细胞CRP体温是否已经控制，如果控制可以考虑更换低级抗生素，请会诊

---

止吐药的区别

• 5-HT3受体、5-HT4受体、胆碱能受体、阿片受体、组胺受体、多巴胺受体等与恶心呕吐有关。
• P物质是一种神经激肽，位于中枢和外周神经系统神经元中，其通过NK-1受体介导发挥作用，与呕吐、抑郁、疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关。

作用部位	药物分类		多巴胺受体	M胆碱能受体	组胺受体	5-HT3受体
内脏传入神经	5-HT3受体拮抗药	昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼	-	-	-	++++
化学触发带	吩噻嗪类	氯丙嗪、异丙嗪	++++	+ ~ ++	++ ~ +++	- ~ +
内脏传入神经	苯甲酰胺类	甲氧氯普胺	+++	-	+	++
化学触发带	丁酰苯类	氟哌利多、氟哌啶醇	++++	-	+	- ~ +
	NK-1受体拮抗药	阿瑞匹坦、福沙匹坦、罗拉匹坦
其他	糖皮质激素	地塞米松
皮层	苯二氮䓬类	劳拉西泮、阿普唑仑
呕吐中枢	抗组胺药	苯海拉明、多西拉敏	+ ~ ++	++++	+	-
呕吐中枢	抗胆碱药	东莨菪碱透皮贴剂	+	++++	+	-
化学触发带	阿片受体拮抗剂	纳洛酮、甲基纳曲酮

止吐药的联用

不同作用机制的止吐药联用，可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。

联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。

术后恶心呕吐（PONV）

• 5-HT3受体拮抗药、糖皮质激素和丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇）是预防术后恶心呕吐（PONV）有效且副作用小的药。
• 对于中、高危POVN者，以上3种药可任选2种，甚至3种联合。
• 若预防无效，可联用其他不同作用机制的止吐药。如治疗顽固性术后恶心呕吐（PONV）可合并小剂量吩噻嗪类药。

推荐联合用药预防PONV，例如5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+地塞米松，5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+阿瑞匹坦，阿瑞匹坦+地塞米松，5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+氟哌利多，昂丹司琼+氟哌啶醇，昂丹司琼+倍他司汀，雷莫司琼+加巴喷丁，地塞米松+氟哌啶醇，氨磺必利+1种非多巴胺能止吐药，地塞米松+茶苯海明。

联合配伍
司琼 + 匹坦	匹坦 + 地米	司琼 + 氟哌利多	司琼+氟哌啶醇
昂丹司琼+氟哌啶醇	昂丹司琼+倍他司汀	雷莫司琼+加巴喷丁
地塞米松+氟哌啶醇	地塞米松+茶苯海明	氨磺必利+1种非多巴胺能止吐药

5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。

化疗所致恶心呕吐（CINV）

• CINV是由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。
• 按照发生时间，CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性、难治性5种类型。
• 急性恶心呕吐一般发生在给药后数分钟至数小时，并在给药后5-6h达高峰，但多在24h内缓解；
• 延迟性恶心呕吐多在化疗24h后发生，可持续数天，一般为2-5d。

阿片类药所致恶心呕吐

• 推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶醇的1种或2种作为首选预防药。
• 若仍发生恶心呕吐，可叠加另一种药物，或对顽固性恶心呕吐可加用小剂量酚噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱）或阿瑞匹坦。

福沙匹坦与5-HT3蛋白激酶拮抗药和地塞米松协同应用减少副作用

术前1-3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。诱导前予卡索匹坦150 mg口服也可预防术后恶心呕吐。

呃逆（打嗝）

• 巴氯芬片（力奥来素） 1片 口服

咯血

• 告病危、监护、吸氧、绝对卧床、去枕侧卧位；
• 垂体后叶素18u＋NS40ml ivvp （4ml/h）;
• 生长抑素 微泵静推 Q12H
• 蛇毒凝血酶1u iv；
• 卡洛环钠针80mg ivgtt；
• 止血敏6支＋止血芳酸5支＋5%GS250ml ivgtt；
• 抗休克、备血、补液；
• TAE；
• 手术；

术前慢性便秘

七大类通便药

泻药: 泻药是通过刺激肠道分泌和减少吸收增加肠腔内渗透压和流体静力压而发挥导泻作用。

• 可根据便秘的轻重,有针对性地选择泻剂。
  • 慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择刺激性泻剂,不可长期服用。
  • 急性便秘可选择盐类泻剂、刺激性泻剂及润滑性泻剂,但时间不要超过一周;
  • 对长期慢性便秘,特别是引起粪便嵌塞者,可使用灌肠的方法,灌肠液分盐水和肥皂水两种，温盐水较肥皂水刺激性小。

各类通便药

1. 容积性泻药（膨胀性泻剂）

   • 代表药物：欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。
   • 机制：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出。
   • 适应症：轻度便秘患者
   • 注意：用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。

2. 渗透性泻药

   • 代表药物：乳果糖
   • 机制：口服后在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并在肠道内形成高渗状态，通过渗透作用保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。乳果糖可以促使双歧杆菌明显增殖，而聚乙二醇4000抑制双歧杆菌生长
   • 适应症：
     • 适用于轻度和中度便秘患者，乳果糖特别适用于合并有慢性心功能不全，肾功能不全，肝性脑病及长期卧床的老年便秘患者。
     • 宜在早餐时一次服用。一至两天可取得临床效果。如两天后仍未有明显效果，可考虑加量。
   • 注意：
     • 需长期规律应用，最好不要间断，以维持正常排便，预防粪便嵌塞。
     • 对糖尿病患者慎用；
     • 对有乳酸血症患者禁用。
     • 乳果糖在开始服药时常会引起胃肠胀气和绞痛，一般为暂时性的，剂量过大，可引起水样腹泻。
   • 代表药物：聚乙二醇4000
     • 为长链线性聚合物，口服后几乎不吸收，不分解，以氢键结合水分子，有效增加肠道体液成分，刺激肠蠕动，引起水样腹泻，达到清洗肠管的目的。
     • 处方中无机盐成分与服用的适量水分，保证了肠道与体液之间的水、电解质交换平衡。

3. 盐类泻药

   • 代表药物：硫酸镁
   • 机制：口服不易吸收，停留在肠腔内，使肠内容积的渗透压升高，阻止对肠腔内水分的吸收，同时将组织中的水分吸引到肠腔中来，使肠内容积增大，对肠壁产 生刺激，反射牲地增加肠蠕动而导泻。其作用强烈，排出大量水样便。既可单独使用，又可与山梨醇或甘油配伍。同时应大量饮水。
   • 在清晨空腹服用，并大量饮水，以加速导泻和防止脱水。
   • 注意：
     • 盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。
     • 在排便反射减弱引起腹胀时，应禁用硫酸镁导泻，以免突然增加肠内容物而不能引起排便。

4. 刺激性泻药

   • 代表药物：沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物 ( 如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、酚酞等
   • 机制：主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。
   • 整片吞服。
   • 适应症：重度便秘患者短期使用。
   • 注意：这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会
     1. 影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。
     2. 蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。
     3. 酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。
     4. 刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用
   • 使用阿片类止痛剂的癌症患者，对本品耐受性差，可能会造成腹痛、腹泻和大便失禁，因此，不宜合用。不应与抗酸药同时服用。

5. 润滑性药物

   • 代表药物：甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂
   • 机制：具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出
   • 适应症：年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，10～50 润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘 (出口梗阻型便秘) 以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。多于给药后30min见效。
   • 注意：液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。

6. 促动力药

   • 代表药物：多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5- 羟色胺 4(5-HT4) 受体激动剂莫沙必利（加斯清）和普芦卡必利。
   • 机制：刺激肠肌间神经元，促进胃肠平滑肌蠕动,促进小肠和大肠的运转，对慢传输性便秘有效.可长期间歇使用。
     • 伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，==伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用==，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。
     • 5-HT4 受体激动剂==莫沙必利==（处方药）作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，促进排便，主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。
     • 普芦卡必利（处方药）是一种高选择性 5-HT4 受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响。可在一天中任何时间服用。不建议儿童及小于18岁的青少年使用本品!
   • 适应症：老年人慢传输型便秘最宜使用。
   • 注意：促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。国外有研究认为，普芦卡必利与老年患者心血管不良事件无明显相关，安全性和耐受性良好，但缺乏在中国老年人群中的安全性研究资料。

7. 促分泌药

   • 代表药物：鲁比前列酮、利那洛肽
   • 机制：
     • 氯离子通道剂：鲁比前列酮通过激活肠上皮细胞顶端的 2 型氯离子通道，促进肠上皮分泌，氯离子分泌，进而促进肠道黏液分泌。增加患者自发排便次数。
     • 鸟苷酸环化酶 C 受体激动剂：利那洛肽是肠上皮细胞顶端鸟苷酸环化酶 C 受体激动剂，通过增加细胞内外的环磷酸鸟苷，进而增加肠道氯离子、碳酸氢盐及水分的分泌，加快肠道蠕动。
   • 适应症：成人慢性特发性便秘，便秘型肠易激综合症 (只用于 18 岁以上女性患者)
   • 注意：鲁比前列酮 -Amitiza 用于治疗便秘型肠易激综合症时只能用于 18 岁以上的成人女性，儿童及成年男性禁用。对本品过敏和机械性肠梗阻病史者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。利那洛肽禁用于 6 岁以下的患儿或已知或怀疑机械性胃肠道梗阻患者。

8. 微生态制剂

   • 微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。
   • 直接补充人体正常生理细菌，调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中对人具有潜在危害的细菌。温开水或温牛奶冲服
   • 双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。

9. 益生元

   • 指的是一类虽不被宿主消化吸收，但可选择性刺激肠道内一种或数种细菌生长繁殖的可发酵食物
   • 益生元的标准
     • 必须抵抗胃酸、水解酶和胃肠道吸收
     • 易被肠道菌群发酵
     • 必须选择性刺激与健康相关的肠道微生物的生长、活性
   • 乳果糖
     • 增加粪便中的双歧杆菌和乳酸杆菌
     • 降低拟杆菌、梭状芽胞杆菌和肠杆菌的数量
     • 增加短链脂肪酸SCFA
     • 减少分辨中促致癌酶类的活性
     • 其本质是益生元，能够改善肠道菌群，用于治疗便秘及防治肝性脑病
     • 乳果糖显著增加AKK菌，减少脱硫弧菌
     • 
     • 乳果糖显著改善大便性状、缩短排便时间、降低排便困难
     • 

药物治疗时注意事项

1. 以生活方式调整 (足够的水分及纤维素摄入、合理运动、建立良好的排便习惯等) 为基础。
2. 梯度用药
   1. 依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药。
   2. 在此基础上，可视病情需要联合用药：
      1. 慢传输型患者可加用促动力药物
      2. 出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等。
3. 对轻度和中度慢性便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药，一种药物疗效不佳时，可联合应用通便药。
4. 对长期慢性便秘者，不宜长期大量使用刺激性泻药，因为药物可损伤肠壁神经丛细胞，造成进一步便秘。
5. 对结肠低张力所致的便秘，于睡前服用刺激性泻药，以达次日清晨排便，或用开塞露。
6. 对结肠痉挛所致的便秘，可用膨胀性或润滑性泻药，并增加食物中纤维的数量。
7. 注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻，常发生于粪便嵌塞的老年虚弱患者，粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致直肠壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻。

九种促进排便的食物

很多水果因为含有的非水溶性纤维会增加粪便中的水分，而水溶性纤维会增加粪便重量，两者作用即可改善排便效率。

注意没有香蕉！

1. 水：早上起床后，喝下2杯清水(约500毫升)。此时，喝下的水分80%被小肠吸收，10%被大肠吸收，能有效促进排便。另外，冷水更能刺激肠道，因此也更有助于排便顺畅。每天至少要喝8-10杯。可以坚持每晚睡前、夜半醒时和晨起后各饮一杯白开水。
2. 酸奶：许多乳制品，包括酸奶，含有被称为“益生菌”的微生物。益生菌通常被称为"好"细菌，它们可能有助于改善肠道健康和软化粪便。
3. 豆类、豆制品：大多数豆类，包括扁豆、鹰嘴豆和豌豆的膳食纤维含量都很高，而这些纤维是一种促进良好消化和减少便秘的营养物质。
4. 西梅：西梅（新鲜）和西梅果汁，在世界许多地方，都是便秘患者一种久经考验的家庭补救措施。西梅含有大量的纤维素，可以加速排便。它还含有山梨醇和酚类化合物，有益于胃肠道。
5. 小麦麸：便秘家庭疗法。它富含纤维素，能加速肠道运动，促进排泄物的排出。
6. 西兰花：西兰花含有磺胺，这可以保护肠道和缓解消化；还有助于防止某些危害肠道健康的微生物过度生长。
7. 苹果和梨：苹果和梨含有几种改善消化的化合物，包括纤维、山梨醇和果糖。同时也含有大量水分，有助于缓解和防止便秘。
8. 葡萄：葡萄的皮肉比很高，富含纤维，而且含有大量的水。为了缓解便秘，尝试吃一些葡萄吧。
9. 全麦面包、谷物和意大利面：全麦产品是纤维素极好的来源，可以增加粪便的重量，加快了材料通过肠道的流动。

腹胀疼痛

腹痛者需鉴别是否为肠梗阻/出血/吻合口瘘

• 腹部疾病（排除急腹症）
  • 机械性？
  • 排便？
  • 电解质K+
  • 腹水B超
  • 必要时腹部B超（肝胆胰脾）、腹部立位平片、腹部CT
• 心血管疾病（排除心源性腹痛）
  • 心梗
    • 心肌酶谱
  • 胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！
• 宫外孕
  • 对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG。
• 无外科手术指征
  • 胃炎
    1. 抗酸剂
       • 适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。
       • 氢氧化铝（片剂），餐前 1 小时口服
    2. 抑酸剂
       • 适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。
       • H2 受体拮抗剂（雷尼替丁）
       • 质子泵抑制剂（PPI）（奥美拉唑、泮托拉唑）
    3. 胃黏膜保护剂
       • 适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。
       • 铝碳酸镁（片剂） （达喜）2# tid 嚼服
       • 硫糖铝
    4. 促胃动力药
       • 适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者。
       • 甲氧氯普胺（片剂）
       • 多潘立酮（片剂）
       • 伊托必利（片剂）
       • 莫沙必利（片剂）
    5. 消化酶类药
       • 适用于胃酸偏低或食欲减退等症状为主者
       • 米曲菌胰酶（片剂），需整片吞服于饭中或饭后服用
       • 胰酶肠溶胶囊（胶囊）
  • 胃肠炎
    • 抑酸
      • 常规拉唑
    • 胃粘膜保护
      • 铝碳酸镁咀嚼片（达喜）2# tid 嚼服
    • 益生菌
      • 米曲菌胰酶片（慷彼申） 吞服
    • 平滑肌解痉药
      • 阿托品
        • 阿托品在解痉上，因为其心动过速、口干、皮肤干燥等副作用太大了，所以个人一般很少使用。
        • 除非在腹痛患者胆道或胃肠道痉挛时引起的迷走神经反射（腺体分泌过多、心动过速等）；
        • 阿托品和 山莨菪碱（654-2）用于解痉方面的副作用（口干、心动过缓）正好对抗这种迷走反射，胆道解痉用阿托品是因为胆道痉挛时这种迷走反射比胃肠道强烈，而阿托品副作用也相对较强烈。
      • 间苯三酚
        • 一种直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌的非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药
        • 它最大特点是在解除平滑肌痉挛时，不会产生一系列抗胆碱样不良反应，不会引起低血压、心律失常等。
        • 因其没有口干、心动过速等副作用，患者比较好接受，尤其是孕妇也可以使用这点很赞！
        • 另一药理特性是只作用于痉挛的平滑肌，对正常的平滑肌影响极小。因此，间苯三酚较适合于老年、有心血管疾病患者使用。
        • 临床上，间苯三酚治疗急性胃肠炎、胆囊炎、肾绞痛、胆结石等引起的痉挛性腹痛
      • 节律规律化
        • 曲美布丁片（援生力维）：为解痉剂，直接作用于平滑肌相应离子通道，其对平滑肌运动有双向调节作用，对胃肠道平滑肌具有较强的松弛作用，能缓解各种原因引起的痉挛，对腹痛疗效较明显。
          • 对胃肠道平滑肌双向调节作用，调整胃运动节律，改善胃排出功能；
          • 改善慢性胃炎伴随的腹胀、腹痛等消化系统症状；
          • 调整肠运动节律，改善肠运动状态；
          • 改善肠易激综合征伴随的食欲缺乏、腹鸣、腹泻、便秘等消化系统症状，也用于肠道易激综合征。
      • 对于胃肠道平滑肌的痉挛，一般都能止痛；
      • 对于胆囊炎、肾绞痛等，一般有炎症渗出，个人认为单用上述三种药都不能止痛，需要加用非甾体类抗炎药。
  • 无效，则消化科会诊

胃溃疡

1. 铝碳酸镁咀嚼片 TID
2. 替普瑞酮胶囊，口服50mg（1粒）TID，饭后服用
   1. 急性胃炎、慢性胃炎急性加重期，胃粘膜病变（糜烂、出血、潮红、浮肿）的改善。
   2. 胃溃疡。
3. 泮托拉唑钠肠溶片 BID

胃纳差+便秘

术后胃纳差3天，大便未解，无明显腹痛恶心

胃肠动力药

促动力药物是一类能增加胃肠推进性蠕动的药物，其可促进和刺激胃肠排空，降低内脏高敏感，并可减少胆汁、酸反流，改善消化不良等症状，也可发挥止吐等作用。临床可用于胃炎、胃食管反流病（GERD）、胃轻瘫（GP）、反流性食管炎、功能性消化不良（FD）、功能性便秘、假性肠梗阻（IPO）、肠易激综合征（IBS）等疾病的治疗。

根据药理作用和作用靶点的不同，促动力药可分为多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂、阿片受体激动剂、阿片受体拮抗剂、胃动素受体激动剂、胆囊收缩素（CCK）受体拮抗剂。

多巴胺受体拮抗剂

多潘立酮、甲氧氯普胺、伊托必利

• 为力苏(盐酸伊托必利片) 50mg tid

5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂

西沙必利、莫沙必利、普芦卡必利

对比

单纯的5-HT4受体激动剂只有促动力作用，多巴胺受体拮抗剂一般兼有止吐和促动力作用。

医保分类	药品名称	医保情况	作用机制
	多潘立酮	止吐+胃排空，缓解颅脑外伤、抗帕金森药等引起	==外周多巴胺受体拮抗剂==
	甲氧氯普胺		==多巴胺受体拮抗剂（中枢性和外周性）/5-HT4受体激动剂==
胃肠动力药	西沙必利	未进入医保目录，可能与其心脏毒性有关	==非选择性5-HT4受体激动剂== 可促进、肠肌间神经丛中乙酰胆碱的释放，增强胃肠动力。 全胃肠动力药：下食道、胃、小肠、结肠、直肠
	莫沙必利	甲	强效、==选择性5-HT4受体激动剂== 全胃肠动力药，对上消化道选择性更高，可减少因结肠运动亢进导致的腹痛、排便次数增加、腹泻和软便等副作用。
	伊托必利	乙	==多巴胺D2受体拮抗剂==（抑制呕吐的作用） ==乙酰胆碱酶抑制剂== 全胃肠动力药，对上消化道选择性更高，可增强胃、十二指肠的收缩力，加速胃排空。
治疗便秘药物	普芦卡必利	乙	==高选择性和高亲和力的5-HT4受体激动剂== 全胃肠动力药，对结肠的选择性更高，可增强近端结肠的蠕动而减少远端结肠的蠕动，推进管腔内容物。 不影响健康受试者的胃排空。

普芦卡必利适应症：成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状

多潘立酮VS甲氧氯普胺

	甲氧氯普胺	多潘立酮
作用机制	中枢和外周多巴胺D2受体拮抗剂	外周多巴胺D2受体拮抗剂
作用部位	上消化道为主	上消化道为主
血药浓度达峰时间	0.5-1h	0.5h
半衰期	2-4h	7-8h
止叶作用	有	有
血脑屏障	易透过	不易透过
代谢途径	CYP2D6	CYP3A4
主要不良反应	锥体外系反应	催乳素作用
锥体外系作用	有	罕见
心脏不良反应	极少	国外有报道
血清泌乳素升高	常见	见
药物相互作用	多	较多

阿片受体激动剂

曲美布汀

不良反应

• 胃肠动力药常见的不良反应是腹痛、腹泻、肠鸣等, 这是胃肠动力增加的表现。
• 偶见头晕、头痛、嗜睡、倦怠、转氨酶升高等。

微生态制剂

• 康碧申 340mg tid

维生素缺乏性消化不良

• 维生素B1注射液 0.1g 肌肉注射 QD

药物	作用机制
多潘立酮
莫沙必利
普芦卡必利

腹部胀气+肛门排气少+便秘

除去普外科消化科疾病，一般都是长期卧床致大便不通

• 医源性因素：低钾、应用阿片类药物、抗胆碱能药物或钙离子拮抗剂

• 手术后腹胀是由于手术操作使肠道功能受到抑制，肠腔内积气太多所致。

• 糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠内停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起肠道多气、腹胀、腹痛、腹泻等。

  • 胃肠减压，必要时肠镜

  • 尽早下床活动，促进肠功能恢复

  • 少吃会引起腹胀的食物，如牛奶、茄子、香蕉等

  • 西甲硅油乳剂1.2g 口服 TID

    • 可以改变消化道中存在于食糜和黏液内的气泡的表面张力，并使之分解。
    • 释放出的气体可以被肠壁吸收，并通过肠蠕动排出体外。

  • 厚朴排气合剂50mL 口服 ST

    • 可用于腹部非胃肠吻合术后早期的肠麻痹，主要症状有腹部胀满，胀痛不适，腹部膨隆，无排气排便，舌质淡红舌苔薄白。
    • 多于术后6小时、10小时各口服一次，每次十毫升。

  • 灌肠或肛管排气

  • 口服通便药+开塞露+下腹部热敷

  • 开塞露 20~40 ml 塞肛

    无效，CT提示结肠积粪

    • 甘油灌肠110mL+口服大便软化剂-杜密克（乳果糖）15ml bid po 通便

  • 事后诸葛亮：术前灌肠，尽量清空肠道。

  • 治疗原则：“先下后上”

    • “先下”：开塞露、甘油灌肠剂或肥皂水灌肠
    • “后上”：硫酸镁 30ml 口服 qid prn
  • 

  • 新斯的明针 0.5 mg im（仅限顽固性腹胀，注意禁忌症）

---

腹泻

撇开普外科消化科疾病，水电解质紊乱，酸碱失衡不谈，可使用：

• 蒙脱石散 3g tid；蒙脱石散，once，泡水冲服；
  • 蒙脱石是一种硅酸盐晶体，晶体呈层纹状结构，具有巨大的表面积，3g的蒙脱石刚好可以覆盖正常成年人的整个胃肠壁，并且能够持续6小时以上。
  • 蒙脱石对消化道黏膜具有很强的覆盖保护能力，修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，具有平衡正常菌群和局部止痛作用。
  • 蒙脱石散应空腹服用，通常在饭前2小时服用最佳，同时服药后2小时内禁饮禁食，避免蒙脱石散与食物发生黏附，影响药物在疾病部位的覆盖，利于药物充分固定、吸附和抑制细菌、病毒和毒素。
• 用肠道益生菌来调节肠道菌群：
  • 四联活菌片；复方嗜酸杆菌片（益君康）1#TID
  • 先用蒙脱石散，再用益生菌，至少间隔1～2小时
• 顺便做粪常规，看有无感染。
• 中药：黄连素 100mg po tid（适用于湿热型腹泻和急性胃肠炎腹泻。对于胃肠功能虚弱型的腹泻、肠易激综合征等慢性腹泻可能不太适合）
• 抗菌药
  • 抗菌治疗对需住院的重症患者、并发菌血症或免疫受损者可能有益，环丙沙星或阿奇霉素口服。
  • 蒙脱石散+口服抗菌药物治疗腹泻：由于前者能覆盖于胃肠黏膜，影响抗菌药物作用，同时可吸附抗菌药物从粪便排出，故所以两者最好不要一起用，如果联用应分开服用。
  • 蒙脱石散与抗菌药物左氧氟沙星联用，先服用抗菌药物，至少间隔1～2小时
  • 蒙脱石散与小檗碱、庆大霉素联用时，两药至少间隔6小时。
  • 尽量避免蒙脱石散与红霉素、阿奇霉素联用
• 补充水、钠和钾丢失的失水
  • 口服补液盐Ⅲ
  • ORSⅢ 规格为 5.125 g/ 包，临用前需要加入 250 mL 水配置成总渗透压为 245 mOsm/L 的低渗溶液

值得注意的是，若蒙脱石散与抗菌药物、益生菌制剂，3种药物联合使用，可先服抗菌药物，然后用蒙脱石散，最后用益生菌制剂，两药至少间隔1-2小时。