围术期肝胆系统
住院医师
遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！
病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！
处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！
重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！
不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：
- 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
- 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
- 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
- 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。
# 外科手术后的常见并发症
# 术前慢性疾病
# 慢性肝病
# 控制目标
连续肝功能评估证实病情稳定，短期内未进一步恶化，无严重门静脉高压及腹水，白蛋白大于35g/L，转氨酶升高在3倍以内或者胆红素升高在2倍以内，凝血功能正常，一般可耐受中小手术或1小时左右的手术。
# 诊断与处理
慢性肝病诊断：慢性肝病根据肝脏损伤程度临床表现上症状轻重不一，常见的症状是容易疲乏、食欲减退、消化不良及厌油膩，偶有上腹不适、黄疸、肝掌及蜘蛛痣等。通常根据病史、临床表现及肝功能检查即可诊断。
# 入院前己明确诊断慢性肝病的处理
- 首先进行连续的肝功能评估。
- 如果疾病在控制目标以内，无需特殊处理，一般能耐受中小手术，围术期注意避免使用加重肝脏损害的药物；
- 轻微的凝血功能PT延长，可以肌内注射维生素Kl治疗。
- 转氨酶或胆红素升高超过控制目标，予以还原型谷胱甘肽、S-腺苷蛋氨酸和N-乙酰半胱氨酸等保肝治疗，熊去氧胆酸降胆红素治疗，或者请消化科医师协助治疗，达到控制目标后才能手术
- 严重的门静脉高压或腹水患者禁忌手术。
# 入院后首次诊断慢性肝病的处理
- 完善肝功能及腹部彩超检查，明确导致慢性肝病的病因，如病毒、酒精、药物等，并连续评估肝功能状态
- 余同上
# 特殊情况下慢性肝病的处理
慢性肝病短期内肝功能急剧恶化可导致肝性脑病，大多数肝性脑病发病可以找到诱发因素，如消化道出血、高蛋白饮食、低钾碱中毒、低血容量和缺氧及使用加重肝脏损伤的药物，如地西泮、巴比妥类药物。应及早识别肝性脑病并去除诱发因素，减少和去除肠道内氨源性毒物的生成和吸收，同时促进体内氨的清除和拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用，包括限制蛋白摄入、清洁肠道、防治便秘，静脉使用鸟氨酸、门冬氨酸、氟吗西尼及支链氨基酸治疗等。
# 术后急性起病
# 胆红素急剧升高
WBC↑、CRP↑、胆红素↑ → 腹部CT → 急性胆囊炎
舒普深抗感染
消化科+肝胆外科会诊
# 术后肝功异常
ALT/AST/LDH/CK/CK-MB/CTnT升高
横纹肌溶解可能（肾内科）
- 实验室检查，肌酸激酶升高，尿潜血阳性，诊断明确
- 考虑患肢血供存在缺血请你情况
- 记尿量
- 碱化尿液：保持尿pH＞6.5
- 监测血气、尿常规
心肌酶谱（心内科）
- 以CK升高为主
- 完善心电图
- 完善心超
- 监测心肌酶谱
肝功能（消化内科）
- 保肝解毒药：
还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）1.8g + NS 250mL - 阿思欣泰（乙酰半胱氨酸） 8g QD iv 小分子护肝效果更好 - 保护肝脏线粒体结构，促进肝细胞再生，清除自由基。用于酒精中毒性肝病，药物性肝病。
甘草酸类抗炎护肝药：
- 甘草酸二铵；异甘草酸镁（天晴甘美）150mg + 10%葡萄糖 250mL；
类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用，改善免疫性因子对肝脏的慢性损伤。
- 用于慢性病毒性肝炎，自身免疫性肝炎，药物性肝病。
抗氧化类药物：
水飞蓟宾、双环醇
- 抗脂质过氧化，抗纤维化，清除自由基，维持细胞膜稳定，促进肝细胞再生。用于急、慢性肝炎，肝硬化，药物性肝病首选。
退黄利胆：
注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）1g + 5%葡萄糖 250mL
促进胆汁排泄，对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤有效，胆汁淤积首选
肝细胞膜修复保护剂：
- 口服：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）2# TID，改善ALT、AST、a-L岩藻糖苷酶、纤维连接蛋白
- 静脉：多烯磷脂酰胆碱注射液+5%葡萄糖注射液
可促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，降低脂肪浸润，协调磷脂和细胞膜的功能，、减少氧化应激与脂质过氧化、抑制肝细胞凋亡、降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化、防治肝纤维化，脂肪肝，酒精肝首选
口服+静脉护肝
# 诊疗
# 鉴别肝炎肝病or药肝
完善肝炎、自免肝指标，肝脏B超
- 药物性肝损伤临床路径（2016年版）明确指出：根据肝损伤类型，合理选择抗炎保肝类药物的治疗。
- 谷胱甘肽或乙酰半胱氨酸来清除自由基
- 肝细胞损伤型（ALT↑）可选择甘草酸制剂、双环醇；
- 胆汁淤积型（Bil↑）可选择熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。
- 慢性乙型肝炎临床路径（2016年版）明确指出：保肝药物选择包括还原型谷胱甘肽、多烯磷酸胆碱、甘草酸制剂、双环醇、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，用药时间视病情定。
- 非酒精性脂肪性肝病临床路径（2016年版）明确指出：应用保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化。
- 保肝抗炎药物：合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素(宾) 、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸（优思弗护肝）、S2腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1～2种药。
- 药物性肝损伤临床路径（2016年版）明确指出：根据肝损伤类型，合理选择抗炎保肝类药物的治疗。
# 药物性肝损伤
口服
- 多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）456mg TID
静脉
- ┏5%葡萄糖注射液250mL
┗注射用还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）1.2g - ┏ NS250mL
┗异甘草酸镁注射液（天晴甘美） 150mg
