围手术期VTE诊断与治疗
骨科最高死亡率的并发症是什么？
静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。
创伤患者发生VTE的三大原因：
- 静脉循环瘀滞。
- 血管内皮损伤。
- 血液高凝状态。
# 骨科大手术后 下肢深静脉血栓形成
在接受骨科大手术后出现的深静脉血栓形成。
# 流行病学
由于静脉损伤、血液高凝和血流停滞等因素的影响，使得术后患者在下肢静脉内血液凝固形成血栓的风险大幅度提高。
根据2009年中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的报道，国内人工髋膝关节置换术后DVT的发生率为11.8％-58.2％，是影响术后患者功能康复的重要并发症之一
# VTE临床表现
DVT根据临床表现分为无症状型及有症状型
- 无症状型DVT指患者无临床表现，仅辅助检查（如彩超）提示血栓形成。
- 有症状型DVT的典型临床表现为骨科大手术后患者出现单侧肢体肿胀，皮温升高，可伴有疼痛。
- 起病急，剧烈疼痛，下肢突然肿胀。
# 肢体肿胀
是DVT最常见的临床表现，主要包括手术侧肢体的非凹陷性水肿，软组织张力增高，皮色泛红，皮温较健侧高，局部可出现水疱。血栓形成的部位不同，肢体肿胀的范围也不相同，如股静脉血栓可造成整个下肢的肿胀；而胭静脉血栓主要造成小腿肿胀。
# 疼痛
可表现为下肢肿胀局部疼痛，主要原因包括血栓引起的炎症反应和软组织张力增高。
# 发热
部分患者可因为局部急性炎症反应和血栓吸收出现低热。
# 其他临床表现
包括浅静脉曲张等。极少数患者可出现股青肿等严重并发症。
如果血栓滋长，使整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉痉挛——股青肿。
| 原发性深静脉瓣膜功能不全 | 深静脉血栓后遗症 | |
|---|---|---|
| 病史 | 长期站立或强体力劳动 | 静脉血栓 |
| 浅静脉曲张 | 局限于下肢 | 广泛，可涉及下腹壁 |
| Perths实验 | -（深静脉通畅） | 大多情况下 +（深静脉不通畅） |
| 静脉造影（最可靠） | 全程通畅，呈直筒状，大隐静脉明显扩张，瓣膜影模糊。 | 由完全闭塞——间断而不连续的再通——完全再通，呈特殊的迂曲而不规则形态；大隐静脉不一定扩张，瓣膜影消失 |
深静脉通畅试验（Perthes试验）
于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动10余次——
- 如静脉曲张更明显，张力增高——深静脉不通畅。
- 意义：不能切除或阻断浅静脉。
# 体格检查
- 无症状型DVT查体一般无特殊阳性发现。
- 有症状型DVT患者查体表现为下肢软组织张力增高和皮温升高。血栓可造成局部静脉出现炎症反应，从而导致局部压痛。小腿腓肠肌挤压试验（Homans征）阳性表现为小腿后方压痛，提示DVT可能。
。D·二聚体作为纤维蛋白复合物溶解时的产
# 辅助检查(常见诊断方法)
包括实验室检查和影像学检查。
# 血液学检查
主要表现为D-二聚体升高
- 灵敏度高（>99%），血浆D-二聚体>500ug/L（ELISA法）有重要的参考价值，对创伤患者建议适当提高阳性标准。
- D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。
- 因在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可导致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等。
# 多普勒超声检查
- 灵敏性、准确性均较高，是DVT检查的首选方法
# 螺旋CT静脉成像
- 准确性较高，可同时检查腹部、盆部和下肢深静脉血栓情况
# MRI静脉成像
- 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂
# 静脉造影
- 准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
# 静脉血栓栓塞症VTE治疗
# 非手术
①一般治疗：卧床、抬高患肢等。
②溶栓：尿激酶——病程不超过72小时的患者。
- 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好，预期生存期≥1年，出血风险极小的前提下，首选导管接触性溶栓
- 如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
- 一般较少使用
③抗凝药物
抗凝是DVT的基本治疗，对于创伤患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月
低分子肝素、利伐沙班和阿哌沙班
低分子肝素，可选择性拮抗凝血因子Xa活性，使用时需要根据体重进行调整，常用剂量控制在0.2-0.4mL/d
后两者通过口服给药，可直接抑制血浆中激活的Xa因子的活性部位，常用剂量为10mg/d（利伐沙
班）和5mg/d（阿哌沙班），持续时间一般为10～14天，部分情况可延长到35天。
④祛聚：右旋糖酐、阿司匹林、丹参。
# 介入
- 下腔静脉滤器
- 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
# 手术
出现股青肿时，应立即手术取栓
- 对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。
Fogarty导管取栓术
- ——原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时；
- 术后抗凝、祛聚2个月，防止再发。
重在筛查预防
# 骨科大手术后 肺栓塞
肺栓塞全称为肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PE)，与DVT一起都属于静脉血栓栓塞症。
- 广义而言，体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞，如空气、血栓、羊水、脂肪、转移癌等。
- 骨科大手术后PE特指接受骨科大手术的患者在术后形成下肢深静脉血栓，并由血栓脱落引起的肺栓塞，占术后死亡率的0.32％～0.41％。其中以髋膝关节置换术、髋部骨折手术最为常见。
# 临床表现
临床主要表现为骨科手术后，患者突然出现不明原因的呼吸困难和气促、虚脱、面色苍白、胸痛、咳嗽等一系列缺氧表现，并伴有昏迷、抽搐、呼之不应等脑缺氧表现。
典型的PE三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）在临床上出现的比例不超过1/3。
症状发作之前可能伴有下肢深静脉血栓形成表现。
# 肺动脉阻塞表现
呼吸困难和气促最为常见，其他包括虚脱、面色苍白、出冷汗等，常伴有胸痛、咳嗽、咯血等。
# 脑缺氧表现
包括昏厥、焦虑不安、神情淡漠、呼之不应、恐惧、恶心、抽搐等，其中昏厥可为PE的唯一或首发症状。
# 体格检查
- 最常见的体征为呼吸急促，呼吸频率超过20次／分；伴有心动过速、血压变化、发绀等。
- 严重可出现血压骤降甚至休克。
- 部分患者可出现低热。肺部可闻及湿哕音，胸膜摩擦音或肺实变体征。
- 较大的肺动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，表现为颈静脉怒张、呼吸困难、肝区疼痛等。可伴有心动过速，甚至舒张期奔马律等心脏体征。
- 部分患者可合并患侧下肢肿胀、皮温升高等下肢DVT体征。
# 辅助检查
包括实验室检查和影像学检查。
# 血液学检查
- 主要表现为D-二聚体升高，常常>500ug/L。
- 血气分析为氧分压下降等缺氧表现。
# 胸部x线片
对于肺栓塞的诊断缺乏特异性和敏感性。
- 无肺梗死的急性肺栓塞表现为肺纹理减少，透光度增加。
- 伴有肺梗死的急性肺栓塞表现为肺野的单灶或多灶性实变。
# CT肺血管造影
被称为“金标准”，敏感性和特异性都可达到95％以上
- 阳性征象包括血管完全阻塞、局部充盈缺损、造影剂流动缓慢、局部低灌注等。
# 核素肺通气/灌注扫描
是PE重要的诊断方法。
# 超声心动图
用于排除其他心血管方面疾病。
# 诊断
PE往往缺乏典型的临床表现和体征，诊断需根据临床表现、体征和辅助检查综合分析，确诊依靠CT肺血管造影检查。
# 肺栓塞的诊断要点
- 病史常常发生在骨科大手术后，是骨科大手术后患者死亡的重要原因之一
- 症状以呼吸困难和气促最为常见。
- 体征最常见的体征是呼吸急促。
- 辅助检查胸片可见肺野的单灶或多灶性实变，确诊依靠CT肺血管造影。
# 治疗
主要包括一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。
# 一般治疗
包括绝对卧床休息、高浓度吸氧、监测中心静脉压、镇痛、抗休克、解痉等。
# 抗凝治疗
防止血栓再形成和复发，常用药物包括低分子肝素、利伐沙班和阿哌沙班。
# 溶栓治疗
- 通过溶栓使得血栓面积减小，进而使得血管部分再通。
- 溶栓治疗需要掌握严格的适应证，近期有活动性出血或自发性出血的患者不可采用溶栓治疗，常用药物包括链激酶、尿激酶等。
比如术后不建议使用溶栓
# 手术治疗
主要指通过外科手术取栓，主要用于急性大面积PE、有溶栓禁忌证、对溶栓和内科治疗效果差的患者。
