围手术期皮肤并发症
# 围术期常见皮肤疾病
# 全身皮疹
红斑瘙痒 药疹?
- 甲强龙40mg 每天一次,注意护胃补钾补钙
- 扑尔敏 1ml 每晚一次,肌注
- 开思亭早晨1片
双侧臀部多个红肿皮疹
考虑皮炎
尿素软膏 外用 tid
也可以用艾洛松乳膏 外用 bid
口服仙特明 QN
# 皮肤过敏
# 药物过敏
- 立即停药;
- 5%GS10ml+葡萄糖酸钙 10ml iv;
- 地塞米松 3-5mg iv;
- 异丙嗪 50mg im;
- 若出现休克:请示上级+静脉通路+补液+升压药+肾上腺素+地米;
# 湿疹
# 口服药物
抗组胺类药物
- 扑尔敏、苯海拉明等第一代抗组胺药,具有抗过敏作用、镇静作用,可缓解湿疹引起的皮肤过敏反应。有嗜睡的不良反应。
- 西替利嗪、氯雷他定或地氯雷他定,为第二代抗组胺药,具有抗过敏作用,且没有嗜睡的不良反应。可以缓解瘙痒等皮肤过敏症状。
- 用药提示:只有在湿疹伴全身过敏瘙痒时,才建议口服抗组胺药物。
# 外用药物
- 丹皮酚软膏:抗过敏用药,有消炎止痒作用,常用于各种湿疹、皮炎、皮肤瘙痒、蚊虫叮咬红肿等皮肤疾患。
- 炉甘石洗剂:具有收敛,抑菌,止痒,消炎,保湿作用。可用于湿疹和痱子。炉甘石洗剂不宜用于有渗出液的皮肤。
# 激素类药物
外用糖皮质激素具有消炎,止痒和抑制皮损发作的作用。使用激素类外用药物,不宜长期、大面积使用,面部、腋下、腹股沟等皮肤细嫩部位及眼部避免使用。
# 外用抗菌药
湿疹一般不需使用抗菌药物,但当湿疹合并感染时,应联合局部使用抗菌药物。
莫匹罗星软膏(百多邦):具有抗革兰阳性球菌感染的作用,可用于湿疹等皮肤病引起的局部感染。
# 皮肤静脉炎
挂盐水频繁
# 口唇,周身带状疱疹
# 嘴角发炎
红霉素眼药膏也可
# 压疮
# 定义
压疮(PU)也称压力性损伤(PI),又名褥疮,是人体局部组织长期受压,引起血液循环障碍,产生的皮肤和/或深层组织的局限性损伤或坏死。容易发生在长期卧床的中老年患者身上,通常发生在骨隆突部位(常见于尾骶、髋部、足跟及肩背部)、与医疗器械或其他器械接触的部位。据有关文献报道,每年约有6万人死于压疮合并征。
# 压疮的并发症及危害
压疮可引发其他疾病和增加死亡率,压疮可能引发的并发症包括蜂窝织炎、骨髓炎、骨质破坏、菌血症、败血症,甚至死亡。
败血症是压疮最严重的并发症之一,在每10000例压疮患者中,有3.5%发生败血症及其相关的健康问题。
有调查显示,若压疮并发败血症,住院死亡率接近60%。
# 围手术期皮肤的护理(压疮的预防)
- 评估皮肤情况。对于新入院的卧床患者,应及时评估整体皮肤情况;若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械,应密切关注皮肤或黏膜受压情况。尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜。
- 保持皮肤清洁、干燥。
# 压疮危险评估量表
成人压疮评估量表:如 Branden 评估量表、Norton 评估量表、Waterlow 评估量表等。
小儿压疮评估量表:如 BrandenQ 评估量表、新生儿皮肤状态评分、Glamorgan 评估量表。
评估时机:在入院后 8 小时内完成。
预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应检查皮肤情况,做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换,每班严密观察并严格细致的交接患者皮肤情况。
# 体位安置与变换
- 妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起,确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外,避免患者长时间处于床头抬高超过 30°体位;侧卧位时保持背部与水平床面成 30°~ 40°夹角。安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触。
- 及时变换体位。根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频率和减压部位。
- 翻身时考虑组织耐受度、活动及移动能力、患者总体情况、治疗目标、皮肤状况及舒适 6 方面的因素。
- 教科书上指出的是,一般每 2 小时翻身一次,必要时每 30 分钟翻身一次。
- 英国国民健康保险制度(NHS)和一些私人机构对临床上预防压疮发生的翻身时间进行对比,并进行成本效益分析,提出:每四个小时变换体位是最有效的治疗成本,至少每隔 6 小时改变体位一次。
# 减压工具的使用
# 1、全身性减压工具
建议使用高规格泡沫床垫,也可使用交替充气床垫等减压床垫。
# 调整气垫充气量
- 过多充气会使界面压力高于微血管末端压力,降低减压效果。
- 充气量患者卧位时操作者双手可顺利插入身体为宜。每天检查充其量情况。
# 2、局部减压工具
软枕、预防性敷料等均为广泛使用的局部减压工具。
- 预防性敷料:泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料时,若敷料出现破损、错位、松动或潮湿,应立即更换。去除粘胶类敷料时,可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行 0°方向移除敷料,以免导致皮肤损伤。
- 足跟减压工具:可使用软枕或其他足跟托起用具,但不建议使用纸板、气垫圈等。
注意:
不使用圆形或环形护垫(增加局部组织压力和充血水肿),与材质无关。
# 伤口护理
# 伤口的评估
评估内容包括:
- ①部位;
- ②面积和深度(有无窦道、潜行);
- ③分期;
- ④气味;
- ⑤渗液量、颜色、性质;
- ⑥创面及创面周围皮肤情况;
- ⑦疼痛等。
# 常规伤口的清洁
- 每次更换敷料时,须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。
- 常规选择无菌生理盐水进行清洁。
- 建议采用擦拭或冲洗等方式,避免伤口组织损伤。
- 不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理。
- 谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮,避免冲洗液残留。
# 感染伤口的处理
- 若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛,且局部有波动感,怀疑形成脓肿,确诊后应配合医生行脓肿切开引流。
- 若出现伤口感染播散或全身感染症状,应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织,建议实施清创。
# 伤口敷料的选择
伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。须根据敷料特性和伤口情况选择使用。
# 疼痛的控制
- 保持伤口处于覆盖、湿润的状态。
- 建议使用更换频率较低、非粘性伤口敷料。
- 可使用调整体位等非药物止痛手段。
- 遵医嘱规范应用止痛药。
# 压疮的护理
# 压疮的分期
分期 | 特征 | |
---|---|---|
Ⅰ期压疮 | 皮肤完整,出现压之不褪色的局限性红斑(通常在骨隆突处等易受压部位)。与周围组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软,皮温升高或降低。 | |
Ⅱ期压疮 | 表皮和部分真皮缺损,表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱,也可表现为浅表开放的粉红色创面,周围无坏死组织的溃疡,甚至较干燥。 | |
Ⅲ期压疮 | 全层皮肤组织缺损,可见皮下脂肪,但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。有腐肉但不影响判断组织缺损的深度,可能存在潜行和窦道。 | |
Ⅳ期压疮 | 全层皮肤组织缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉外露,可以探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可部分覆盖腐肉或焦痂,常伴有潜行和窦道。 | |
不可分期压疮 | 缺损涉及组织全层,但溃疡完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所覆盖,无法确定其实际深度,须彻底清除坏死组织或焦痂,暴露出创面基底后确定其实际深度和分期。 |
# 一般护理
# 变换体位,减少压迫
# 避免压疮局部受压
“如果患者能站起来,压疮愈合的希望立刻大大增加”,这体现了减少压迫在压疮治疗中的重要性。因此,只要病情允许,就应该尽早下床活动。
如果患者需要长期卧床,可使用充气床垫或者采取局部减压措施,定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。
# 调整饮食,保证营养
长期卧床的患者很容易因食欲下降而出现营养不良,促进压疮的发展。对于能经口进食的患者,应根据其营养需求,给予营养丰富且易消化的食物,以保证营养。
患有压疮的患者,可以多吃些含蛋白质、维生素及微量元素的食物,从而增强抵抗力,促进创面的修复。建议多摄入水果、蔬菜、全谷物和瘦肉、去刺鱼肉及鸡蛋等。
# 分期护理
# Ⅰ期(早期)
关键点:
√皮肤完整
√皮肤红斑
√指压不变白红斑
压疮Ⅰ期患者,皮肤未破溃,用生理盐水或抗菌敷料处理,局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
敷料选择:可以不用任何敷料,关键在于减压,避免继续受压。
# Ⅱ-Ⅳ期
关键点:
- 皮层破损
- 浆液性水泡
- 腐肉
压疮Ⅱ-Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施,定期换药,清除坏死组织,选择合适的敷料,皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
# Ⅱ期
Ⅱ期处理原则是保护皮肤,避免感染。
- 水疱大于 5 mm 者,消毒,水疱低位剪,抽吸渗液,涂安而碘,每天或隔天更换。2 ~ 3 天后消毒后贴水胶体敷料或泡沫敷料,5 ~ 7 天更换。创面渗液多者,贴藻酸盐敷料、泡沫敷料,2 ~ 7 天更换。
- 当伤口破溃或感染需要使用碘伏消毒后贴水胶体敷料或泡沫敷料。
# Ⅲ-Ⅳ期
Ⅲ-Ⅳ期,遵循 TIME 原则
- T:清除坏死组织,尽快清除黑痂或腐烂组织,清洗,用刀片在焦痂上划 V 形痕迹,贴水胶体,达到自溶性清创。清洗,剪除黄色腐烂肉,贴贴藻酸盐敷料或泡沫敷料。
- I:控制感染,使用银离子敷料。
- M:促进肉芽生长。新的观点认为,伤口湿性愈合 = 适度湿润的环境+密闭的环境,因此不主张每天换药和使用烤灯。
- E:促进上皮爬行,使用水胶体或透明薄膜,保护新生的上皮组织。
对于Ⅰ~Ⅲ期的压疮患者,如果不方便去医院换药,可以预约护士上门护理。
# 不可分期压疮
√腐肉或焦痂完全覆盖创面无法判断实际深度
# 敷料选择
- 评估患者整体情况后若需去除坏死组织和焦痂,敷料选择方法同前
- 足跟处在稳定型焦痂(干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感)可起到天然屏障作用,不应去除。
# 换药操作
- 常规使用爱尔碘消毒。
- 床边机械清创,去除坏死的组织、肌腱等,使用双氧水冲洗伤口
- 反复使用大量0.9%NS冲洗伤口,直至伤口清洁
- 使用藻酸盐银离子敷料保护创面,并吸收大量渗液。
- 泡沫敷料固定伤口创面,起到吸收大量渗液并减压的目的。
- 周围二期压疮清创后使用透明贴保护治疗
# 带状疱疹
带状疱疹(herpes zoster)是潜伏于体内的水痘-带状疱疹病毒再发时引起的一种急性感染性皮肤病,中医称为“腰缠火龙”或“腰缠火丹”,俗称“蜘蛛疮”。本病主要症状为簇集水疱,沿一侧周围神经呈群集带状分布,伴有明显神经痛。
治疗 | 药物 | 备注 |
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抗病毒药 | 阿昔洛韦软膏 | 发疹后的48-72小时内是治疗最佳时期 |
止痛 | 普瑞巴林 | |
营养神经 | 甲钴胺 | |
抑制炎症 | 氢化可的松、泼尼松 |