围术期神经系统

住院医师

• 遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！

• 病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！

• 处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！

• 重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！

• 不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：

  • 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
  • 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
  • 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
  • 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。

外科手术后的常见并发症

中枢神经系统

头痛

散利痛（复方对乙酰氨基酚片(Ⅱ)）

• 适应症为用于普通感冒或流行性感冒引起的发热
• 也用于缓解轻至中度疼痛如疼痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。

检查患者心率、血压，评估是否急诊CT

谵妄

高龄病人接受手术后常见的并发症

• 可小剂量使用奥氮平控制急性症状。
• 可以及时帮主管医生申请个神经内科或精神卫生科会诊，因为好人会有好报。

烦躁

1. 观察生命体征，若无殊：
   • 安定1片 po；
   • 安定5-10mg iv；
   • 吗啡1支 im ；
   • 丙泊酚1支 ivvp；
2. 必要时CT。

躁狂

本学科相关因素：围手术期的 低蛋白血症？电解质紊乱？感染？（伤口情况、呼吸道、泌尿道）炎性指标？长期无睡眠？

检查：血检、尿检

氟哌啶醇

• 肌注

• 静滴

• ┏ GLU 250mL
  ┗ 氟哌啶醇 10-30mg

• 禁忌：肺功能障碍

癫痫

癫痫持续状态时的处理

四肢抽搐，意识不清

抗惊厥治疗

• 首先予安定5-10mg iv；如果给安定后癫痫发作仍持续>2-3mins；苯巴比妥0.2肌注q8h（半小时起效）
• 德巴金400mg＋NS 40ml ivvp；

寻找癫痫发作的病因

• 采集病史并查体
• 询问癫痫发作的病史，以及其它疾病、创伤史，注意有无神经系统定位体征，其他疾病的体征，如感染、肝病、肾病、药物滥用等
• 查血常规、电解质、血钙、血气、肝功、尿素氮、肌酐、毒素、血清抗癫痫药物水平
• 如果病人病情稳定，应行头部CT以排除出血或占位性病变

难治性癫痫的抗惊厥治疗

• 如果在使用苯妥英钠后癫痫发作持续>30分钟
  • 应行气管插管
  • 另外追加5-10mg/kg苯妥英钠
• 如果癫痫发作持续>40分钟，可静脉予苯巴比妥20mg/kg，速度50-75mg/分，如果癫痫发作仍持续，可追加5-10mg/kg
• 如果予上述治疗后癫痫发作仍持续，或病人处在癫痫持续状态>1个小时，应予咪唑安定或异丙酚静脉麻醉

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脑水肿

脱水消肿：白蛋白+甘露醇+激素

• 甘露醇 100mL 120滴/分 静滴 Q12H

尿崩症

垂体瘤等疾病术后出现尿崩症

• 去氨加压素片（弥凝） #1 p.o. s.t.

围术期睡眠管理

失眠是手术患者围术期常见问题，根据世界卫生组织（WHO）制定的国际疾病分类（ICD）-10 标准，按照失眠形成原因不同分为境遇性失眠、慢性失眠、抑郁障碍性失眠、焦虑障碍性失眠、重性精神障碍性失眠等

失眠症状的改善可以明显缓解术后疼痛，促进早期下床活动及功能锻炼，提高患者舒适度及满意度，促进加速康复。合理使用镇静催眠药和抗焦虑药可改善睡眠、缓解焦虑，提高镇痛药效果。

• 规律作息，避免白天过多睡眠
• 催眠药
  • 苯二氮草类药物：地西泮（5mg，睡前半小时内）、阿普唑仑（0.4mg，睡前半小时内服用）、艾司唑仑（1mg QN）；
  • 非苯二氮草类药物：酒石酸唑吡坦（思诺思）（5~10mg睡前半小时内服用）；
• 抗焦虑药
  • SSRIS类药物
    • 单胺氧化酶抑制剂：曲唑酮片（美时玉） 1# 50mg QN
  • 复方制剂黛力新

1. 环境因素导致的单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药物，如苯二氮类药物（氯硝西泮或阿普唑仑）或非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普隆）。
2. 习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物（帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）及苯二氮类药物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑仑）。
3. 既往有其他精神疾病病史者，推荐按原专科方案用药或请专科会诊或转诊。

经验：入睡困难用思诺思，夜间易醒用安定；习惯性失眠用艾司唑伦，环境改变失眠用阿普唑仑。

联合用药

• 患者已经使用阿普唑仑，睡眠差，加用思诺思 5mg QN，如果还是差，改阿普唑仑为硝西泮 5mg qn
• 失眠伴有焦虑、抑郁的患者，单药效果差，可联合用药：盐酸曲唑酮片(美时玉) 50mg qn + 艾司唑仑1mg qn

精神科老师指导

排除患者存在呼吸系统疾病，呼吸功能可

• 阿普唑仑 0.5# 口服 QD8
• 阿普唑仑 0.5# 口服 QD12
• 阿普唑仑 1# 口服 QN
• 美时玉 0.5# 口服 QN

术前术后都要重视睡眠管理！！！

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术后昏睡

• 关注体温高热？WBC，D-dimer，Hb，PLT，血气分析，术前胸部CT，下肢深静脉B超，吸氧情况 完善心肌酶谱，心超和胸片，完善CRP、PCT和IL-6，评估肺部感染情况。
• 密切监测氧合，体温和炎症指标。

头部昏沉，眩晕伴呕吐

1. 术后3天内
   1. 麻药影响
   2. 止痛药影响
      1. 头晕是地佐辛的常见不良反应，还有恶心呕吐
   3. 在排除其他原因并不伴有其他症状情况下，无需特殊处理，仅需平躺休息；
2. 血压低？
3. 血红蛋白低？

• 敏使朗

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外周神经系统

神经病变，感觉异常

• 甲钴胺+维生素B1
• 甲钴胺与维生素B12
  • 针对周围神经病变，甲钴胺效果优于维生素 B12，因此不推荐维生素 B12 替代甲钴胺。
  • 针对因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞贫血，两者效果相当，可以相互替代使用。