围手术期并发症
住院医师
遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！
病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！
处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！
重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！
不仅仅是术后发热，几乎所有临床问题都可以参考这一模式，即：
- 发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，
- 然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。
- 相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。
- 当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。
# 外科手术后的常见并发症
# 感冒发烧
感冒俗称“伤风”，是一种上呼吸道感染，主要由原来存在于呼吸道的或外界侵入的病毒引起的。除了流感病毒，目前尚缺乏针对感冒病毒的特异性治疗，因此，感冒以对症治疗为主，绝大部分感冒药都只是治标不治本，只能缓解症状。
# 成人制剂
| 泰诺（酚麻美敏） | 泰诺林（乙酰氨基酚缓释片） | |
|---|---|---|
| 药品类型 | 复方制剂 | 退热类药品 |
| 功效 | 多种成分，多种功效，退烧、缓解感冒症状、止咳 | 单一成分，只负责退烧 |
| 对乙酰氨基酚含量 | 325mg | 650mg |
| 解热镇痛作用 | 更强 | |
| 治疗疾病 | 泰诺主要治感冒 | 泰诺林主要用于退烧 |
| 哺乳期 | 避免（抗过敏药和伪麻黄碱） | 安全哺乳 |
泰诺林
- 主要用于普通感冒或流行性感冒引起的发热；
- 也用于缓解轻至中度疼痛，如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经、癌性痛、手术后疼痛。
# 儿童用制剂
| 泰诺酚麻美敏混悬液 | 泰诺林混悬滴剂 | 布洛芬混悬滴剂（美林） |
|---|---|---|
| 儿童感冒 | 中度发热，在37.5-39℃的时候服用，退热快，30分钟快速见效 | 高烧，超过39℃了，强效退热，持续时间长，退热8小时 |
# 术后发热
重点关注：意识状态、生命体征、血糖、查体
外科术后发热是最常见的并发症，术后3天内都可能会有低热，一般在38℃以下，而且应该是一天比一天低。正常情况下，其变化幅度在0.5～1℃摄氏度范围内，超过1℃就应加以重视，并注意寻找原因。
40%的术后患者会出现发热
一般术后发热分为感染性发热和非感染性发热
- 针对感染性发热，应根据感染部位如肾、膀胱、尿道、前列腺的不同，可有相应症状，血象有WBC升高，尿液检查有红、白细胞，细菌培养阳性。治疗采取休息、补液、应用光谱抗生素或尿液培养选用抗生素。
- 非感染性热一般认为是药物引起的延迟性变态反应，抗原抗体复合物被白细胞吞噬，释放内源性致热源导致体温升高。处理措施为高热时给予物理降温，并停止应用引起发热的药物，对于合并有伤口周围红肿伴有液体渗出的患者应当高度重视。
术后发热，尤其是大手术后24小时内出现的发热，常常是术后机体的正常反应，属于手术创伤引起的非感染性炎症反应
原因是应激反应及组织渗出的吸收热。
- 手术反应热：关节置换术后常见，术后13h开始，其发热最高温度一般不超过 38.5℃，发热持续3天左右，发热时间＜4d，血尿常规、肺部X无殊
- 手术吸收热：在没有发生感染的情况下，手术切口愈合时，无菌性炎症释放的产物 IL-1、TNF-α、干扰素-γ、IL-6和少量坏死组织被人体吸收引起发热。IL-6 是与术后发热关系最密切的细胞因子。这是人体受创伤后组织愈合的正常病理过程。
输血或输液反应
- 输血后患者出现发热情况，其原因可能是血制品中有致热原导致发热，目前普遍认同的原因可能是患者经过多次输血，体内产生抗白细胞或血小板抗体，进而引起免疫反应而导致发热。
脱水热
- 骨折术后脱水热多出现在年龄偏大且合并有阴虚体质的患者
- 术前加术后长时间的禁饮食，如果术后没有能及时的补充足够的液体，患者术后会很快出现发热并伴有夜间盗汗的症状，往往在给予足够液体并通过辩证后口服滋阴清热类中药，从而很快恢复体温正常。
肠内营养
- 应用肠内营养的不高于38℃考虑脂肪乳入血导致的体温上升，一般不需特别处理或仅予以物理降温
当然一定要排除因感染引起的发热，感染引起的发热表现为体温比前几天有升高，出现寒战等。
感染性发热：往往体温较高＞38.5℃，常伴随白细胞升高
非感染性发热：炎性反应，血肿吸收，肺不张
术后第1天出现高热（>38.5℃）要留意
- 常见考虑两种情况：
- 血制品/药物的过敏
- 肺不张的吸收热
- 有甲亢的病人手术后要排除甲状腺危象。
- 术后38℃以上发热，可能是严重并发症的早期征象
术后3~6天发热，考虑感染可能。
术后发热原因5W
分类 术后发热出现时间 具体含义 Wind 术后1~2天 生理性：SRS由手术创伤所致
病理性：肺部原因，如肺炎、吸入性肺炎、或肺栓塞、肺不张。
查体：咳嗽咳痰，呼吸困难等。Water 术后3~5天 尿路感染，主要与留置导尿管有关。腹腔感染。 Walking 术后4~6天 深静脉血栓或肺栓塞。 Wound 术后5~7天 手术部位感染。 Wonder drug 术后7天以上 深部感染：吻合口瘘、脓肿
药物热（抗生素，β-内酰胺、磺胺类、万古和氟喹诺酮
深静脉置管引起的感染。
- 一般排除感染原因的术后非感染性发热，可以按照以下方法处理：
- ＜38°C ，首选物理降温
- ＞38.5℃，建议抽血做血培养，血常规及血气；
解热镇痛抗炎药
- 高达 80% 的发热是由手术本身导致的创伤和炎症反应引起。
- 对乙酰氨基酚片（又称扑热息痛、泰诺林）
- 苯胺类解热镇痛药
- 一方面能减轻机体炎症，同时也有轻度镇痛和降温的作用
- 其解热、镇痛作用强度与阿司匹林类似，但对凝血机制无影响，其抗炎作用也远不及布洛芬。
吲哚美辛栓（消炎痛栓）塞肛，一般1/2或1/3粒即可或复方氨基比林
老年人少用，嘱多喝水
散利痛 1片 口服
此处特别注意：直肠癌术后患者原则上不用此方法处理发热，实在要用需要了解吻合口位置，吻合口位置较低者术后近期严禁使用消炎痛栓降温，因可引起吻合口并发症！
地塞米松（以上无效）3-5mg iv 或甲强龙20-40 iv；
补液
- 注意：发热会引起水分大量丢失，要及时补充水分及电解质；禁食者也注意适当增加静脉补液。
| 适应症/功能主治 | 美林（布洛芬） | 泰诺林（对乙酰氨基酚） |
|---|---|---|
| 适用人群 | ＞6个月的儿童和成人 | ＞3个月的儿童和成人 |
| 头痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、咽喉痛、痛经 | 对痛经更适合 | 对头痛更适合 |
| 腹痛 | 不适合 | 不适合 |
| 消炎作用 | 风湿性关节炎和骨关节炎，对与炎症相关的窦性头痛、肌肉痛、耳痛、牙痛效果好 | 没有消炎作用（弱的环氧酶抑制剂，不能抑制中性粒细胞的激活） |
| 退热时间 | 最大退热时间：183分钟 | 最大退热时间：134分钟（在30分钟时的体温下降速度比布洛芬更明显） |
| 毒性方面 | 肾损伤 | 肝毒性 |
| 副作用 | 胃溃疡出血、胃烧灼感，延长出血时间 | 胃肠副作用较少 |
世界卫生组织（WTO）推荐的退烧药主要有两种：对乙酰氨基酚 和 布洛芬
退烧药有一定的肝肾毒性和神经毒性等副作用，重复使用同一种成分的退烧药，会导致幼儿肝脏的损伤。
如果服用一种退烧药品，仍然持续高烧，将两种退烧药交替使用：使用对乙酰氨基酚4小时后使用布洛芬，使用布洛芬6小时候再换对乙酰氨基酚
如果出现高热伴寒战，考虑有感染，
积极处理原发感染灶，控制体温，加强抗感染治疗，感染控制后，体温自然恢复正常。
首先要寻找原发感染灶（5处）
- 做全身体格检查
- 监测生命体征，如果出现休克要留意感染性休克。（如果发现休克，就赶快叫上级医生吧！）
- 怀疑感染就急查血常规；
- 出现寒战、高热时抽血培养；
- 白细胞、CRP、ER炎性指标↑
- 上呼吸道感染？
- 肺部感染？
- 手术部位感染？
- 切口感染？
- 尿路感染？
- 血栓吸收热？
- 导管相关血流感染
- 白细胞、CRP、ER炎性指标↑
- 处理
- 肺部感染？听诊啰音，复查肺部CT、痰培养
- 手术切口感染？查看切口有无红肿、渗液，输液部位有无蜂窝织炎表现。
- 脓毒血症？体温＞38.5留取血培养
- 泌尿系感染？尿常规寻找感染源
- 留导管培养
- 腹部CT
- 经验性使用抗生素（感染性休克等情况下还可考虑联合静推地塞米松抗炎）
- 考虑植入物，必要时联合利奈唑胺覆盖阳性菌
- 特殊病人请感染科/抗生素科等相关科室会诊
- 必要时完善tspot、ANA、ANCA、肿瘤标志物等排出结核及非感染性因素
- 源头处理
- Wind肺部
- 翻身活动，拍背咳痰，帮助肺部运动
- 止咳化痰药物（例如：氨溴索）
- Water泌尿道
- 大量喝水
- Walk下肢静脉血栓
- 变换体位、下床活动。
- 可酌情考虑穿着抗血栓弹力袜
- Wonder drugs药物热
- 停静脉抗生素替考拉宁
- 改口服斯沃
- Wind肺部
# 口腔护理
| 口腔炎、咽炎 | 口腔日程护理 | |
|---|---|---|
| 复方氯己定 | 复方硼砂含漱液 | 西比氯胺 |
# 止打嗝/输血前用药
- 氯丙嗪 12.5mg im；
# 全身水肿
# 水肿原因排查
意识、血常规、电解质
# 肾脏
- 尿量
- 尿常规
- 肾脏B超
# 心脏
- 心超
- proBNP
- 心电图
# 过敏
莫米松乳膏 外用
# 眼部不适
# 过敏
典必殊（妥布霉素地塞米松眼膏）
- 妥布霉素0.3％和地塞米松0.1％
- 适应症
- 对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况
- 眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可按受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应
- 有抗感染成分的复方制剂
# 炎症
左氧氟沙星
# 跌倒
病人跌倒，一种可能跌倒是原因：病人因行动不便、地面湿滑等导致跌倒，由于跌倒引起一系列损伤；另一种可能跌倒是结果：病人因自身疾病导致意识丧失、平衡失调引起跌倒。
碰到这种情况，马上做以下处理：
- 检查病人生命体征：首先徒手测量——脉搏（颈动脉、桡动脉、股动脉等）、呼吸、心跳；其次一起测量——血压、血糖等。
- 如出现心跳呼吸骤停，立即启动心肺复苏，并呼叫上级（华山医院可直接call 99院内急救小组）；
- 生命体征平稳的前提下进行创伤检查，看有没有造成皮肤、软组织或内脏的损伤，特别要关注有无颅脑损伤等。
碰到病人跌倒，此时还是建议让上级医生来一起处理，因为此时不单单是跌倒损伤的处理，还有社会问题，切记！！！（如果你是第一个发现的，切记第一件事情是急救，然后才是呼叫上级医生！虽然两件事情几乎是同时进行，但绝不能先离开现场跑去叫上级再行施救！可以考虑让身边的家属护士去叫上级医师）
# 围术期出血
# 普外科术后出血
# 常用止血药物用法
- 酚磺乙胺针 3000mg＋氨甲苯酸500mg＋5%GS250ml ivgtt；
- 凝血酶原复合物600u ivgtt
- 维生素K1注射液 30mg＋0.9%NS 100ml ivgtt；
# 骨科围术期失血
# 放置引流管
引流管放置24-48h后拔除
# 放置引流管的考虑
- 担心血肿，使切口张力增加，对切口愈合有一定的影响
- 担心感染的风险
- 血肿影响康复训练
- 研究显示，双侧TKA，一侧放置引流管，评估后续康复训练，无显著性差异。
# 引流管的夹闭
术后早期夹闭引流管，可使得膝关节腔内临时产生密闭腔隙起到“血肿填塞效应”，使渗血减少。夹闭时间长，该效应越明显，出血越少，但其副作用（如瘀斑、肿痛、功能影响）也越多。所以术后夹管多久效果最佳尚无定论。
颈椎术后不建议夹闭，一方面颈椎出血量少，另一方面，颈椎血肿会压迫气管和颈部血管，风险较大
腰椎术后，可以夹闭，压迫周围肌肉，减少出血
许娜娜2015的研究显示，TKA术后，引流管==夹闭3h==，可减少引流量和总失血量，不会增加术后并发症，不影响术后膝关节活动度
项群2014的研究显示，TKA术后，引流管==夹闭2h==组失血量、关节、皮下淤血发后疼痛、关节活动度评分最低。TKA术后，夹闭2h是理想夹闭时间选择。
# 冷疗
TKA术后膝关节周围进行持续冰敷，降低膝关节周围温度，应用比人体温度低的物理因子剌激机体，可经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出。
# 低白蛋白血症
原因：
- 系统性炎症：低白蛋白血症只能作为反映机体炎症程度的指标，而不是营养指标。是由于系统性炎症反应状态下，血管通透性增强，白蛋白外移，同时肝脏白蛋白 mRNA 表达被抑制，白蛋白分解增加所致。
白蛋白，有什么作用？
调节体液白蛋白构成了 70%～80% 的血浆胶体渗透压。
- 这一功能 2/3 是因为白蛋白的大分子量和高血浆浓度
- 1/3 是因为白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效应，即白蛋白为带负电荷分值，可吸引带正电荷分子进入血液系统，如钠离子、水
运输、胶体保护的稳定作用等
低血清白蛋白会增加各种并发症
治疗
- 低蛋白血症可引起水肿，对于水肿或者有积液或合并心衰的患者
- 人血白蛋白+呋塞米
- 静滴白蛋白能提高胶体渗透压，从而将组织间液回吸收入血管，消除组织间隙的水肿
- 输完后用呋塞米，可以使体内的水分快速排出，达到很好的利尿作用，减轻水肿，并避免血容量突增而加重心脏负担。
- 对于营养较差的患者或长期禁食的患者
- 加用白蛋白则不需要呋塞米，这里的白蛋白只是为了提供营养。
- 低蛋白血症可引起水肿，对于水肿或者有积液或合并心衰的患者
# 白蛋白使用适应证
《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》
- 如果非蛋白胶体溶液存在禁忌
- 白蛋白可考虑用于出血性休克、非出血性（分布异常性）休克、烧伤；
- 其次可用于减轻脑水肿、新生儿高胆红素血症、肝硬化大量（> 5L）腹水需行穿刺术、利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者、肝脏移植患者、血浆置换等；
- 但不能作为蛋白质的补充来源。
- 利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者可短期应用 25% 的白蛋白联合利尿治疗。
# 临床应用注意点
- 用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射时机体组织脱水，可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。
- 滴速：应以每分钟不超过 2 mL 为宜，但在开始 15 分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。
- 用量：使用剂量由医师酌情考虑。一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品 5～10 g，隔 4～6 小时重复注射 1 次。 在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品 5～10 g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。
# 临床使用 3 大误区
- 补充营养⛔️ 白蛋白仅在氮代谢障碍时为机体提供氮源，体内白蛋白含量正常的患者使用反而会抑制机体本身白蛋白的合成。另外，人血白蛋白分解产物缺乏合成其他蛋白质的一种必需氨基酸——色氨酸，且白蛋白降解半衰期长，输注白蛋白短时间内并不能发挥营养作用，营养不良患者应强调肠内外营养适当提供营养成分和热量。对于严重低蛋白血症的患者，补充白蛋白是为了保持基础血浆白蛋白水平以维持机体正常稳态。
- 提高免疫力⛔️ 参与机体免疫过程的是球蛋白，并非白蛋白。
- 补充血容量，广泛用于危重患者 ⛔️《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》提出：扩充血容量首选晶体溶液，其次为非蛋白胶体，最后是白蛋白。
- 《中国严重脓毒症 / 脓毒性休克治疗指南（2014）》[3] 指出：不推荐白蛋白作为首选复苏液体，因其并不能降低患者病死率，而且价格昂贵。
# 白蛋白静点之后，究竟要不要「常规」应用呋塞米？
实际上，目前对于白蛋白、利尿剂使用顺序的循证证据较少，且证据等级不高。
先白蛋白，后速尿一般认为，输注白蛋白后，机体胶体渗透压升高，组织间液进入血管，造成组织间隙水肿减轻、血容量增加、心脏负荷增加。利尿剂可扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量减少，减轻心脏负荷。因此，大家普遍认为：白蛋白静点后，常规用速尿。
先速尿，后白蛋白：有文献报道过白蛋白、速尿输液顺序对「肾病综合征患者」的影响：
- 尿量：采用不同给药顺序，两组患者尿量均明显增加，且程度相似；
- 尿蛋白排出量：采用先输注利尿剂的患者，尿蛋白排出量增加不明显；先输注白蛋白的患者，尿蛋白排出量则明显增加。
研究得出结论：应先输注利尿剂，后输注人血白蛋白，以减少蛋白的丢失，延长白蛋白在体内的留存时间。
临床医师经验浅谈
在高度水肿的患者，合并心衰，应该以排除体内多余的水分为主，先输白蛋白可以增加胶体渗透压，增加呋塞米利尿的效果；
对于肝肾综合征患者，主要是以肝功能差导致的白蛋白低，胶体渗透压下降引起的腹水，在没有急性心衰的情况下应该以保蛋白减少组织间水肿，腹水重也可以通过放腹水等方式减轻水肿。
如果液体都在组织间隙，血管里的水很少，你先用利尿剂是没有效果的，这就是利尿剂抵抗的原因之一。
如果是心衰患者，增加的血容量势必会导致心衰加重，那么先用利尿剂由于利尿剂的半衰期短，代谢尽了后，白蛋白仍把水拉回血管内势必加重病情，不可取。
白蛋白说明书中明确提出快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿。
结论：在关注使用顺序的同时更应关注液体输注速度和使用量，应掌握「严格、限量、分次、慢速、监测」五项基本原则，即： 严格掌握白蛋白使用指征、限制白蛋白使用总量、分次给药、慢速滴注、密切监测患者血液动力学改变。
# 气管插管适应症
- 意识障碍；
- 窒息；
- 血气（PCO2＞70，PO2＜40，PH＜7.2）；
- 家属同意；
